Anda di halaman 1dari 3

CONTINUING MEDICAL TINJAUAN EDUCATION PUSTAKA

Abses Hepar Tuberkulosis Ekstrapulmonal


Rianyta
Siloam Hospitals Kebon Jeruk, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia; di negara berkembang, seperti Indonesia, prevalensinya masih tinggi. Berdasarkan letak anatomi penyakitnya, dibagi atas tuberkulosis paru dan ekstraparu. Tuberkulosis hepar adalah salah satu bentuk tidak umum tuberkulosis ekstrapulmonal. Tuberkulosis hepar didefinisikan sebagai infeksi Mycobacterium tuberculosis di hepar dan biasanya sekunder dari TB paru atau organ lain. Gejala klinis umumnya tidak spesifik, seperti demam, nyeri abdomen dan berat badan cenderung menurun. TB hepar adalah suatu kondisi yang jarang namun dapat disembuhkan. Diagnosis TB hepar sulit karena tanda, gejala yang tidak spesifik dan gambaran radiologinya bervariasi. Pemeriksaan histopatologi penting untuk diagnosis pasti TB hepar ditambah dengan TB-PCR (polymerase cahin reaction) dan pewarnaan BTA. Setelah diagnosis terkonfirmasi, biasanya memiliki prognosis baik. Kata kunci: tuberkulosis ekstrapulmonal, tuberkulosis hepar, manifestasi klinis, gambaran radiologi

ABSTRACT Tuberculosis is a community health problem. In developing country like Indonesia, the prevalency is still high. Based on anatomic location of the disease, it consists of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. Hepatic tuberculosis is one of the uncommon formS of extrapulmonary tuberculosis; defined as Mycobacterium tuberculosis infections in the liver and is usually secondary from tuberculosis of the lung or other organ. The clinical symptoms are usually not specific, like fever, abdominal pain, and weight loss. Liver TB is a rare but curable disease. Diagnosis of liver TB is difficult due to non-specific symptoms, signs, and variations on radiological findings. Histopathology examination is necessary for definite diagnosis of liver TB supplemented with TB-PCR (polymerase chain reaction) and AFB (acid-fast bacilli) stain. Once the diagnosis is confirmed, the disease is usually associated with good prognosis. Rianyta. Extrapulmonary Tuberculosis Hepatic Abcess. Key words: extrapulmonary tuberculosis, hepatic tuberculosis, clinical manifestations, radiologic findings

PENDAHULUAN Abses hepar adalah bentuk infeksi hati yang disebabkan infeksi bakteri, parasit, maupun jamur yang bersumber dari sistem gastrointestinal, ditandai dengan proses supurasi parenkim hati. Abses hepar merupakan masalah kesehatan dan sosial di beberapa negara berkembang, seperti di Asia, terutama Indonesia. Prevalensi tinggi biasanya berhubungan dengan sanitasi buruk, status ekonomi rendah, dan gizi buruk. Secara umum, abses hati dibagi dua, abses hati amebik dan abses hati piogenik. Abses hati amebik lebih sering terjadi dibanding abses hati piogenik. Abses hati amebik biasanya disebabkan oleh infeksi Entamoeba histolytica, sedangkan abses hati piogenik oleh infeksi Enterobacteriaceae, Streptococci, Klebsiella, Candida, Salmonella, dan golongan lain.1 Selain itu, infeksi Mycobacterium tuberculosis ternyata dapat menyebabkan abses hepar; hal ini yang akan dibicarakan lebih lanjut.

Tuberkulosis (TB), salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia, merupakan penyebab utama kematian penduduk dunia.2 Penyakit ini memiliki frekuensi cukup tinggi di negara berkembang, seperti Indonesia. Sebagian besar penduduk, terutama di daerah-daerah endemis TB, merupakan pembawa bakteri TB walaupun tidak menunjukkan gejala klinis.3 Infeksi kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain, disebut tuberkulosis ekstrapulmonal. Organ ekstrapulmonal yang sering terkena adalah kelenjar limfe, pleura, genitourinarius, tulang dan sendi, meningen, peritoneum, dan perikardium; semua sistem organ dapat terinfeksi.2 Tuberkulosis hepar adalah salah satu bentuk tidak umum tuberkulosis ekstrapulmonal. Infeksi primer berupa abses hepar tuberkulosis (tuberculosis liver abscess, TLA) tanpa keterlibatan organ lain sangat jarang, biasanya berkaitan dengan fokus infeksi, baik di paru dan/atau saluran

cerna. Diagnosis biasanya terlambat atau salah karena gejala yang tidak spesifik, jarang terjadi, dan sering keliru dengan hepatoma, abses hepar piogenik, atau abses hepar amebik.4,5 Perhatian terhadap kondisi klinis yang jarang terjadi ini akan membantu memulai terapi spesifik secara cepat dan mencegah kesakitan serta kematian.5 ABSES HEPAR TUBERKULOSIS Epidemiologi Abses hepar tuberkulosis (TLA) adalah kasus yang sangat jarang. Dilaporkan prevalensinya 0,34% pada pasien tuberkulosis hepar (Essop et al, 1983). Di Inggris telah dilaporkan 29 kasus abses hepar tuberkulosis dan 14 kasus di Jepang. Usia pasien bervariasi dari 6 bulan sampai 72 tahun, usia rata-rata 39,2 tahun.6 Patofisiologi Basil tuberkulosis dapat menyebar secara hematogen dan limfogen, dikenal sebagai pe-

CDK-197/ vol. 39 no. 9, th. 2012

653
9/12/2012 5:02:04 PM

CDK-197_vol39_no9_th2012 ok.indd 653

TINJAUAN PUSTAKA
nyebaran langsung. Saluran napas dan cerna merupakan sumber utama infeksi serta media perjalanan bakteri melewati arteri hepatika dan vena porta. Tuberkulosis hepar milier timbul akibat penyebaran hematogen melalui arteri hepatika; kebanyakan abses hepar tuberkulosis terjadi dari penyebaran hematogen melalui vena porta. Levine mengklasifikasikan tuberkulosis hepar dalam beberapa bentuk6,7: 1. Tuberkulosis milier 2. Tuberkulosis paru primer dengan keterlibatan hepar 3. Tuberkulosis hepar primer 4. Tuberkuloma 5. Cholangitis tuberculosis Tanda dan Gejala Gejala klinis umumnya tidak spesifik, seperti demam, nyeri abdomen, dan berat badan cenderung menurun (tabel 1).5
Tabel 1 Gejala klinis abses hepar tuberkulosis

dan kalsifikasi pada stadium penyembuhan. Gambaran USG tuberkulosis hepar sering berupa lesi hypoechoic, akan tetapi beberapa studi menunjukkan lesi hyperechoic. Diagnosis TLA berdasarkan penemuan basil tahan asam (BTA) dari sediaan yang diambil dari nanah, spesimen aspirasi/biopsi atau jaringan nekrotik; BTA umumnya mudah ditemukan pada materi dengan nekrosis perkijuan. Tidak ditemukannya BTA tidak menyingkirkan diagnosis, khususnya di negara dengan angka prevalensi tuberkulosis yang masih tinggi seperti di Indonesia, seperti sudah terbukti dari beberapa studi lain 7. Gambaran histologi tuberkuloma hepatik berupa tumor besar epithelioid yang tersusun dari gumpalan tuberkel dengan nekrosis sentral. Sel giant tipe Langhans, mungkin ditemukan dalam granuloma dan dikelilingi sel limfohistiositik, sel plasma, dan eosinofil.4

Diagnosis tuberkulosis hepar8: Ditemukan basil tahan asam pada jaringan hepar Basil tuberkel dan granuloma hepatik dengan atau tanpa sel raksasa tipe Langhans (Langhans-type giant cells) Penampakan makroskopik tipikal pada laparotomi atau peritoneoskopi Respons terhadap terapi antituberkulosis. Pemeriksaan USG menunjukkan lesi hypoechoic dan kompleks massa pada kebanyakan pasien TLA, yang gambarannya tidak bisa dibedakan dari karsinoma. Beberapa penelitian melaporkan dua bentuk tipikal pada USG: 1. Lesi hypoechoic tanpa batas jelas akibat penggabungan tuberkel-tuberkel kecil 2. Lesi hypoechoic dengan pinggiran hyperechoic, berkaitan dengan abses tuberkulosis.

Gejala Demam Nyeri abdomen, distensi Berat badan menurun Massa intraabdomen Lemah, letih, lesu Anoreksia, kehilangan nafsu makan Berkeringat (keringat malam) Rasa tidak enak badan Lain-lain

Kasus n (%) 27 (61,4) 26 (59,0) 13 (29,5) 7 (15,9) 7 (15,9) 7 (15,9) 3 (6,8) 3 (6,8) 4 (9,1)

Gambar 2 USG abdomen yang menampakkan lesi hypoechoic heterogen di lobus kanan hepar, mengarah ke abses multisepta9

Ikterus (jaundice) jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan obstruksi saluran empedu ekstra- atau intrahepatik. Nyeri abdomen umumnya di daerah epigastrium atau kuadran kanan atas (sesuai letak anatomi hepar), sering didapat pembesaran hepar yang teraba pada palpasi. Dapat ditemukan peningkatan fosfatase alkali, sedikit peningkatan aminotransferase, pemanjangan prothrombin time (PT), rasio albumin/globulin terbalik, dan hiponatremia.7 Diagnosis Abses hepar tuberkulosis, sering dikelirukan dengan hepatoma, abses hepar piogenik, abses hepar amebik, dan pus di kandung empedu (empyema of the gallbladder).5 Penemuan radiologis TLA mempunyai spesifisitas rendah. USG dan CT scan dapat menggambarkan stadium penyakit yang berbeda, dari tuberkel granuloma dengan atau tanpa nekrosis perkijuan sampai fibrosis

Gambaran CT pada abses tuberkulosis mencakup lesi hipodens fokal, sehingga biasanya sulit dibedakan dari inflamasi dan kondisi neoplastik lain. Jika terdapat keraguan, laparoskopi bisa dipilih sebagai metode investigasi lanjutan, karena kurang invasif dibandingkan laparotomi.
Gambar 1 Pemeriksaan histologis dinding abses

menunjukkan granuloma epithelioid hepar dengan sel giant dan fokus nekrosis perkijuan

A: HES (x 10); B: HES x 30 9 PCR (polymerase chain reaction) merupakan alat diagnostik yang mampu mengidentifikasi secara cepat M. tuberculosis dan mempercepat keputusan terapi. Sedikitnya 57% granuloma tuberkulosis hepatik memberikan hasil PCR positif, lebih baik dibanding teknik diagnostik tuberkulosis konvensional lainnya. Keuntungan lain analisis PCR adalah dapat membedakan M. tuberculosis dari Mycobacterium jenis lain.7

Gambar 3 CT scan abdomen menunjukkan abses multisepta di lobus kanan hepar9

654
CDK-197_vol39_no9_th2012 ok.indd 654

CDK-197/ vol. 39 no. 9, th. 2012

9/12/2012 5:02:07 PM

TINJAUAN PUSTAKA
PENATALAKSANAAN Pengobatan TLA masih menjadi perdebatan. Sementara ada kasus yang diterapi hanya dengan obat antituberkulosis sistemik (direkomendasikan selama 1 tahun), beberapa laporan menekankan pentingnya operasi terbuka untuk penyaliran (drainase) abses. Saat ini, penyaliran abses perkutan dengan panduan CT dan USG, serta infus agen antituberkulosis, dipakai untuk pengobatan TLA yang efektif. Jain et al mengklaim bahwa infus langsung agen antituberkulosis lebih efektif dibandingkan aplikasi sistemik, jika dikombinasi dengan aspirasi abses atau drainase TLA jangka pendek dengan kateter, karena jaringan fibrosa padat yang mengelilingi kavitas abses dan lesi yang
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Widhiasari Pande PP. Referat Abses Hepar. Available from : www.scribd.com/doc/51368208/Referat-abses-hepar. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Mycrobacterial Diseases : Tuberculosis. Harrisons Principles of Internal Medicine. USA : McGraw-Hill Co.Inc. 17th ed. 2008:1006-13. Anitasari S. HIV-AIDS dan Tuberkulosis Rongga Mulut. CDK 2011;38(2):106-7. Chen HC, Chao YC, Shyu RY, Hsieh TY. Isolated Tuberculous Liver Abscesses with Multiple Hyperechoic Masses on Ultrasound: a case report and review of literature. Liver Int 2003, 23(5):346-50. 5. Baveja CP, Gumma V, Chaudary M, ShuJha H. Primary Tubercular Liver Abscess in an Immunocompetent Adult: a case report. Department of Microbiology, Tuberculosis Laboratory, Maulana Azad Medical College, New Delhi. India J. Medical Case Reports 2009, 3:78. 6. 7. 8. Kubota H, Ageta M, Kubo H, Wada S, Nagamachi S, Yamanaka T. Tuberculous Liver Abscess treated by Percutaneous Infusion of Antituberculous Agents. Intern Med 1994, 33:351-56. Hayashi M, Yamawaki Iokajima K, Tomimatsu M, Ohkawa S. Tuberculous liver abscess not associated with lung involvement. Intern Med 2004;43(6):521-23. Kubo H, et al. Primary Tuberculous Liver Abscess : a Case Report and Review of the Literature. Southern Med. J. April 2006. Available from : www.thefreelibrary.com/primary+tuberculous +liver+abscess. 9. Hassani Karim IM, Ousadden A, Ankouz A, Mazaz K, Taleb Khalid A. Isolated Liver Tuberculosis Abscess in a Patient without Immunodeficiency: A Case Report. World J Hepatol. 2010; 2(9): 354-57.

besar mungkin mencegah antibiotik mencapai target. Mustrad et al mengobati pasien dengan penyaliran perkutan dan memberikan langsung agen antituberkulosis ke dalam kavitas abses tanpa operasi.3,7 SIMPULAN TLA merupakan hasil akhir tuberkuloma yang telah mengalami perkijuan luas dan pencairan nekrosis. Diagnosis tuberkulosis sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan demam, nyeri tekan abdomen atas, dan gambaran radiologi hepar abnormal. Peningkatan jumlah kasus tuberkulosis ekstrapulmonal dapat berkaitan dengan bertambah banyaknya pasien defisiensi

imun. Diperlukan kewaspadaan yang cukup besar, karena bentuk lokal tuberkulosis tipe nodular menyerupai tumor hepar primer atau metastasis, abses amoeba, serta abses hepar piogenik. Biopsi hepar sebaiknya dilakukan selama memberikan arti untuk diagnosis penyakit yang dapat disembuhkan ini. Menyingkirkan etiologi tuberkulosis dapat mencegah keterlambatan memulai terapi spesifik pada kasus tertentu. Disarankan memulai terapi antituberkulosis dan mempertimbangkan drainase kateter perkutaneus bila pengobatan sistemik tidak efektif. Operasi diperuntukkan pada lesi besar multipel serta sukar disembuhkan dengan terapi medis.

CDK-197/ vol. 39 no. 9, th. 2012

655
9/12/2012 5:02:08 PM

CDK-197_vol39_no9_th2012 ok.indd 655