KASUS KECIL WANITA 57 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, ANEMIA BERAT, CHF NYHA IV, LEUKOSITOSIS DAN HIPOKALSEMIA

Oleh: YESSI PERLITASARI G0007173

Residen dr. Musrifah

Pembimbing, dr. Dhani Redhono, SpPD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH No. 1. 2. 3. 4. 5. Masalah aktif CKD stage V , HD rutin Anemia berat CHF NYHA IV Leukositosis Hipokalsemia Masalah pasif Tanggal 4 September 2011 4 September 2011 4 September 2011 4 September 2011 4 September 2011 Keterangan

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. S : 57 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Banyuanyar 03/05, Banjarsari Surakarta : 01070653 : 30 Agustus 2011 : 4 September 2011

B. Keluhan Utama : Sesak napas C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak napas dirasakan semakin bertambah bila beraktifitas seperti berjalan jauh dan berkurang dengan istirahat. Sesak nafas terkadang dirasakan ketika pasien tidur sehingga pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2-3 bantal. Pada malam hari, pasien terkadang bangun dari tidurnya akibat sesak. Sesak nafas tidak disertai dengan demam, batuk, dan mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, suhu dingin, maupun rangsangan debu. Sesak disertai dengan batuk berdahak, dahak berwarna putih. Selain itu, pasien juga mengeluh badan lemas. Badan lemas dirasa semakin bertambah sehingga membuat pasien terbatas dalam melakukan aktivitas. Badan lemas tidak berkurang dengan pemberian makanan dan minuman. Badan lemas disertai dengan nggliyer, dan mata berkunang-kunang, terutama saat perpindahan posisi dari tidur ke berdiri

ataupun sebaliknya. Mual (-), muntah (-). BAK 1-2 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning. BAK nyeri tidak ada, BAK darah tidak ada, BAK pasir tidak ada . BAB 1 kali perhari dengan warna dan konsistensi dalam batas normal. Kurang lebih satu tahun yang lalu pasien sempat dirawat di RSUD dr. Moewardi karena sesak napas dan bengkak pada kedua kaki. Oleh dokter yang merawat, pasien didiagnosa sakit ginjal dan di sarankan untuk HD. Pasien merupakan pasien HD rutin dan sudah melakukan HD sebanyak 26 kali. Lima tahun SMRS pasien mengeluhkan sering sakit kepala,

cengeng dan kaku di leher (+), kemudian pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan dinyatakan bahwa pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi dan diberi obat penurun tensi. Namun setelah itu pasien jarang kontrol ke Puskesmas. D. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak 5 tahun yang lalu. Tidak kontrol rutin b. Riwayat sakit gula c. Riwayat asma d. Riwayat alergi e. Riwayat sakit jantung f. Riwayat sakit ginjal g. Riwayat cuci darah h. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) diketahui sejak 1 tahun yang lalu : (+) rutin setiap 2 minggu : (+) 3 kali, salah satunya karena sakit ginjal E. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minum suplemen d. Riwayat minum minuman keras e. Riwayat olah raga teratur F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit gula c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma G. Riwayat Gizi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien makan sebanyak 2 kali/hari @ setengah piring dengan nasi, sayur, tempe dan tahu, kadang telur dan ayam. Minum air putih 1-2 gelas belimbing/hari. H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal 1 orang suami dan 3 orang anak. Suami pasien bekerja sebagai petani. Saat ini, pasien berobat dengan Jamkesmas. I. Anamnesis Sistem a. b. kulit (-). c. Kepala : pusing (-), nggliyer (+), cekot-cekot (-), kepala terasa berat (-), leher cengeng (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). Keluhan utama : sesak napas Kulit : pucat (-), kuning (-), kering (-),kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada

d. bengkak (-). e. lendir atau air f.

Mata : pandangan kabur (-), mata berkunangkunang (+), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-), kelopak mata

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar berlebihan (-), gatal (-). Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).

g. (-), sariawan berulang lidah atrofi (-). h.

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), gigi tanggal (-), sulit berbicara (-), papil

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

i. j.

Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).

k.

Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), mudah lapar (-), nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-), diare (-), sulit BAB (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB darah (-).

l.

Sistem musculoskeletal : lemas (+), kesemutan (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).

m.

Sistem genitouterinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

n. Atas

Ekstremitas : : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

o. (-), mengigau(-) II. PEMERIKSAAN FISIK

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 September 2011 Keadaan Umum Status gizi Sesak napas (+), lemas, CM, sakit sedang BB TB 50 kg 155 cm

BMI 22,89 kg/m2 Tanda Vital Kesan : Status gizi cukup Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi : 28 x/menit, nafas kussmaul (-), Chyne stokes (-) Kulit Suhu : 36.5 0C Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

Kepala Mata

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP R+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal axilla (-/-) (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

Telinga Hidung Mulut

Leher

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus cordis teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea medioklavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral HR : 80 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni,

Auskultasi

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo : Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi Palpasi Perkusi Auskultasi intercostal (-) Simetris. Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (+/+) di basal paru , ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

Punggung Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi Genitourinaria Ekstremitas

kifosis

(-),

lordosis

(-),

skoliosis

(-),

nyeri

ketok

kostovertebra (-), Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Timpani, pekak alih (-) Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba. Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Akral dingin _ _ _ _ Odem _ _ + + Minimal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Golongan Darah INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC KIMIA KLINIK GDS Protein total Albumin Kreatinin Ureum Asam Urat Kolesterol total LDL Kolesterol HDL Kolesterol Trigliserida SGOT SGPT ELEKTROLIT Natrium 30/8/2011 5.2 16.1 2.07 11.7 361 B 31/8/2011 6.1 19.0 2.28 13.0 1/9/2011 7.0 23 2.74 13.0 263 3/9/2011 10.8 31.1 3.77 18.0 235 Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l /um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % mg/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mmol/ L Rujukan 12,0-15,6 33-45 4.10-5.10 4,5-14.5 150-450

82.2 25.6 31.1 20.1 4.3 6.0 48 0.60 0.10 90.80 4.30 4.30 1.10 137 9.2 329 6.90 3.10 10.8 288 15.6 78 41 16 122 6.3 130

80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65 0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-80,00 22,00-44,00 0,00-7,00 60 140 6.4 - 8.3 3.5 - 5.2 0,7 - 1,3 < 50 2.4 - 6.1 50 200 37 92 88 201 <150 0 35 0 45 136-145

67 23 133 142 141

Kalium Klorida Kalsium ion SEROLOGI HBsAg

5.2 109

4.4 0.76 Non reaktif

5.5 115

mmol/ L mmol/ L mmol/ L

3,3-5,1 96-106 1.17-1.29

B. Hasil Urinalisa (1 September 2011) MAKROSKOPIS Warna Kejernihan KIMIA URIN Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit MIKROSKOPIS Eritrosit Leukosit EPITEL Epitel Epitel Squamous Epitel Transisional Epitel Bulat SILINDER Silinder Hyline Granulated Lekosit Bakteri Kristal Yeast Like Cell Small Round Cell Mukus Sperma Satuan Yellow slcoudy 1.010 6.5 500 Negatif 75 Normal Negatif Normal Negatif 250 13 226 2.6 0-1 0.00 0 0-1 3096.2 0.0 0.0 0.3 0.00 0.00 1,015 1,025 4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-1 3-8 0,0-12,9 Negatif Negatif Negatif 0.00-0.47 03 Negatif Negatif Negatif 0 - 93.0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Rujukan

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /lpb /lpb /uL /lpb /lpb /lpb /lpk /lpk /lpk /lpk /LPB /uL /uL /uL /uL /uL

10

Konduktivitas Lain-lain C. Analisis gas darah

30/8/2011

12.2 Bakteri (++)

mS/cm

3,0 32,0

31/8/2011

1/9/2011

2/9/2011

3/9/2011

Satuan mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L %

pH pCO2 pO2 cHCO3 ctCO2(B) BE SO2(c)

7.285 19.6 142.7 11.7 9.0 -16.1 98.2

Asidosis metabolik terkompe nsasi sebagian

7.242 37.1 149.5 15.8 15.0 -10.9 98.6

Asidosis metabolik belum terkompe nsasi

7.286 35.7 74.9 17.1 15.7 -9.2 95.8

Asidosis metabolik belum terkompens asi

7.271 40.6 102.1 17.9 9.8 -8.0 95.8

Asidosis metabolik belum terkompe nsasi

7.336 37.7 109.3 19.8 19.3 -5.6 97.5

Asidosis metabolik belum terkompe nsasi

Nilai Rujukan 7.350-7.450 35.0-45.0 80.0-100.0 21-28 23-27 -3.3 - +2.3 94-100

D. Foto Thorax (30 Agustus 2011) Foto thorax AP Cor : Membesar dengan CTR > 50% Perihiler Haze (+) Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan : Kardiomegali dengan gambaran awal oedem pulmo IV. RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sesak. Sesak napas dirasakan semakin bertambah bila beraktifitas seperti berjalan jauh dan berkurang dengan istirahat. Sesak nafas terkadang dirasakan ketika pasien tidur sehingga pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2-3 bantal. Pada malam hari, pasien terkadang bangun dari tidurnya akibat sesak.Sesak nafas tidak disertai dengan demam, batuk, dan mengi, tidak dipengaruhi oleh cuaca, suhu dingin, maupun rangsangan debu. Sesak disertai Pulmo : Tak tampak infiltrat

11

dengan batuk berdahak, dahak berwarna putih. Selain itu, pasien juga mengeluh badan lemas. Badan lemas dirasa semakin bertambah sehingga membuat pasien terbatas dalam melakukan aktivitas. Badan lemas tidak berkurang dengan pemberian makanan dan minuman. Badan lemas disertai dengan nggliyer, dan mata berkunang-kunang, terutama saat perpindahan posisi dari tidur ke berdiri ataupun sebaliknya. Mual (-), muntah (-). BAK 1-2 kali perhari @ - 1 gelas belimbing, warna kuning. BAK nyeri tidak ada, BAK darah tidak ada, BAK pasir tidak ada . BAB 1 kali perhari dengan warna dan konsistensi dalam batas normal. Kurang lebih satu tahun yang lalu pasien sempat dirawat di RSUD dr. Moewardi karena sesak napas dan bengkak pada kedua kaki. Oleh dokter yang merawat, pasien didiagnosa sakit ginjal dan di sarankan untuk HD. Pasien merupakan pasien HD rutin dan sudah melakukan HD sebanyak 26 kali. Lima tahun SMRS pasien mengeluhkan sering sakit kepala, cengeng dan kaku di leher (+), kemudian pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan dinyatakan bahwa pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi dan diberi obat penurun tensi. Namun setelah itu pasien jarang kontrol ke Puskesmas. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan papil lidah atrofi (+), peningkatan JVP (R+4)cm, batas jantung kesan melebar caudolateral, RBK (+/+) di basal paru dan oedem minimal pada ekstremitas inferior. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Agustus 2011 didapatkan Hb 5,2 g/dl, Hct 16,1 %, AE 2,07.106/l, AL 11,7.103/l, ureum 329 mg/dl, kreatinin 9,2 mg/dl. Pada tanggal 31 Agustus 2011 didapatkan Hb 6,1 g/dl, Hct 19,0 %, AE 2,28.106/l, AL 13,0.103/l. Pada tanggal 1 September 2011 didapatkan Hb 7,0 g/dl, Hct 23,0 %, AE 2,74.106/l, AL 13,0.103/l, albumin 3,10 g/dl, ureum 288 mg/dl, kreatinin 10,8 mg/dl, asam urat 15.6 mg/dl, Ca ion 0,76 mmol/L, HDL 41 mg/dl, LDL 16 mg/dl. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan protein 75 mg/dl, eritrosit 250/ul, leukosit 226/lpb, bakteri (++). Pada analisis gas darah tanggal 30 Agustus 3 September 2011 didapatkan asidosis metabolik belum terkompensasi.

12

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Sesak nafas 2. Badan lemas 3. Nggliyer 4. Batuk 5. Napsu makan berkurang 6. Riwayat HD 26 kali 7. Tidur dengan 2-3 bantal 8. Sering terbangun malam hari karena sesak Pemeriksaan Fisik 9. Hipertensi (TD 130/90) 10. Konjunctiva pucat (+/+) 11. Papil lidah atrofi (+) 12. JVP R+4 cm 13. Konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral 14. Ronchi basah kasar di basal paru 15. Oedem minimal ektremitas inferior Pemeriksaan Laboratorium Darah 16. Anemia (Hb 5,2 g/dl, Hb 6,1 g/dl, 7,0 g/dl) 17. Leukositosis (AL 13,0.103/l) 18. Azotemia (ureum 288 mg/dl, kreatinin 10,8 mg/dl) 19. Peningkatan asam urat (15.6 mg/dl) 20. Hipokasemia sedang (Ca ion 0,76 mmol/L) 21. HDL 41 mg/dl 22. LDL 16 mg/dl Pemeriksaan urin 23. Proteinuria (Protein 75 mg/dl)

13

24. Hematuria (Eritrosit 250/ul) 25. Leukosituria (Leukosit 226/lpb) 26. Bakteriuria (++) Foto Thorax 27. Gambaran kardiomegali 28. Gambaran oedem pulmo Analisa Gas Darah 29. Asidosis metabolik belum terkompensasi. VI. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 6, 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 28, 29 CKD stage V, HD rutin Abnormalitas 2, 3, 5, 10, 16, 25 Anemia sedang Abnormalitas 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15 , 27, 28 CHF NYHA IV Abnormalitas 4, 17, 25, 26 Leukositosis Abnormalitas 20 Hipokalemia sedang

VII. PROBLEM 1. 2. 3. 4. 5. CKD stage V , HD rutin Anemia sedang CHF NYHA IV Leukositosis Hipokalemia

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CKD stage V, HD rutin Ass : Komplikasi dd Asidosis metabolik Oedem Pulmo

14

Ip Dx Tx

: - Ureum, Kreatinin, Elektrolit : - Bed rest total - Diet ginjal, rendah protein 40 gr/hari, rendah garam 5 gr/hari - O2 5L / menit - Infus D5 % 20 tpm mikro - Injeksi Furosemid 3 amp/8 jam - Ca CO3 3xI - As Folat 3xI - Hemodialisa

Mx Ex

: KUVS, Balance cairan / 6 jam, kadar elektrolit : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasi Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Prognosis :

Problem 2. Anemia Berat Ass : Etiologi e/c on chronic disease Defisiensi Fe Penatalaksanaan Ip Dx : - Gambaran Darah Tepi - Fe - SI - TIBC Ip Tx : -Transfusi PRC 2 kolf - Asam folat 3 x 1 tab - vit B complex 3 x 1 tab

15

Ip Mx Ip Ex Px

: Hb, AE, Hct post transfusi : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 3. Cardiac Heart Failure Ass : Menentukan Diagnosis Fungsi Etiologi Ip Dx Terapi : CHF NYHA IV : Penyakit Jantung Hipertensi Anatomi : Hipertrofi ventrikel kiri, Hipertrofi Ventrikel Kanan : Echocardiografi : O2 2 L/menit Diet jantung uremik 1700 kkal, rendah garam < 5g/hari Inf D 5 % 16 tpm mikro Inj Furosemid 3 amp/8 jam Captopril 3x25 mg Mx Ex : Keadaan umum, tanda vital : Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 4. Leukositosis Ass Ip Dx Ip Tx : Etiologi dd ISK ISPA : Kultur urin, Test sensitivitas antibiotik : Inj Ceftriaxon 2gr / 24 jam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Prognosis :

16

Ip Mx Ip Ex Px

: Urin rutin 7 hari post pemberian antibiotik : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 5. Hipokalsemia Sedang Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Px : etiologi dd hipoalbumin hiperparatiroid : Albumin, Paratiroid hormon : inj Ca Glukonas 1 amp/12 jam selama 3 hari : Kadar kalsium post terapi : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

17