Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS OSTEOPOROSIS

Pembimbing : dr. Wahyu Djatmiko, Sp.PD

Disusun oleh :

Sekar Niti Wijayanti

G1A212059

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS OSTEOPOROSIS

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Dibagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo, Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal: November 2012

Disusun oleh : Sekar Niti Wijayanti G1A212059

Purwokerto,

November 2012

Pembimbing,

dr.Wahyu Djatmiko, Sp.PD

Skenario

Anamnesis Seorang wanita inisial W usia 67 tahun tinggal di desa Arcawinangun Purwokerto, Jawa Tengah datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri pada pinggang. Nyeri pinggang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dikarenakan pasien terpeleset dan terjatuh dari kamar mandi rumahnya dengan posisi duduk. Pada saat terjatuh benturan yang terjadi tidak terlalu keras, saat ingin berdiri dari posisi duduk tersebut pasien merasakan nyeri pada pinggannya namun masih kuat untuk berdiri dan berjalan, walaupun harus berpegangan pada tembok karena menahan rasa sakit di pinggangnya. Dua hari kemudian nyeri pinggang dirasakan semakin memberat, kedua anggota gerak bawah dapat digerakkan, tidak ada rasa kesemutan atau kebas pada kedua anggota gerak bawah. Keluhan lain pasien merasakan punggungnya semakin hari semakin membungkuk,keluhan punggung bungkuk ini sudah lama dialami pasien sejak 17 tahun yang lalu saat pasien berhenti menstruasi. Sejak dulu pasien tidak pernah memiliki keluhan penyakit yang sama. Keluarga pasien juga tidak memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alcohol, sehari hari aktivitas pasien hanya nonton tv dan jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik Kesan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit : Compos mentis : TD RR N T BB: 58 kg TB: 160 cm IMT : 22,7 : 130/90 mmHg : 18x/menit, tidak dalam, teratur : 100x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur : 36,5 C

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut Mata : Mesocephal, simetris : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga Hidung Mulut : dbn : discharge (-), perdarahan dihidung (-) : Bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan gusi 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm

Status lokalis 1. Pemeriksaan thoraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak retraksi interkostal, tidak ada ketinggalan gerak dada, Palpasi : VF superior kanan = kiri VF inferior kanan = kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru 4

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikuler (+) N, Ronkhi basah halus (-/-), Ronkhi basah kering (-/-), Wheezing (-/-), eksperium memanjang(-)

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (+) : Batas jantung Kanan atas SIC II LPSD Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

2. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, datar : Bising usus (+) normal : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, undulasi (-), turgor baik Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar Lien : Tidak teraba adanya pembesaran lien

3. Pemeriksaan Vertebrae Inspeksi Palpasi Gerak : Postur tubuh bungkuk, merasa nyeri saat diminta menegakan badan : Nyeri tekan dan spasme otot pada area vertebra lumbal. : Gerak aktif thoracolumbal terbatas karena nyeri.

4. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari tidak pucat, telapak tangan tidak pucat, akral hangat (+) Inferior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari tidak pucat, akral, telapak kaki tidak pucat, hangat (+)

Pemeriksaan penunjang 1. Darah lengkap No a. b. c. d. e. f. g. h. i. Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED Hasil 11,1 gr/dL 134.000 /uL 30 % 3,9 x 106 /uL 325.000/uL 83,7 fl 33,4 pg 31,6 % 24 Nilai rujukan 14,0-18,0 4800-10800 32-42 4,7-6,1 x 106 150.000-450.000 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0 0-15 mm/jam Interpretasi Menurun Meningkat Menurun Menurun Normal Normal Meningkat Menurun Meningkat

2. Hitung jenis No a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Hasil 0,3 2,5 2,0 50,0 25,0 3,3 Nilai rujukan 0,0-1,0 2,0-4,0 2,0-5,0 40,0-70,0 25,0-40,0 2,0-8,0 Interpretasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal

3. Pemeriksaan Kimia Klinik dan Elektrolit No a. b. c. d. e. f. g. h. Jenis Pemeriksaan Ptotein Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Hasil 4,1 2,9 2,8 35 53 123,4 mmol/l 3,45 mmol/l 137 mmol/l

i. k L

Kalium Klorida Kalsium

3,5 mmol/l 106 mg/dl 12 mg/dL

4. Foto Rontgen

Antero Posterior ( AP ) : Dilihat adanya penurunan densitas tulang. Allignment tidak sejajar (Skoliosis derajat satu) pada L3 tulang. Deformitas pada os coxae Terjadi perubahan bentuk pada corpus vertebra L2 dan L3 akibat adanya kompresi, terlihat adanya deformitas.

Foto Lateral ( L ) Corpus L2 dan L3 terjadi perubahan bentuk (gambaran baji dan bikonkaf). Deformitas

Foto Femur Tampak gambaran penurunan densitas tulang pada caput femoris.

5. Pemeriksaan Densitas Masa Tulang Pemeriksaan Densitas Massa Tulang : Vetebra L1 L4 Nilai BMD 0,879 Nilai T-score 3,5

Total BMD Nilai BMD 0,615 Nilai T-score 2,7

Pasien mengalami osteoporosis berat, berdasarkan hasil BMD total, T- score terutama pada daerah L1- L4 serta ditinjau dari segi usia.

A. RESUME 1. Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan RPD RPK : Nyeri Pinggang : Badan bertambah bungkung : Tidak memiliki keluhan yang sama sebelumnya : Ayah pasien menderita hipertensi

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : Tampak Kesakitan : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 3 September 2012 TD : 130/90 mmHg N : 100x/menit : 36,50C

RR : 18x/menit S

d. Berat badan : 58 kg e. Tinggi badan : 160 cm f. IMT : 22,7

3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kepala Mata Mulut : Konjungtiva anemis (-/-) : Bibir tidak pucat, mukosa basah, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan gusi

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, datar : Bising usus (+) normal : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, undulasi (-), turgor baik Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran pada hepar Lien : Tidak teraba adanya pembesaran pada lien

Pemeriksaan Vertebrae Inspeksi Palpasi Gerak : Postur tubuh bungkuk, merasa nyeri saat disuruh menegakan badan. : Nyeri tekan dan spasme otot pada area vertebra lumbal. : Gerak aktif thoracolumbal terbatas karena nyeri.

Pemeriksaan Ekstremitas Superior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari tidak pucat, telapak tangan tidak pucat, akral hangat (+) Inferior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari tidak pucat, akral, telapak kaki tidak pucat, akral hangat (+)

4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium a. Kalsium dalam darah normal / meningkat

5. Rontgen a. Antero Posterior ( AP ) : Dilihat adanya penurunan densitas tulang. Allignment tidak sejajar (Skoliosis derajat satu) pada L3 tulang. Deformitas pada os coxae Terjadi perubahan bentuk pada corpus vertebra L2 dan L3 akibat adanya kompresi, terlihat adanya deformitas b. Foto Lateral ( L ) c. Corpus L2 dan L3 terjadi perubahan bentuk ( gambaran baji dan bikonkaf). Deformitas

Foto Femur Tampak gambaran penurunan densitas masa tulang pada caput femoris

6. Pemeriksaan Densitas Masa Tulang Vetebra L1 L4 Nilai BMD 0,879 Nilai T-score 3,5 Nilai BMD 0,615

10

Nilai T-score 2,7

Pasien mengalami osteoporosis berat, berdasarkan hasil BMD total, T- score terutama pada daerah L1- L4 serta ditinjau dari segi usia.

B. DIAGNOSIS Osteoporosis

C. DIAGNOSA BANDING Fraktur vertebra Osteomalasia

D. PENATALAKSANAAN Farmakologi : Raloxifene Alendronate Vitamin D

Non Farmakologi Diet tinggi kalsium Menghindari minuman bersoda dan kopi Hindari konsumsi obat obatan sedatif Penggunaan alat bantu berjalan Aktifitas fisik yang teratur Menjaga asupan kalsium Hindari mengangkat barang barang berat

Edukasi Pemberian informasi mengenai perjalanan klinis penyakit osteoporosis dengan berbagai komplikasinya. Memberikan informasi mengenai gaya hidup sehat dengan diit yang tepat bagi penderita osteoporosis sehingga meminimalkan terjadinya penyakit lain yang akan memperburuk kondisi pasien.

11

Memberikan

pengertian

terhadap

pasien

mengenai

berbagai

alternatif

penatalaksanaan terhadap pasien osteoporosis baik secara konvensional, maupun operatif apabila masih memungkinkan

E. PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

F. USULAN PEMERIKSAAN Blood vitamin D level Blood calcium level Parathyroid hormone level Estradiol level (esterogen) Pemeriksaan FSH ( menopause status)

12