Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal serumah)

No. Nama Kedudukan dalam 1. Tn. N Keluarga Kepala Rumah 2. 3. 4. Ny.I An. T An. F tangga Istri Anak I Anak II P L L 53 thn 30 thn 29 thn 5. 6. An. M An. Mr Anak III Anak IV P L 24 thn 21 thn Diploma III Tamat SMA Tidak tamat SD Tamat SMA Tamat SMA L 56 thn Diploma III Buruh harian lepas Ibu rumah tangga Wiraswasta Buruh harian lepas Pegawai Swasta Pegawai swasta T T Sehat Sehat Y T T Sakit Sehat Sehat L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik (Y/T) T Sehat Keterangan

Nb : An. F (An II) dan An Mr (An IV) tidak berada dalam satu rumah dikarenakan bekerja di luar Provinsi Lampung