HEMOSTASIA

Lamparkie FACULTAD DE MEDICINA UNAM MXICO,DF

 El dominio y control de la Hemorragia dan al cirujano la calma que es esencial para el pensamiento claro y permiten proceder en forma ordenada en la mesa de operaciones

William Halsted en 1920

Para continuar con la ciruga (

despus de haberse realizado la incisin) es importante DETENER el sangrado de los vasos que se han seccionado y dividir o separar los vasos interpuestos para no incrementar la prdida de sangre.
TODO ESTO SE LOGRA CON LA

HEMOSTASIA

TIPOS DE HEMOSTASIA
A) FISIOLGICA B) QUIRRGICA Objetivos: Control de hemorragias. Preservar integridad vascular. Preservar circulacin perifrica. Cicatrizacin.

1. 2. 3. 4.

HEMOSTASIA FISIOLOGICA A) PRIMARIA

-VASOCONSTRICCIN -FORMACIN DEL TAPON PLAQUETARIO
B) SECUNDARIA -FORMACIN DE FIBRINA

NO

PROTACICLINA

ANTITROMBINA TROMBOMODULINA

HEMOSTASIA FISIOLGICA PRIMARIA

I. Vasoconstriccin:
A. Disminuir luz del vaso y B. volumen de salida de sangre.

Tromboxano A2

II.Formacin del Cogulo

A. Lesin de Tnica ntima expone colgeno endotelial.
C. Adhesin: 15 s del traumatismo.

FACTORES DE LA COAGULACIN
FACTOR SINNIMOS

I II III IV V VII VIII

FIBRINGENO. PROTROMBINA, PRETROMBINA. FACTOR HSTICO, TROMBOPLASTINA HSTICA, FACTOR TISULAR. CALCIO. PROACELERINA, FACTOR LBIL, GLOBULINA Ac. PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I. GLOBULINA ANTIHEMOFLICA (AHG), F. ANTIHEMOFLICO (AHF), F. ANTIHEMOFLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II. IX COMPONENTES PLASMTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F. CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFLICO B, AUTOPROTROMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II. X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III. XI ANTECEDENTE PLASMTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA), F.ANTIHEMOFLICO C. XII FACTOR HAGEMAN. XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.

HEMOSTASIA FISIOLGICA SECUNDARIA

FIBRINLISIS
CONSISTE EN
A. Disolucin del cogulo B. Restablecimiento del flujo sanguneo

HEMOSTASIA QUIRGICA
SE DIVIDE PARA SU ESTUDIO EN :

A ) TEMPORAL

B) DEFINITIVA

HEMOSTASIA QUIRRGICA TEMPORAL

CON ESTA MANIOBRA SE BUSCA DETENER EL SANGRADO DE MODO INMEDIATO Y SE USA MIENTRAS NO SE PUEDE APLICAR EL MTODO DEFINITIVO. EN ESTE TIPO DE HEMOSTASIA SE RECURRE A MTODOS MECNICOS COMO LA PRESIN QUE PUEDE SER:

A. Digital. B. Digitodigital. C. Compresin directa. D. Compresin indirecta.

La hemostasia instrumentada es muy precisa por que se hace con instrumentos que ocluyen y fijan de manera temporal el vaso o los vasos que sangran. La ms comn es la hemostasia por pinzamiento, en la que una pinza diseada para este uso ocluye el vaso sangrante y previene o detiene la hemorragia

El medio ms tcnico en ciruga consiste en identificar en forma oportuna los vasos que se han de seccionar, aplicar 2 pinzas hemostticas en cada lado y dividirlas entre ellas

Una frase tradicional en la ciruga aconseja que los Vasos sanguneos que se han de dividir: DEBEN SER ENCONTRADOS POR EL CIRUJANO, ANTES DE QUE LOS VASOS LO ENCUENTREN A L Esta frase destaca la gran importancia del conocimiento anatmico y la naturaleza esencialmente preventiva de las maniobras hemostticas

Existen pinzas especiales que toman el vaso sin daar sus paredes y lo ocluyen transitoriamente. Se les dice: PINZAS VASCULARES DE BOCADO ATRAUMTICO

El Dr. Esmarch, dise a finales del siglo XIX una VENDA DE HULE para vaciar la sangre de una extremidad mientras se efectuaba la operacin. La venda se enrrolla alrededor de una extremidad partiendo de su parte ms distal para exprimir su sangre. Se impide la llegada de ms sangre con un MANGO NEUMTICO de compresin que se deja puesto en la raz de la extremidad hasta por 40 minutos.

Tiempo durante el cual se retira la venda y el cirujano puede preparar la regin para realizar una operacin breve sin sangrado. Los tejidos toleran bien el periodo de isquemia y se puede trabajan sin rebasar los lmites de tolerancia de los mismos a la falta de irrigacin.

El TORNIQUETE NEUMTICO sin la venda de Esmarch es til en condiciones de urgencia, aunque el viejo mtodo del torniquete, hecho con un cordn y aplicado a la raz de una extremidad, prcticamente ya no tiene uso, salvo cuando se acta en sitios apartados dnde no se cuenta con recursos ni con la presencia de un mdico. Si se llega a emplear, se debe aflojar por unos segundos cada 20 minutos con objeto de irrigar de manera momentnea los tejidos y arrastrar los catabolitos cidos que se acumulan.

Otro mtodo HEMOSTTICO TEMPORAL es

el TAPONAMIENTO CON COMPRESAS o tiras de gasa para detener hemorragias en capa, producidas por mltiples lesiones de vasos pequeos que seran de difcil o imposible localizacin individual.

El uso ms difundido es el taponamiento

de ciertas cavidades como las fosas nasales, la cavidad uterina, el recto, la vagina o el esfago.

Este tipo de HEMOSTASIA POR COMPRESIN es un recurso TEMPORAL que con frecuencia salva la vida del paciente, por que detiene el sangrado en los casos de urgencia. La presencia del tapn textil y la compresin sostenida que se hacen, detiene el sangrado y favorecen el proceso de hemostasia natural de la superficie sangrante. El tapn se retira tiempo despus segn el criterio del cirujano, cuando los mecanismos naturales de coagulacin han logrado la hemostasia definitiva.

El taponamiento, se hace tambin con balones NEUMTICOS, los cuales se inflan en el interior de algunas cavidades sangrantes, que no se pueden alcanzar por otros medios o en los que el sangrado difuso impide la localizacin individual de vasos sangrantes muy numerosos. Es comn que el lecho de la prstata resecada tenga que ocluirse temporalmente con una sonda de Foley inflada

Tambin, que dilataciones venosas del esfago sangren en forma difusa y se deban comprimir con balones de hule adaptados a la forma del rgano. Con este objeto se han diseado sondas como la de Sengstaken-Blakemore Estos son medios de compresin, cuya utilidad estriba en que ocluyen en parte las venas de la submucosa. Para su funcionamiento tendrn varios lmenes.

Otros tipos de Balones de compresin son un recurso ms en el control de vasos sangrantes poco accesibles a la diseccin, y no es raro ques e recurra a la incersin de catteres de emolecoma ( balones de fogarty) que se hacen pasar por la luz del vaso sangrante e inflados hacen hemostasia temporal

HEMOSTASIA QUIRRGICA DEFINITIVA

a) Mecnicos.

Ligadura de vasos
Transfijacin Reconstruccin vascular Torsin Grapas metlicas

Cera de Hueso

LIGADURA DE VASOS
ES EL MEDIO MS EMPLEADO PARA PRACTICAR LA HEMOSTASIA DEFINITIVA. EN PEQUEOS VASOS DEL TEJIDO ADIPOSO SE USA POR LO COMUN HEBRA DE CATGUT SIMPLE DE CALIBRE 2 A 3.0 PARA VASOS ARTERIALES ES PREFERIBLE USAR MATERIAL INABSORBIBLE O ABSORBIBLE SINTTICO DEL MISMO CALIBRE

EN LA LIGADURA DE VASOS DEL TAMAO DE LA ARTERIA RADIAL, SE RECOMIENDA USAR MATERIAL INABSORBIBLE DE CALIBRE 2.0

TRANSFIJACIN
TAMBIN LLAMADA TRANSFIXIN EL VASO QUE SE DESEA OBLITERAR SE TRASPASA CON AGUJA E HILO, SE RODEA CON EL HILO Y SE ANUDA FIRMEMENTE. SE USA PARA LA LIGADURA DE: -PEDICULOS -VASOS GRANDES -TEJIDOS MUY VASCULARIZADOS, EN DONDE NO SE PUEDE INDIVIDUALIZAR EL VASO Y PINZARLO AISLADO.

RECONSTRUCCIN VASCULAR
SE USA CUANDO NO SE DESEA OBLITERAR VASOS DE GRAN CALIBRE QUE ESTAN SANGRANDO. SE TOMAN LOS 2 CABOS DEL VASO CON PINZAS ARTERIALES DE BOCADO ATRAUMTICO Y SE HACE ARTERIORRAFIA O RECONSTRUCCIN ARTERIAL PARA RESTABLECER EL FLUJO DE SANGRE AL RETIRAR LAS PINZAS.

ESTE MTODO SE USA EN VASOS DE IMPORTANCIA COMO : -- ILIACOS --FEMORALES --CAROTDEOS --ENTRE OTROS DE GRAN CALIBRE CUYA INTERRUPCIN DEFINITIVA COMPROMETERA LA IRRIGACIN DE UN RGANO O LA VIABILIDAD DE UNA REGIN ANATMICA EXTENSA

TORSIN
CONSISTE EN HACER GIRAR SOBRE SU EJE VARIAS VECES LA PINZA QUE SUJETA UN VASO HASTA QUE STE SE ROMPE POR EFECTO DE LA TORSIN. ESTE MTODO TIENE LA VENTAJA TERICA DE NO DEJAR HILOS EN LA HERIDA, AUNQUE PUEDE RESULTAR MUY INSEGURO. FUE MUY USADO EN LOS VAOS DE PEQUEO CALIBRE DEL TEJIDO ADIPOSO.

GRAPAS METLICAS
SE UTILIZAN GRAPAS O CLIPS METLICOS QUE SE COLOCAN CON UNA PINZA ESPECIAL PARA OBLITERAR INDIVIDUALMENTE LOS VASOS DE PEQUEO CALIBRE EN LAS ZONAS DE DIFCIL ACCESO O QUE ESTN RODEADAS CON TEJIDO LAXO. LA PIEZA DE METAL PUEDE SER DE ACERO

INOXIDABLE O DE TITANIO.

ESTA PIEZA METALICA, TIENE FORMA DE U Y SE APLICA CON UNA PINZA ESPECIAL QUE RODEA EL VASO POR OCLUIR. A MEDIDA QUE EL MECANISMO DEL APLICADOR DE ACCIONA, LAS MANDBULAS CIERRAN LA PIEZA METLICA QUE SE DEJA ALOJADA EN FORMA PERMANENTE EN LOS TEJIDOS. SE USA EN : ---NEUROCIRUGA ---CIRUGA CARDIOVASCULAR

CERA DE HUESOS
COMO SABEMOS, EN EL HUESO NO ES POSIBLE REALIZAR LIGADURAS AS QUE POR LO GENERAL, SE OBLITERA EL TEJIDO ESPONJOSO SANGRANTE CON CERA DE ABEJAS ESTRIL QUE SE UNTA EN LA SUPERFICIE SEA Y DETIENE EL SANGRADO. ESTE ES UN MATERIAL QUE SE TOLERA BIEN, NO OBSTANTE SE DEBE EVITAR SU ABUSO.

MTODOS TRMICOS Y ELCTRICOS

Electrocauterio

Enfriamiento
Lser Ultrasonido

HEMOSTASIA TRMICA Y ELCTRICA

El desarrollo de tcnicas de anestesia con compuestos no explosivos ha resucitado el uso del cauterio que en la actualidad es un electrocauterio.

CONSTA: DE UN APARATO DE CORRIENTE ELCTRICA DE ALTA FRECUENCIA, QUE TIENE UN ELECTRODO INDIFERENTE O INACTIVO, EL CUAL SE COLOCA EN CONTACTO CON UNA SUPERFICIE EXTENSA DE LA PIEL, Y EL OTRO POLO LLAMADO ELECTRODO ACTIVO, QUE ES UN LPIZ ESTRIL QUE CIERRA EL CIRCUITO EN EL PUNTO DESEADO POR EL CIRUJANO, LO QUE PRODUCE CALOR SUFICIENTE PARA COAGULAR Y DESTRUIR LOS TEJIDOS.
TAMBIN SE LE LLAMA DIATERMIA

Su efecto hemosttico es resultado de la CARBONIZACIN. El uso de estos esquipos, presupone precauciones de seguridad, entre las que estn: - No preparar la piel con sustancias inflamables - El equipo debe estar conectado a la tierra elctrica de la sala de operaciones. - El uso de este equipo produce interferencia elctrica en los monitores y es peligrosa para los pacientes con marcapasos. Si su uso es NECESARIO, se debe vigilar al paciente y tener en la sala un desfribrilador.

Las alternativas de colocacin del electrodo indiferente consisten en PLACAS, PARCHES O BRAZALETES CON ALMOHADILLAS IMPREGNADAS DE UN GEL CONDUCTOR. Nunca se deben colocar en salientes seas. Las conexiones y la integridad de los cables deben ser revisados antes de cada operacin y supervisados antes de cubrir al enfermo con campos estriles.

MTODOS TRMICOS Y ELCTRICOS

Electrocauterio

Enfriamiento
Lser
Ultrasonido

HEMOSTASIA POR FRIO

El fro profundo, hasta -192 grados celsius causa trombosis intracapilar, produce linfostasia y hemostasia, sobre todo en zonas ricamente vascularizadas. El nitrgeno lquido es el refrigerante ms utilizado. Al gasificarse el nitrgeno absorbe calor y congela los tejidos que mueren poco despus. Tambin se usan otros gases como fren y cido carbnico.

MTODOS TRMICOS Y ELCTRICOS

Electrocauterio
Enfriamiento

Lser
Ultrasonido

LSER
Es un acrnimo de la expresin inglesa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Amplificacin de luz por emisin estimulada de radiacin

Un rayo de luz intenso y concentrado en una sola longitud de onda que proviene de una fuente monocromtica. Cuando el rayo lser toca el tejido, las clulas de este alcanzan temperaturas muy elevadas y se transforman en vapor y carbn. En los rganos en los que se puede aplicar este mtodo, es factible controlar la hemorragia proveniente de pequeos vasos y practicar ablaciones en los tejidos. Usado frecuentemente en la ciruga laparoscpica.

EL USO DEL LSER ES DELICADO

Debido a que el refeljo del haz luminoso sobre las retinas de los operadores ocasiona daos irreversibles. Por ello se toman las precauciones de seguridad pertinentes como: -seales de advertencia en las puertas -uso de anteojos -cursos de seguridad para el presonal que opera estos instrumentos.

MTODOS TRMICOS Y ELCTRICOS

Electrocauterio
Enfriamiento Lser

Ultrasonido

ULTRASONIDOS
Estos quipos se usan para lograr una COAGULACIN CONTROLADA. La punta del instrumento vibra 55000 veces por segundo. Y su hoja es capaz de desnaturalizar protenas y formar un coagulo firme. Estos instrumentos ativados por generadores de alta frecuencia, premiten ocasionar el mnimo de lesin trmica lateral, y tienen la ventaja de no pasar corriente elctrica por el cuerpo del paciente.

USADO ACTUALMENTE EN CIRUGA LAPAROSCPICA

MTODOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVOS QUMICOS

A. Compresas de gelatina. B. Celulosa oxidasa.

C. Colgena microcristalina.
D. Trombina (uso tpico). E. Adhesivos biolgicos.

COMPRESAS DE GELATINA
La gelatina purificada y absorbible se expande en paquetes estriles con forma de almohadillas o en polvo. Se recortan lminas del tamao deseado o se desmenuzan sobre las superficies sangrantes. El uso correcto se hace sumergiendo la pieza en suero salino caliente y exprimindola contra una superficie plana antes de entregarla al cirujano.

Se espera que la fibrina forme un cogulo resistente. Algunos cirujanos la humedecen en trombina o adrenalina para aumentar su poder hemosttico. Demora de 20-45 das en reabsorberse.

CELULOSA OXIDADA
Son derivados absorbibles de la celulosa. Se expende en forma de almohadillas o mallas de gasa, como mallas fibrilares o en polvo, contenidas en paquetes estriles. Sus fabricantes dicen que al contacto con la sangre la celulosa oxidada forma un cogulo. Este compuesto puede interferir con la regeneracin sea y por ello no se recomienda su aplicacin sobre el hueso.

COLGENA MICROCRISTALINA
Es un polvo hecho con el corin de bovino perfectamente purificado que se presume como hemosttico tpico Vienen en frascos de vidrio esterilizados, de los que se toman pequeas cantidades de polvo que se ponen sobre la superficie que sangra y se hace compresin. Se supone que la hemostasia se hace por adherencia de las plaquetas y deposicin de fibrina en los intersticios de la colgena animal

TROMBINA PARA USO TPICO

Son componentes sanguneos de bovino que, al igual que los otros agentes, favorecen la coagulacin de pequeos vasos sanguneos. Se puede usar en combinacin con gasas de celulosa o de gelatina que se colocan en los lechos capilares a fin de contener el sangrado en capa.

ADHESIVOS BIOLGICOS
Se preparan adhesivos hechos con FIBRINGENO, crioprecipitados del plasma humano y TROMBINA de origen bovino, los cuales forman un compuesto llamado COLA DE FIBRINA que se aplica a los tejidos en forma de lquidos, gel o de aerosol para controlar el sangrado e incluso para aproximar y pegar los teiidos frgiles que de otro modo seran difciles suturar.

INSTRUMENTOS PARA HEMOSTASIA

Hay Curvas Y rectas.

12.5 cm.

14 a 16 cm

12 a 14 cm

Cirugas Mayores

Pinza Heiss

Pinza de potts

Pinza de Satinsky

Pinza de Kocher