ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Alamat : DH : Laki-laki : 34 tahun : Minangkabau : Pasar

Maninjau

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) : Seorang pasien laki-laki usia 34 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSAM Bukittinggi sejak tanggal 12 Mei 2009 dengan : Keluhan Utama : Luka robek pada kepala sebelah kanan sejak 3 jam sebelum masuk RS Riwayat Penyakit Sekarang : Luka robek pada kepala sebelah kanan sejak 3 jam sebelum masuk RS. Awalnya pasian mengendarai sepeda motor menyenggol mobil truk yang searah dengan pasien, keluarga tidak tau pasti bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan. Terdapat juga luka robek pada daun telinga kiri. Pasien tidak sadarkan diri 15 menit setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak ingat dengan peristiwa sebelumnya. Pasien merasa mual dan muntah, muntah 1 kali, berisi makanan, muntah tidak menyemprot, darah pada muntah tidak ada. Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada. Luka robek pada kepala sebelah kanan dan daun telinga kiri tela h dihecting di Puskesmas Maninjau. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Status Internus : Kulit KGB Kepala dihecting Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher THORAK : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : vulnus laceratum pada auricula sinistra 2.5cm, telah dihecting, : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : - Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskiltasi - Jantung: : simetris kiri da kanan : fremitus normal kanan sama dengan kiri : sonor : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-) : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : vulnus laceratum 9cm di bagian parietal kanan yang telah : sedang : komposmentis : 120/80 mmHg : 64x/menit, teratur : 18x/menit, teratur : 36,9oC

tampak darah pada meatus akustikus externa.

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi Perkus

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-)

Abdomen : Inspeksi

: tidak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : tympani : Bising usus (+) Normal : Penonjolan (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-) : tidak diperiksa : Extremitas atas kiri : luka lecet

Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung : Inspeksi Palpasi Perkusi - Anus dan Genitalia - Extremitas

dengan ukuran 4x3x2cm di regio kruris bagian lateral, extremitas bawah kanan : dalam batas normal. Status Neurologis : 1. Kesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4 M6 V5 : 15 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : 4. Nn Kranialis : - N I : penciuman baik - muntah proyektil (-) - sakit kepala progresif (-) - N II : reflek cahaya +/+ - N III, IV, VI : pupil isokor, bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan - N VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3 lidah depan normal. - N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada - N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik. - N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan - N XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di tengah, tremor (-). 5. Motorik Anggota gerak kanan : Kekuatan Tonus Trofi 6 : 5/5/5 5/5/5 : eutonus : eutrofi Sensorik - Eksteroseptif : baik - Proprioseptif : baik Tonus Trofi Anggota gerak kiri : Kekuatan : 5/5/5 5/5/5 : eutonus : eutrofi

7. Fungsi otonom BAK dan BAB normal 8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++ 9. Reflek patologis : babinski group -/LABORATORIUM :

- Hb - Leukosit

: 14,0 gr/dl : 6200/mm3

- Trombosit

: 171.000/mm3

- Hematokrit : 40% DIAGNOSA KERJA : Diagnosa Klinis Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi : Cedera kepala ringan GCS 15 : parietal dextra : Benturan dinamis (kecelakaan)

Diagnosis Diferensial: Diagnosis Sekunder : Ruptur membran timpani

TERAPI Umum : Istirahat Infus NaCl 0.9% 12 jam /kolf Diet MB

Khusus :

Ciprofloxacin 2x500mg Ibuprofen 3x1 tab Neurodex 2x1 tab

Pemeriksaan Anjuran : Ro foto kepala AP dan lateral Konsul THT

TRAUMA KAPITIS

Oleh: EVO SRIMASWIZA 03923096

Pembimbing: Dr. AMILUS ISMAIL Sp.S

BAGIAN NEUROLOGI RUMAH SAKIT ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 2009