PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya KETERANGAN PRIBADI NPA PGRI 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin
*)

: Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota : : 1 Laki-Laki

:

2 Perempuan
Tgl Bln Tahun

3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Agama
*)

: ……………………………………………………

: 1 Islam

2 Kristen

3 Katholik

4 Hindu

5 Budha

6 Khong Huchu

7 Kepercayaan Tuhan YME

5. Alamat

: …………………………………………………… RT:..... RW:.... Desa/Kel:...................
Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..……………….. Propinsi :........................................................................

6. Kode Pos 7. No. Telepon 8. No. HP 9. Ijazah
*)

: : : : 0 SMA
4 S-1 1 D-1 5 S-2 2 D-2 6 S-3 3 D-3 7 TIDAK DIKETAHUI

KETERANGAN KERJA 10. Tempat Kerja *) 11. Tugas
3 Kepala TU 6 Bendahara 9 Pengawas Sekolah
12 15 18 21 24

: ……………………………………………………………………………………………………… 2 Wakil Kepala Sekolah : 1 Kepala Sekolah
4 Guru 7 Laboran
10 13 16 19 22 25

5 Staf TU 8 Pustakawan
11 14 17 20 23

Pesuruh/Penjaga Sekolah Tutor Keaksaraan Pengelola PKBM Instruktur Kursus Tutor Paket C Pensiunan
Bln Tahun

Juru Bengkel Pamong Belajar Pendidik PAUD Tutor Paket A Pegawai Dinas Pendidikan

Petugas Instalsi TLD Penilik Tutor Paket B Dosen :

12. Tanggal Mulai Tugas 13. Status PNS 14. Golongan
*) *)

Tgl

:

0 Non PNS

1 PNS 2 II-B 6 III-B 10 IV-B 14 NON PNS 2 SMP 3 SMA 2 Swasta

2 CPNS 3 II-C 7 III-C 11 IV-C 4 II-D
8 12

: 1 II-A
5 III-A 9 IV-A 13 IV-E

III-D IV-D

15. Tingkat Sekolah Tempat Mengajar 16. Status Sekolah
*) *)

: 0 TK
1 SD

4 D-1 5 D-2

6 D-3 7 S-1

8 S-2 9 S-3

: 1 Negeri 

17. Mengajar/Bidang Studi

: ……………………………………………………………………. ………………………, …………………………………… Yang Bersangkutan,

Foto 4x6

Foto 4x6

…………………………………………
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;