Anda di halaman 1dari 26

TUGAS JURNAL ANASTESI

Manajemen Cairan Pada Pasien Kritis : Peran Dari Cairan Paru Ekstravaskular, Hipertensi Abdominal, Kebocoran Kapiler, Dan Keseimbangan Cairan

Pembimbing :

Oleh: Aditya Satriya Nugraha 0810710001

Pembimbing : dr. Ruddi Hartono Sp.An

LABORATORIUM ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

Manajemen cairan pada pasien kritis : peran dari cairan paru ekstravaskular, hipertensi abdominal, kebocoran kapiler, dan keseimbangan cairan
Colin Cordemans , Inneke De lae , Niels Van Regenmortel , Karen Schoonheyd , Hilde Dits, Wolfgang Huber ,Manu LNG Malbrain Abstract Pendahuluan : Kebocoran kapiler pada pasien kritis memudahkan terjadinya edema intersisiel. Overload cairan sendiri berhubungan dengan prognosis yang buruk. Pengukuran intra-abdominal pressure (IAP), extravascular lung water index (EVLWI), Keseimbangan cairan, dan capillary leak index (CLI) dapat menjadi sarana monitoring prognosisi pasien yang sedang menggunakan ventilator. Metode:Studi observasional dilakukan pada 123 pasien dengan ventilator dengan monitoring hemodinamik yang ketat pada proses perawatan terutama pada minggu pertama masuk di ICU. Parameter utama adalah mortalitas pada 28 hari. maxEVLWI menunjukan perbedaan maksimal EVLWI selama perawatan di ICU. Pasien dengan maxEVLWI <2 mL/kg disebut responder CLI didapatkan dari C-reactive protein (milligrams per deciliter) dibagi kadar conservative late fluid albumin (grams per liter) ratio , sementara management (CLFM) sebanding dengan pasien

keseimbangan negative cairan pada minimal dua hari berturut-turut. Hasil :.maxEVLWI lebih rendah jika CLFM tercapai, serta pada yang bertahan hidup (2.4 4.8 vs 1.0 5.5 mL/kg,p= 0.001; 3.3 3.8 vs 2.5 5.3 mL/kg,p= 0.001, respectively). , tidak ada CLFM yang tercapai Pada pasien dengan peningkatan CLI, dan IAP mean serta non responder (odds ratio (OR) 2.76,p= 0.046; OR 1.28,p= 0.011; OR 5.52,p= 0.001, respectively). Responders memiliki hari bebas ventilator lebih lama disbanding non responder pada minggu pertama (2.5 2.3 vs 1.5 2.3,p= 0.023). Tidak mendapat CLFM dan nonresponder adalah predictor

independen dari mortalitas(OR 9.34,p= 0.001 and OR 7.14,p= 0.001, respectively). Kesimpulan:Kemungkinan didapatkan adanya hubungan penting antara CLI, EVLWI, IAP dan keseimbangan cairan pada pasien kritis dengan pemakaian ventilator. Penelitian ini menunjukan adanya syndrome peningkatan permeabilitas penggunaan ventilator global yang terjadi pada pasien dengan

Pendahuluan
Acute inflammatory injury menunjukan proses cascade pro inflamasi mediator yang nantinya akan membuat disfungsi mirkrosirkulasi , kebocoran kapiler (capillary leak) dan schock distributive (1,2). Meskipun pada fase awal shock diperlukan pemberian cairan yang besar dan memiliki target (3), namun seringkali terjadi over resusitasi sehingga meningkatkan tekanan hidrostatik mikrovaskular dan bisa menyebabkan terjadinya akumulasi cairan intersisial (4-6). Overload cairan ini berhubungan secara langsung dengan kegagalan fungsi organ, intra-abdominal hypertension (IAH), dan prognosis yang semakin buruk. [7-15]. Sebaliknya, dengan pemberian cairan yang biasa saja yang terbatas dan bahkan membuang cairan yang berlebih dapat meningkatkan prognosis pasien [16]. Paru memiliki kecenderungan ter-ekspos proinflam-matory cascade, dan menerima cardiac output yang besar , maka paru memiliki nilai yang berarti dalam memonitor perubahan mikrosirkulasi dinamis selama inflamasi sistemik [17]. Oleh karena itulah pengukuran extravascular lungwater index (EVLWI) dilakukan dengan menggunakan single transpulmonary thermodilution sehingga dapat menilai kebocoran plasma dan overload cairan [11,18-23]. Pada penelitian ini, kami mencari nilai prognostic dari EVLWI, capillary leak parameters, IAH, dan keseimbangan cairan pasien-pasien kritis. pada

Metode
Pasien

Data dikumpulkan mulai maret 2004 hingga agustus 2007 menggunakan 123 pasien yang dirawat di ICU in Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA) Campus ZNA Stuivenberg, ventilator thermodilution. Antwerp, Inform Belgium. medis juga consent Pasien dan tersebut dipasang pada menggunakan transpulmonary Definisi Acute lung injury (ALI) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS) terdiagnosis menggunakan criteria internasionnal [24]. EVLWI diukur sebagai mean dari dua EVLWI yang terukur di hari yang sama selama perawatan di diukur pada . EVLWImin,max,mean adalah nilai minimal, maximal, and mean EVLWI ICU stay, secara berturut-turut. Maximum EVLWI Daymax. maxEVLWI menunjukan perbedaan maksimal sesuai indikasi

diberikan

keluarga pasien untuk melengkapi proses penelitian

antara semua pengukuran EVLWI selama di ICU dan dihitung berdasarkan trend EVLWI secara keseluruhan (EVLWI atau perbedaan antara EVLWI yang diukur pertama dan). Pasien dengan penurunan EVLWI >2 mL/kg (max-EVLWI <2 mL/kg) dan keseluruhan nilai EVLWI tidak mengalami penurunan responders. Tekanan Intrabdomen/ Intraabdominal pressure (IAP) adalah rata-rata dari dua pengukuran IAP pada hari yang sama. IAPmax, menunjukan nilai maximum. IAH dedefinisikan sebagai nilai IAPmean12 mmHg sementara abdominal perfusion pressure (APP) dihitung pressure (MAP) Dikurangi IAP [15]. Balans cairan dihitung dengan menggunakan selisih antara urin output dengan intake cairan (IV dan enteral. Capillary leak index(CLI) didapatkan dari nilai C-reactive protein (CRP) (milligrams per deciliter) dibagi albumin (grams per liter) ratio, dikali 100 [25]. Manajemen cairan konservatif / Conservative late fluid management (CLFM) ditentukan dengan menghitung balans cairan pada dua hari berturut-turut di minggu pertama perawatan ICU [12]. Pada penelitian ini , CLFM digunakan sebagai terminology deskripsi saja dan tidak memberikan intervensi signifikan pada penelitian. dengan mean arterial selama di ICU (negative EVLWI)kami sebut sebagai

Pengumpulan data Data data yang diambil adalah mulai dari lamanya perawatan di ICU, data laboratories, data klinis, IAP, setting ventilator,balans cairan , sequential organ failure assessment (SOFA) score dan monitoring hemodinamik yang diinput kedalam database elektronik [26]. IAP diukur menggunakan Foley bladder catheter dengan perhitungan seperti diatas pada posisi supinasi dan kondisi stabil dua kali dalam sehari. [29. Pasien pasien dengan IAH harus diukur IAP-nya secara berkelanjutan via balloon-tipped catheter yang diletakan di perut dan disambungkan pada CiMON monitor (Pulsion Medical Sys-tems, Munich, Germany). Central venous catheter and a thermistor tipped arterial thermodilution catheter (Pulsiocath 5F) dimasukan lewat arteri femoralis dan disambungkan kedalam alat PiCCOplus into the femoral artery and attached to a PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, kali 20 Munich, ml Germany) saline output pada dingin (CO), masing-masing (<8%).Untuk global pasien .Pengukuran setiap pengukuran volume Transpulmonary thermodilution measurements didapatkan dari injeksi tiga Normal thermodilusi, diambil rata-ratanya untuk dimasukan kedalam analisa statistic. Cardiac enddiastolic (GEDV),extravascular lung water (EVLW), global ejection fraction (GEF), pulmonary vascular permeability index (PVPI), stroke volume variation, dan pulse pressure variation dihitung dengan menggunakan PiCCOplus [18]. EVLW ter-indeks dengan berat badan Desain Penelitian Pada observational study ini, tidak menggunakan protocol yang spesifik, dan semua pengobatan pasien menggunakan guidelines ICU secara umum. Variabel proses perawatan diambil pada 7 hari pertama masuk ICU. Outcome primer adalah mortalitas 28 hari dan outcome sekunder adalah disfungsi organ, durasi MV dan pencapaian CLFM (EVLWI) dan CO dan GEDV terhadap luas tubuh (cardiac index, GEDV index).

Analisis statistik Data analisis primer membandingkan antara pasien yang bertahan hidup dan yang meninggal berdasarkan mortalisas 28 hari.. Data continyu ditunjukan menggunakan Categorical persentase dan X2 test digunakan untuk menentukan perbedaan intergroup. Two-sided p values <0.05 menunjukan hasil data yang signifikan. Perjalanan waktu dari CLI, total SOFA score, EVLWI, APP,harian dan kumulatif dari balans cairan dideskripsikan dengan , clustered error bar graphs yang menunjukan mean SE. Receiver-operating characteristic (ROC) curves digunakan untuk menentukan cutoff optimal dari CLI, EVLWI, dan maxEVLWI dalam data categorical. Stepwise multivariate logistic regression digunakan untuk menentukan independent risk factors untuk mortalitas 28 hari Risk factors signifikan pada level 0.1 pada analisa univariate dimasukan pada model ini. The Kaplan-Meier method digunakan untuk menganalisa perbedaan pada kumpulan survival dan durasi MV. Penelitian ini menggunakan SPSS software package (version 17.0.1; SPSS, Chicago,IL, USA) untuk analisa data data mean SD, dan perbedaan intergroup sebagai frekuansi distribusi dan/atau ditentukan dengan ANOVA setiap hari selama satu minggu. ditunjukan

Hasil
Pasien Pasien yang menjadi subyek penelitian adalah pasien dengan MV sejumlah 123 pasien dimana 65 (53%) orang meninggal setelah 28 hari. Pada dasarnya tidak ada perbedaan signifikan yangditemukan antar grup yang ditunjukan pada table 1, kecuali pada MAP dan GEF pada pasien yang meninggal Process-of-care variables Gambar CLI CLI memiliki biphasic course dengannilai maksimal pada hari ketiga dimana nilai maksimal tersebut secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang tidak mendapatkan CLFM (76.1 49.6 vs 53.2 45.6,p= 0.017). statistics untuk ROC CLI pada hari ke tiga dapat memprediksi tidak adanya 1 menunjukan proses perawatan yang memilah pasien berdasarkan strata survival-nya

CLFM pada area bawah kurva/ area under the curve (AUC) senilai 0.658 dan turunan cutoff point adalah >61 (sensitivity 62%, specificity 68%, dan positive predictive value (PPV) 80%). EVLWI Pengukuran EVLWI digambarkan pada table 2. ROC statistics menggunakan baseline EVLWI, EVLWImax, and EVLWI-mean untuk memprediksi outcome diketahui AUC of 0.513, 0.591, dan mortallitas terbaik adalah EVLWImax dengan cutoff point of >11 mL/kg, menunjukan 60% sensitivity dan 57% specificity dengan PPV tidal volume, volumes (8.8 1.9 vs 7.8 1.4 mL/kg,p= 0.001), dan lebih rentan terjadinya mortalitas (61% vs 44%,p= 0.061). max-EVLWI secara signifikan lebih rendah jjika diikuti oleh rendahnya kadar CLFM yang dicapai (2.44.8vs1.0 5.5mL/kg,p= 0.001) dan pada pasien yang bertahan hidup (Table 2). AUC untuk maxEVLWI yang dipakai sebagai predictor 61%. EVLWImax>11 mL/kg berkorelasi dengan tingginya persentase ALI (70% vs 34%,p< 0.001), lebih tingginya 0.595 secara berurutan. Prediktor

adalah

0.822. Cut off point terbaik untuk

maxEVLWI sehingga bisa

memprediksi outcome yang baik adalah senilai <2 mL/kg showing dengan sensitifitas 74% dana specificity 78% dengan PPV 75% (Figure 2). IAP measurements IAP mean lebih rendah jika CFLM dikerjakan (8.1 2.6 vs9.6 3.0 mmHg,p= 0.013) dan APP pada hari ke 3 secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang bertahan hidup (80.7 10.7 vs 70.9 13.5 mmHg,p< 0.001). IAH terjadi pada 25 pasien (20%) dan tidak berkorelasi dengan mortalitas 28 hari (p=0.658), pencapaian CLFM (p= 0.150), apakah pasien sebagai responder atau tidak (p= 0.822). Cumulative fluid balance Balans cairan kumulatif setelah satu minggu secara signifikan lebih rendah pada pasien Pasien yang hidup (4,970 7,737 vs 9,502 6,909 mL, p= 0.008), pasien yang mendapatkan CLFM (1,056 7,047 vs10,282 5,788 mL,p< 0.001), danresponders (3,567 7,984 vs 10,021 5,920 mL,p<0.001) ditunjukan pada Figure 3. Total SOFA score Total SOFA score tetap rendah secara signifikan pada tiap hari dari hari kedia pada pasien yang bertahan hidup, pasien yang mendapat CLFM, dan responder (p< 0.001). Clinical outcomes Outcomes yang berfokus pada fungsi organ dideskripsikan pada SOFA score diatas. Outcome mayor yang lain bisa dilihat di table 4 dan figure 4 Mortalitas dan durasi MV lebih rendah pada pasien yang mendapatkan CLFM di ICU. Multivariate analysis mengidentifikasi adanya peningkatan IAPmean dan CLI pada hari ketiga menjadi factor risiko independen pada ketidakmampuan tercapainya CLFM dan pada responder. Responder memiliki durasi gangguan jantung,paru,hati dan koagulasi yang lebih rendah selama minggu pertama

(p=0.919 Hosmer-Lemeshow test) (Table 5).Peningkatan nilai kreatinin basal dan EVLWImax, dapat menurunkan APP pada hari ketiga dan menjadi faktor risiko independen pada mortalitas 28 (p=0.808 Hosmer-Lemeshow test) (Table 6).

Table 1

Figure 1

Table 2

Figure 2 Table 3

Figure 3

Table 4

Table 5

Table 6

Diskusi
Penelitian ini menunjukan adanya peningkatan yang konsisten pada CLI,EVLWI, dan keseimbangan cairan pada pasien sakit kritis berhubungan dengan outcome yang buruk. Kami meneliti nilai prognostic yang akurat berdasarkan parameter ini dan dapat memformulasikan penerapan dari konsep yang ada. (Figure 5). Penelitian tahun 1942,oleh Cuthbertson memperkenalkan konsep dual metabolic response pada kerusakan tubuh [30].Respon terjadi adalah

respon langsung oleh sitokin proinflamasi dan stress hormone, serta terlihat tanda tanda shock distributive karena vasodilatasi arterial dan kebocoran albumin transkapiler [31] abating. Menurunnya pengisian arterial, disfungsi mikrosirkulasi dan edema intersisiel sekunder bisa menyebabkan hipoprefusi sistemik dan kegagalan oksigenasi organ [2]. Pada faseawal shock ini, pemberian cairan yang adekuat dapat mencegah terjadinya this early stage of shock, multiple organ dysfunction syndrome (MODS) [3]. Pasien dengan kondisi sakit berat membutuhkan lebih banyak cairan untuk meningkatkan optimalisasi kardiovaskular. Pada kondisi ini pula, kondisi balans cairan dapat menjadi biomarker untuk derajat keparahan penyakit [33]. Pasien yang bisa mengatasi shock akan mempertahankan homeostasis dan mengatasi inflamasi dalam waktu tiga hari. [1], yang kemudian disusul oleh stabilisasi hemodinamuk dan pengembalian tekanan onkotik plasma dengan meningkatnya dieresis dan mobilisasi dari cairan ekstravaskular yang mengakibatkan terjadinya balans cairan yang negatif. Sejalan dengan penelitan yang dilakukan oleh Murphy et al. [12], Penelitian ini menemukan bahwa pencapaian CLFM adalah predictor yang kuat untuk menentukan apakah pasien dapat bertahan hidup atau tidak.Sebaliknya yang terjadi, pasien dengan onflamasi sistemik terjadi kebocoran kapiler yang banyak dan terjadi akumulasi balans cairan positif. Pada penelitian ini, memperkenalkan global increased permeability syndrome (GIPS), yang ditandai dengan peningkatan CLI, tidak tercapainya CLFM dan kegagalan organ . Penelitian ini mendefinisikan CLI sebagai parameter kebocoran kapiler, dengan asumsi bahwa peningkatan permeabilitas kapiler terjadi karena tingginya kadar CRP karena inflamasi sistemik dan hipoalbuminemia [31,34]. Pada hari ketiga syok adalah titik krusial dimana homeostasis dan sitokin-sitokin akan mengalami penyembuhan secara mikrovaskular dan terjadi penutupan kebocoran kapiler. [37,38] Sebagai hasil dari kebocoran kapiler dapat terjadi peningkatan cairan intersisiel dan akan terjadi edema dan peningkatan tekanan pada empat kompartmen utama tubuh, yaitu kepala, dada, abdomen dan ekstremitas.

Sehingga resistensi vascular organ tersebut akan meningkat dan tekanan perfusi akan menurun dan berakibat pada kegagalan organ. Peningkatan pada kompartmen satu akan berakibat peningkatan kompartmen yang lain karena semua kompartmen dapat menyalurkan tekanan kompartmen yang dimilikinya memiliki dan akan terjadi sindrom polikompartmen [39].Abdomen peran yang sangat penting pada GIPS dan sindrom

polikompartmen. Balans cairan positif diketahui sebagai salah satu factor risiko terjadinya IAH sekunder [40] yang berhubungan dengan disfungsi renal [41].Data dari penelitian ini mendukung fakta ini,dengan adanya rata-rata balans cairan positif dan SOFA score renal yang meningkat pada satu minggu pasien yang mengalami IAH. Lebih jauh lagi, penelitian ini menemukan bahwa peningkatan IAP adalah factor risiko indiependen untuk ketidak tercapaian CLFM dan penurunan APP sebagai factor risiko mortalitas 28 hari. Efek samping dari overload cairan pada kebocoran kapiler juga memberikan manifestasi gejala di paru.[17], monitoring EVLWI bisa menjadi alat yang bermanfaat dalam menuntun pemberian cairan pada pasien yang kritis [42]. Peningkatan EVLWImac menunjukan adanya kebocoran kapiler dan berhubungan dengan keparahan penyakit dan mortalitas [11,22,23,42]. Perjalanan EVLWI selama seminggu pertama di ICU dapat digunakan sebagai predictor outcome pasien. Responders,adalah pasien dengan pengurangan EVLWI > 2ml/kg , yang cenderung mendapatkan CLFM, kegagalan organ yang minimal, dan lebih cepat melepaskan ventilator serta outcome mortalitas 28 hari yang lebih baik Data data ini menunjukan bahwa responder memiliki kemampuan untuk mengatasi syok distributive. EVLWI memiliki nilai prognostic lebih sebagai gambaran kebocoran kapiler daripada gambaran kegagalan paru. Pada penelitian sebelumnya ditemukan bahwa kegagalan paru pada ARDS tidak diikuti dengan tingginya EVLWI pada pasien yang bertahan hidup . [42]. Pasien dengan risiko GIPS memerlukan pemberian cairan yang terbatas intersisiel. dan bahkan pembuangan cairan untuk mengatasi edema

Penelitian ini memiliki beberapa kelemahan, antaralain adalah pada penelitian ini tidak dicantumkan data resusitasi cairan pada 6 jam pertama tiap pasien, padahal penting sekali mengetahui resusitasi awal tersebut sebagai penentu dari outcome pasien. Tidak ada data tipe cairan dan laju tetes cairan selama di ICU juga menjadi kekurangan pada penelitian ini. [12,45]. Kesimpulan Penting sekali dalam meneliti kemungkinan prognosis yang dapat dipakai pada pasien-pasien kritis, salah satunya dengan menghitung EVLWI. Penelitian lebih lanjut tentang cara menurunkan EVLWI yang efektif akan sangat mendukung penelitian ini dan diharapkan dapat meningkatkan harapan hidup pasien di ICU dengan MV

CRITICAL APPRAISAL
Judul: Manajemen Cairan Pada Pasien Kritis : Peran Dari Cairan Paru Ekstravaskular, Hipertensi Abdominal, Kebocoran Kapiler, Dan Keseimbangan Cairan Judul dari jurnal ini sederhana, cukup mudah dipahami, Judul sudah cukup menggambarkan isi dari jurnal, namun saying sekali tidak disertakan kata kunci pada abstrak. Kata kunci akan lebih memudahkan pembaca dalam memahami lebih cepat Abstrak Penulisan abstrak sudah cukup jelas menggambarkan isi dari penelitian. Setelah penulisan abstrak tidak ditulis keywords, sehingga kurang membantu pemahaman secara cepat Introduction

Bagian introduction sudah memberikan rangkuman tentang topik penelitian serta permasalahan-permasalahan yang terjadi yang melatarbelakangi penulis untuk membuat penelitian tersebut

Material and Methods Penulis sudah mencantumkan dengan jelas tahapan-tahapan dari setiap pengamatan yang akan dilakukan, dan pada setiap pengamatan juga dicantumkan dengan cukup jelas tentang bahanbahan yang digunakan, darimana asalnya dan alat apa yang digunakan, sehingga dapat mempermudah peneliti lain yang ingin melakukan penelitian serupa, baik untuk mengulang penelitian maupun yang ingin mengembangkan hasil dari penelitian tersebut. Results Penyusunan hasil penelitian tertulis dengan runtut, sesuai dengan tahapan-tahapan dari pengamatan yang dilakukan oleh peneliti. Peletakan gambar dan grafik cukup memudahkan pembaca untuk menyesuaikan dengan tulisan tentang gambar/grafik tersebut, karena diletakkan pada halaman yang sama dengan penjelasannya. Discussion Penyusunan diskusi juga sudah tertulis dengan sistematis, dan sesuai dengan judul yang telah dibuat Penulis menuliskan keterbatasan yang dihadapi dalam penelitian yang dilakukan.

Referensi Cara penulisan pustaka pada jurnal ini sudah memenuhi syarat penulisan kepustakaan. Pada jurnal ini, penulis menggunakan metode Van couver Penulis menggunakan 45 pustaka. Pustaka berkisar dari tahun 1990 hingga 2011, Mengingat penelitian ini dipublikasi pada tahun 2012,

maka penggunaan pustaka dibawah tahun 1990 dirasa kurang sesuai. Sebaiknya pustaka yang digunakan tidak lebih dari 10 tahun. Berdasarkan hasil telaah kritis diatas, dengan kekurangan dan kelebihan yang terdapat dalam penelitian tersebut, disimpulkan bahwa penelitian tersebut peneliti. adalah penelitian yang baik.Informasi yang disajikan dari penelitian tersebut merupakan informasi yang berguna bagi pembaca dan

Daftar Pustaka
1.Bone RC:Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS).Annals of internal medicine1996,125(8):680-687. 2. Elbers PW, Ince C:Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock.Critical care 2006,10(4):221. 3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M:Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.The New England journal of medicine2001, 345(19):1368-1377. 4. Guyton AC:Interstitial fluid pressure. II. Pressure-volume curves of interstitial space.Circulation research1965,16:452-460. 5. Staub NC:The pathogenesis of pulmonary edema.Progress in cardiovascular diseases1980,23(1):53-80. 6. Humphrey H, Hall J, Sznajder I, Silverstein M, Wood L:Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure.Chest1990,97(5):1176-1180. 7. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR: Postoperative fluid overload: not a benign problem.Critical care medicine 1990,18(7):728-733. 8. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA: Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest2000,117(6):1749-1754. 9. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D:Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical care medicine2006,34(2):344-353. 10. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, Rasmussen MS, Lanng C, Wallin L, Iversen LH, Gramkow

CS, Okholm M, Blemmer T, Svendsen PE, Rottensten HH, Thage B, Riis J, Jeppesen IS, Teilum D, Christensen AM, Graungaard B, Pott F, Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy:Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Annals of surgery2003,238(5):641-648. 11. Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS, Schuster DP:Fluid balance during pulmonary edema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest1991,100(4):1068-1075. 12. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH:The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest2009,136(1):102-109. 13. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Groeneveld J, Michalopoulos A, Sprung CL, Artigas A, Ranieri VM:High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury.Chest2005, 128(5):3098-3108. 14. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R:Fluid balance and acute kidney injury.Nature reviews2010,6(2):107-115. 15. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppaniemi A, Olvera C, Ivatury R, DAmours S, Wendon J, Cordemanset al. Annals of Intensive Care2012,2(Suppl Page 11 1):S1 of 12 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/S1/S1

Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A:Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions.Intensive care medicine2006,32(11):1722-1732. 16. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL:Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury. The New England journal of medicine 2006,354(24):2564-2575. 17. Schrier RW, Wang W:Acute renal failure and sepsis.The New England journal of medicine 2004,351(2):159-169.

18. Sakka SG, Ruhl CC, Pfeiffer UJ, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, MeierHellmann A:Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution.Intensive care medicine 2000, 26(2):180-187. 19. Fernandez-Mondejar E, Guerrero-Lopez F, Colmenero M:How important is the measurement of extravascular lung water? Current opinion in critical care2007,13(1):79-83. 20. Berkowitz DM, Danai PA, Eaton S, Moss M, Martin GS:Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome.Critical care medicine2008,36(6):1803-1809. 21. Monnet X, Anguel N, Osman D, Hamzaoui O, Richard C, Teboul JL: Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Intensive care medicine 2007,33(3):448-453. 22. Kuzkov VV, Kirov MY, Sovershaev MA, Kuklin VN, Suborov EV, Waerhaug K, Bjertnaes LJ:Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsisinduced acute lung injury. Critical care medicine2006,34(6):1647-1653. 23. Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM:Extravascular lung water in sepsisassociated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. Critical care medicine2008,36(1):69-73. 24. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R:The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.American journal of respiratory and critical care medicine1994,149(3 Pt 1):818-824. 25. Malbrain ML, Debaveye Y, De Coninck J, Delmarcelle D:Capillary leakage index as outcome predictor? Intensive Care Med 2001,27:S229, (abstract). 26. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S:Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group onsepsis-related

problemsof the European Society of Intensive Care Medicine.Critical care medicine1998,26(11):1793-1800. 27. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F:A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. Jama1993,270(24):2957-2963. 28. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE:APACHE II: a severity of disease classification system.Critical care medicine1985,13(10):818-829. 29. Malbrain ML:Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive care medicine 2004, 30(3):357-371. 30. Cuthbertson DP:Post-shock metabolic response.Lancet1942, ,i: 433-447. 31. Fleck A, Raines G, Hawker F, Trotter J, Wallace PI, Ledingham IM, Calman KC:Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury.Lancet1985,1(8432):781-784. 32. Schrier RW:Body fluid volume regulation in health and disease: a unifying hypothesis.Annals of internal medicine1990,113(2):155-159. 33. Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C:Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury.Critical care2008,12(4):169. 34. Pepys MB, Hirschfield GM:C-reactive protein: a critical update.The Journal of clinical investigation2003,111(12):1805-1812. 35. Simmons RS, Berdine GG, Seidenfeld JJ, Prihoda TJ, Harris GD, Smith JD, Gilbert TJ, Mota E, Johanson WG Jr:Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. The American review of respiratory disease 1987,135(4):924-929. 36. Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, Bartlett RH:Review of a large clinical series: association of cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: a retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort. Journal of intensive care medicine2009,24(1):35-46. 37. Rivers EP:Fluid-management strategies in acute lung injury - liberal, conservative, or both?The New England journal of medicine2006, 354(24):2598-2600.

38. Boerma EC, van der Voort PH, Spronk PE, Ince C:Relationship between sublingual and intestinal microcirculatory perfusion in patients with abdominal sepsis.Critical care medicine2007,35(4):1055-1060. 39. Malbrain ML, Wilmer A:The polycompartment syndrome: towards an understanding of the interactions between different compartments! Intensive care medicine 2007,33(11):1869-1872. 40. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L:Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.Critical care medicine2005,33(2):315-322. 41. Dalfino L, Tullo L, Donadio I, Malcangi V, Brienza N:Intra-abdominal hypertension and acute renal failure in critically ill patients.Intensive care medicine2008,34(4):707-713. 42. Sakka SG, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellmann A:Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients.Chest2002, 122(6):20802086. 43. Sturm JA, Wisner DH, Oestern HJ, Kant CJ, Tscherne H, Creutzig H: Increased lung capillary permeability after trauma: a prospective clinical study.The Journal of trauma1986,26(5):409-418. 44. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, Hudson LD:Incidence and outcomes of acute lung injury. The New England journal of medicine2005,353(16):1685-1693. 45. Rivers EP, Kruse JA, Jacobsen G, Shah K, Loomba M, Otero R, Childs EW:The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock.Critical care medicine2007, 35(9):20162024