Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

MANAJEMEN ANESTESI PADA FRAKTUR TERBUKA TIBIAL PLATEAU DAN FRAKTUR TERTUTUP DISTAL RADIUS DENGAN RIWAYAT CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh :

Pembimbing : dr. A

LABORATORIUM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG 2011 1. Identitas Pasien

Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Suku bangsa No RM Perkiraan BB

: Tn. D : Laki-laki : 34 tahun : Ds. Sumber Taman Indah Blok P/3 Wonoasri Probolinggo : Swasta : Jawa : 10976938 : 70 kg

Datang ke RSSA pada tanggal 29 Mei 2011, dan dirawat di R.19. 2. Primary Survey A : paten, snoring (-), gargling (-), stridor (-), wheezing (-) B : nafas spontan, gerak dinding dada simetris, RR 20x/menit, regular, dalam, retraksi (-), ronkhi (-) C : nadi radialis teraba 88x/menit, regular, kuat, akral hangat, kering, CRT < 2 detik, TD 130/90 mmHg. D : verbal, pupil bulat isokor 3mm/3mm, GCS 456 Neck to knee: Leher Thorax : inspeksi DCAPBLS (-), distensi vena jugular (-), palpasi TIC (-), trakea di tengah. : inspeksi DCAPPBLS (-), palpasi TIC (-), auskultasi suara nafas vesikuler di seluruh area paru, suara jantung tunggal, perkusi sonor di seluruh area paru Abdomen : inspeksi DCAPBLS (-), palpasi nyeri (-), rigiditas (-) Pelvis Femur : inspeksi DCAPBLS (-), palpasi TIC (-) : inspeksi DCAPBLS (-), palpasi TIC (-), pulsasi, sensoris, motoris dBN. 3. Initial Assessment A :B : Pasang O2 NC 2 liter/menit C : Pasang IV line, IVFD RL 30 tetes/menit D :4. Anamnesis (autoanamnesis + heteroanamnesis) Keluhan utama: nyeri tungkai bawah kiri dan tangan kiri

Pasien mengeluh nyeri pada tungkai bawah kiri dan tangan kiri setelah mengalami kecelakan lalu lintas 3 hari sebelum MRS (26 Mei 2011). Saat itu pasien mengendarai sepeda motor, mengaku mengantuk, lalu menabrak truk dari arah belakang. Pasien sempat tidak sadar selama beberapa menit, kemudian oleh warga sekitar pasien langsung dibawa ke puskesmas setempat. Saat itu, tidak didapatkan keluhan mual muntah maupun demam, hanya pusing dan nyeri. Tiga hari setelah kejadian, pasien kemudian datang ke RSSA. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma, dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Riwayat menderita tekanan darah tinggi maupun DM disangkal. Pasien jarang mengalami sakit sebelumnya, hanya beberapa kali mengalami flu dan panas badan. 5. Secondary Survey Keadaan umum : cukup A : paten, snoring (-), gargling (-), stridor (-), wheezing (-) B : nafas spontan, gerak dinding dada simetris, RR 16x/menit, regular, dalam, retraksi (-), ronkhi (-) C : nadi radialis teraba 80x/menit, regular, kuat, akral hangat, kering, CRT < 2 detik, TD 130/80 mmHg D : verbal, pupil bulat isokor 3mm/3mm, GCS 456 Head to toe: Kepala Leher : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ : Inspeksi DCAPBLS (-), distensi vena jugular (-) Pembesaran KGB (-), massa (-) Palpasi Thorax TIC (-), trakea di tengah JVP R +2cmH2O : Inspeksi DCAPPBLS (-) Palpasi Cor/ I P P A Pulmo/ I TIC (-) = = = = = ictus invisible ictus palpable at ICS V MCL (S) RHM ~ PSL (D) LHM ~ Ictus S1S2 normal, murmur (-) simetris, retraksi (-)

P P

= =

SF D=S s s s s s s v v v Rh Wh -

v v v

- -

Abdomen

: Inspeksi DCAPBLS (-) Palpasi flat, soefl, BU(+)N, meteorismus (-), nyeri (-), rigiditas (-) Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: Inspeksi : Tangan kiri (distal radius) deformitas (+), contusio (+) swelling (+), anemis (-), sianosis (-). Tungkai kiri bawah (proksimal tibia dan fibula) deformitas (+), fraktur terbuka proksimal tibia dan leher fibula (+), swelling (+), anemis (-), sianosis (-). Ekstremitas lain DCAPBLS (-) Palpasi : Tangan kiri (distal radius) TIC (+), comminutive, akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi regular kuat, sensoris dBN, motorik ROM 1-2. Tungkai kiri bawah (proksimal tibia dan fibula) TIC (+), akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi regular kuat, sensoris dBN, motorik ROM 1-2. Ekstremitas lain pulsasi, sensoris, motorik dalam batas normal.

6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : (29-05-2011) Leukosit Hb PCV Na : 9.700 / mm3 : 11,9 gr/dL : 39,5 % : 134 mmol/L

Trombosit : 223.000 / mm3

K Cl PPT APTT GDA SGOT SGPT Ureum BUN X-ray

: 4,19 mmol/L : 109 mmol/L : 9,1 detik (k = 12,5) : 24,3 detik (k = 28,5) : 93 mg% : 28 /L : 22 /L : 24 mg% : 11,04 mg% : Skull AP/lat : dalam batas normal Cruris S AP/lat : didapatkan fraktur pada plateau tibia S dan neck of fibulae S Antebrachii S AP/lat : didapatkan fraktur comminutive pada distal radius S

Kreatinin : 0,6 mg% Asam urat : 4,7 mg%

(29-05-2011) USG FAST : FAST dalam batas normal Tidak tampak cairan bebas intra abdomen Organ-organ solid intak (08-06-2011) Leukosit Hb LED PCV : 6.500 / mm3 : 11,1 gr/dL : 44 mm/jam : 31,9 %

Trombosit : 408.000 / mm3 Diff. count : -/-/-/74/23/3 CRP kwan : 4,24 mg/dL 7. Working Diagnosis : CKR 456 + OF tibial plateau sinistra SCH V + OF neck of fibulae sinistra Gr II + CF distal radius sinistra comminutive

8. Anestesi Pre-operasi, Durante Operasi dan Post-Operasi 8.1 Operasi I (29-05-2011) Jenis operasi Jenis anestesi Anestesi dengan Relaksasi dengan Teknik anestesi Lama anestesi PPDS Pelaksana : Debridemant + back slab : General anestesi : Midazolam Fentanyl Propofol Isoflurane + O2 + N2O : Atracurium : Intubasi oral sleep apnea dengan ETT 7,5 cuff (+) : 75 menit (22.00-23.15) : dr. Arie, dr. Jaya

Tanggal dilakukan anestesi : 29-05-2011

8.1.1 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi B1 = airway patent, nafas spontan, RR 20x/mnt B2 = akral hangat, kering, merah, nadi : 80x/mnt (reguler) kuat angkat, tekanan darah 130/80 mmHg. B3 = GCS 456 , refleks cahaya +/+, pupil isokor, riwayat CKR 3 hari yang lalu B4 = flat, soefl, bising usus (+) B5 = BAK dengan kateter,warna urin kuning jernih, jumlah urin kesan normal B6 = motorik genu S ROM 1-2, motorik pergelangan tangan S ROM 1-2, pitting oedema (-) 8.1.2 Persiapan Pre-Operasi O2 dengan Nasal Canule 2 liter/menit Posisi head up 30 IVFD RL 1000 cc

8.1.3 Anestesi Durante Operasi 3 hari Premedikasi Medikasi : Midazolam 3mg : Masalah anestesi : ASA 2 Emergency + Riwayat CKR

1. Fentanyl 150 mg 2. Propofol 100 mg 3. Tramadol 40 mg 4. Fentanyl 50 mg 5. Tramadol 10 mg 6. Ketorolac 30 mg 8.1.4 Cairan INPUT Preop RL 1000 cc Durante op RL 500 cc OUTPUT Preop 200 cc Duranteop 500 cc Perdarahan 100 cc 8.1.5 Pasca Operasi di Ruang RR Keadaan umum : sadar, refleks (+) Tekanan darah : 110/70, nadi : 78x/menit Pernafasan : baik Infus : RL Urine : PU (+) Muntah : (-) Pergerakan gerak terkendali (2) Warna kulit merah (2)

Kesadaran sadar penuh (2) Pernafasan teratur kuat, batuk (2) Tensi sama dengan nilai awal+20% (2) JUMLAH TOTAL SKOR : 10 8.1.6 Instruksi Pasca Operasi

Monitor kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu setiap 15 menit selama di RR IVFD RL: D5% 2:1 120cc/jam O2 dengan Nasal Canule 2 liter/menit

o o o

Inj Ceftriaxone 2 x1 gr Inj Ketorolac 3 x 30 mg Inj Ranitidin 2 x 50 mg Inj Metoclopramide 10 mg bila mual Miringkan kepala, head down, disuction aktif bila muntah Inj fentanyl 100mg iv pelan bila kesakitan Minum makan bertahap bila sadar penuh Hubungi PPDS anestesi bila : TD sistol < 90mmHg Nadi < 60x/menit Terdapat tanda-tanda depresi nafas (RR < 10x/menit)

8.2 Operasi II (09-06-2011) Jenis operasi Kamar operasi Jenis anestesi Anestesi dengan Relaksasi dengan Teknik anestesi : P-S radius + double plate tibia : OK Paviliun R.2 : General anestesi : Midazolam Fentanyl Propofol Sevoflurane + O2 + Morphine : Atracurium : Intubasi oral sleep apnea dengan ETT 7,5 cuff(+), kink(+) Tanggal dilakukan anestesi : 09-06-2011 Lama anestesi PPDS Pelaksana : 495 menit (08.15-16.30) : dr. Teddy

8.2.1 Anamnesis Pre-Operasi Allergy : riwayat alergi makanan (-), alergi obat (-), atopi (-)

Medication : riwayat pemakaian obat-obatan jangka panjang (-). Past Illness : riwayat penyakit kronis (-), DM (-), HT (-), asma (-). Last Meal : pasien disuruh untuk berpuasa minimal 6 jam sebelum operasi hingga saat operasi telah selesai. Event : riwayat kecelakaan lalu lintas CKR 13 hari yang lalu (< 3 minggu).

8.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi B1 = airway patent, nafas spontan, BM >3jari, Mall II, RR 16x/mnt, Rh (-), Wh (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). B2 = akral hangat, kering, merah, nadi : 88x/mnt (reguler) kuat angkat, tekanan darah 130/70 mmHg, suhu afebris. B3 = GCS 456 , refleks cahaya +/+, pupil isokor, riwayat CKR <3 minggu B4 = flat, soefl, bising usus (+) B5 = BAK dengan kateter,warna urin kuning jernih, jumlah urin kesan normal B6 = motorik genu S ROM 1-2, motorik pergelangan tangan S ROM 1-2, pitting oedema (-) 8.2.3 Persiapan Pre-Operasi Keluarga pasien diminta mempersiapkan 2 labu PRC O2 dengan Nasal Canule 4 liter/menit Posisi supine IVFD 2 line 18G RL 1500cc

8.2.4 Anestesi Durante Operasi minggu Premedikasi Medikasi 1. Propofol 100 mg 2. Atracurium 25 mg 3. Metoclopramide 10 mg 4. Morphine 5 mg 5. Tramadol 100 mg 6. Ondansentron 4 mg 7. Kalnex 2 gr 8. Atracurium 10 mg : Midazolam 2mg + Fentanyl 100 g : Masalah anestesi : ASA 2 Elektif + Riwayat CKR < 3

10

9. Fentanyl 50 mg 10. Metoclopramide 10 mg 11. Ketorolac 10 mg Maintenance : O2 4 lpm + Sevoflurane 2% 8.2.5 Cairan INPUT Preop RL 1500 cc Durante op RL 4000 cc HES 500 cc PRC 200 cc 200 cc OUTPUT Preop 200 cc Durante op 500 cc Perdarahan 1500 cc 8.2.6 Pemeriksaan Fisik Post-Op di Ruang RR B1 = airway patent, nafas spontan, RR 18x/mnt, Rh (-), Wh (-). B2 = akral hangat, kering, merah, nadi : 75x/mnt (reguler), tekanan darah 140/80 mmHg, CRT < 2 dtk, S1S2 single, murmur (-). B3 = GCS 456 , pupil isokor, refleks cahaya +/+ B4 = flatus (-), sementara puasa. B5 = BAK dengan kateter, warna urin kuning jernih, jumlah urin kesan normal B6 = mobilitas (-) pada genu S dan pergelangan tangan S.

Infus : PRC / NS Antibiotik : sesuai T-S bedah

8.2.7 Instruksi Pasca Operasi Monitor kesadaran, tensi, nadi, nafas, suhu setiap 15 menit selama di RR IVFD RD5% 100cc/jam selama dipuasakan

11

o o o

O2 dengan Nasal Canule 2 liter/menit Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr Inj Ketorolac 4 x 15 mg iv Inj Ranitidin 2 x 50 mg iv Inj Metoclopramide 10 mg iv / Ondansentron 4 mg iv bila mual Kepala dimiringkan, head down, disuction aktif bila muntah Inj fentanyl 50 mg iv bila kesakitan Minum makan bertahap bila pasien sudah sadar penuh dan tidak mual/muntah Hubungi PPDS anestesi bila : TD sistol < 90mmHg extra RL/NS 500cc/30menit, inj Ephedrine 5-10 mg iv Nadi < 60x/menit inj Sulfas Atropine 0,5 mg iv Terdapat tanda-tanda depresi nafas (RR < 10x/menit) beri O2 10 lpm dengan NRBM

9. Follow up
Hari/tgl 10/6/2011 Subyektif (-) Obyektif KU : sedang GCS : 456 T : 150/90 N : 100x/ RR : 20x/ Swelling (+) Avn (+) Assessment Post P-S distal radius hari 1 Post P-S tibial plateau hari 1 Planning IVFD NS 0,9% 20tpm Inj Ceftriaxone 2x1gr Inj Ketorolac 3x1amp Inj Ranitidine 2x1amp Diet bebas TKTP Kontrol Rontgen Isometric exercise Pertahankan slab 11/6/2011 (-) KU : sedang GCS : 456 T : 150/80 N : 92x/ RR : 20x/ Post P-S distal radius hari 2 Post P-S tibial plateau hari 2 Plug

Inj Ceftriaxone 2x1gr Inj Ketorolac 3x1amp Inj Ranitidine 2x1amp

12

Swelling (+) Avn (+) Drain minimal 20cc (+)

Diet bebas TKTP Isometric exercise Pertahankan slab

12/6/2011

(-)

KU : cukup GCS : 456 T : 140/80 N : 86x/ RR : 20x/ Swelling (+) Avn (+) Drain minimal (+)

Post P-S distal radius hari 3 Post P-S tibial plateau hari 3

Plug

Inj Ceftriaxone 2x1gr Inj Ketorolac 3x1amp Inj Ranitidine 2x1amp Diet bebas TKTP Isometric exercise Pertahankan slab

13/6/2011

(-)

KU : cukup GCS : 456 T : 140/80 N : 84x/ RR : 20x/ Avn (+) Oedema manus S

Post P-S distal radius hari 4 Post P-S tibial plateau hari 4

Plug, aff drain

Inj Ceftriaxone 2x1gr Inj Ketorolac Ranitidine stop dan

Diet bebas TKTP Rontgen AP/lat genu S

Isotonic exercise Pertahankan backslab

13

PEMBAHASAN Pada tanggal 29 Mei 2011, pasien Tn. D, laki-laki berusia 34 tahun dibawa ke IRD RSSA Malang dengan keluhan utama nyeri tungkai bawah kiri dan tangan kiri setelah 3 hari yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas. Terhadap pasien dilakukan primary survey dan diberikan initial treatment berdasarkan hasil primary survey. Selanjutnya dilakukan anamnesis, secondary survey, dan beberapa pemeriksaan penunjang sehingga pasien didiagnosis dengan CKR 456 + OF tibial plateau sinistra SCH V + OF neck of fibulae sinistra Gr II + CF distal radius sinistra comminutive . Pasien selanjutnya direncanakan untuk dilakukan dua kali pembedahan, yakni yang pertama dilakukan debridemant dan pemasangan back slap, dan yang kedua operasi definitif dengan pemasangan plate dan screw pada fraktur terbuka tibial plateau sinistra SCH V, fraktur terbuka neck of fibulae sinistra Gr II, dan fraktur tertutup distal radius sinistra comminutive. Pada rencana operasi definitif pada tanggal 9 Juni 2011, telah dilakukan visite pre-operasi pada pasien. Dari anamnesis didapatkan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, pemakaian obat jangka panjang disangkal, juga tidak memiliki riwayat DM, hipertensi maupun asma sebelumnya. Pada pasien hanya didapatkan riwayat CKR < 3minggu. Pasien kemudian pula dianjurkan untuk berpuasa 6 jam sebelum operasi dimulai (9 Juni 2011, jam 02.00), serta keluarga pasien diminta untuk mempersiapkan labu darah PRC 2 labu, sebagai upaya pencegahan sewaktu-waktu bila dibutuhkan saat operasi berlangsung. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan breathing, blood, brain, bowel, bladder, bone dalam kondisi stabil. Dan dari hasil laboratorium juga tidak didapatkan kelainan. Dari seluruh hasil pemeriksaan, pasien dikategorikan sebagai ASA 2 dengan riwayat CKR 456 < 3 minggu.

14

Pada pasien direncanakan untuk dilakukan general anestesi / anestesi umum pada rencana operasi yang akan dilakukan. Pemilihan anestesi umum sebagai teknik anestesi pada pasien ini dipilih berdasarkan pertimbangan pada pasien dengan riwayat cedera kepala ringan < 3 minggu, ada suatu kecenderungan terjadinya edema serebri, yang apabila dilakukan anestesi regional melalui spinal anestesi, ditakutkan dapat menyebabkan peningkatan TIK yang pada akhirnya dapat berakibat terjadinya herniasi maupun kejang (Hukum Monroe-Kellie). Jurnal-jurnal terbaru menyebutkan batas waktu 3 minggu diperlukan oleh edema serebri untuk kembali normal. Selain itu, pada pasien dengan riwayat trauma atau fraktur memang diperlukan suatu teknik anestesi yang mempermudah mobilitas operator dalam melakukan tindakan serta pasien akan merasa lebih nyaman dibandingkan dengan bila dilakukan teknik anestesi yang lain. Namun, memang perlu dilakukan pengawasan ekstra hati-hati terhadap bahaya aspirasi, dan perlu dilakukan rencana pre-operatif dengan seksama. Selain itu, dengan anestesi umum, pasien menjadi tidak sadar dan tidak mengingat proses intraoperatif. Juga memungkinkan relaksasi otot dalam jangka waktu lama, memfasilitasi kontrol sempurna jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi, mudah disesuaikan dengan prosedur operasi yang tidak diketahui luas dan durasinya, serta bekerja cepat dan bersifat reversibel. Pada pasien ini sudah memenuhi syarat untuk dilakukan anestesi umum seperti pasien sudah setuju untuk dilakukan anestesi umum, dari anamnesis tidak didapatkan riwayat alergi, pemakaian obat jangka panjang maupun riwayat DM, HT, atau asma, hemodinamik stabil, pasien tidak dalam keadaan hipovolemia berat sampai syok, dan tidak menderita koagulopati. Saat sebelum operasi dimulai, pasien diposisikan supine, kemudian diberikan terapi O2 NC 2 liter/menit dan IVFD 2 line 18G RL 1500cc. Pemberian O2 dengan NC 2 liter/menit ditujukan untuk oksigenasi ke jaringan. Sedangkan pemberian infus RL 2 line 1500 cc berpedoman kepada diuresis, insensible water loss dan CVP, serta dianggap sebagai jenis operasi dengan kecenderungan untuk terjadi perdarahan masif durante operasi. Setelah dipersiapkan, selanjutnya pasien diberi oksigenasi dengan face mask (tidak ditempel) dan diberi premedikasi Midazolam 2mg dan fentanyl 100g. Midazolam (dosis induksi 0,03-0,1 mg/kgBB) bertujuan untuk memberikan efek relaksasi dan anti-anxietas untuk menenangkan pasien.

15

Sedangkan fentanyl (dosis induksi 1-3 g/kgBB) diberikan sebagai induksi analgesik awal, namun perlu dimonitor efek depresi nafas yang mungkin terjadi. Setelah pasien rileks dan tenang, kemudian diinduksi anestesi dengan menggunakan propofol (dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB). Tunggu hingga refleks bulu mata menghilang, kemudian berikan ventilasi adekuat dengan menempelkan face mask sambil melihat pengembangan rongga dada. Bila sudah yakin airway aman, masukkan muscle relaksan (dipakai atracurium, dosis induksi 0,5-0,6 mg/kgBB) untuk merilekskan otot-otot pernafasan sebelum akhirnya dilakukan intubasi. Setelah pemberian atracurium, berikan ventilasi 3 menit, kemudian pada pasien dilakukan intubasi. Kemudian masukkan ETT 7,5 cuff (+) kinking, kemudian periksa di 5 area (apeks paru kanan kiri, basal paru kanan kiri dan lambung) untuk memastikan apakah ETT telah terpasang di tempat yang tepat. Setelah itu, pantau monitor, diatur tidal volume 68cc/kgBB/menit, laju pernafasan, saturasi oksigen dan monitor grafik oxygen analyzer, capnometry, dan gas analyzer. Tindakan setelah induksi adalah dilakukan teknik maintenance anestesi dengan pemberian agen anestesi inhalasi dalam kasus ini diberikan O2 30-100% dan sevoflurane 2% (MAC=2,05% dalam O2 100%), sambil disesuaikan dengan dinamisitas proses pembiusan selama pembedahan berlangsung. Sevoflurane dipilih oleh karena memiliki efek induksi inhalasi yang lebih cepat dan cepat diekskresi melalui paru dibanding jenis lainnya. Analgesik yang digunakan adalah morfin 5mg. Pemilihan morfin (dosis 0,1 mg/kgBB) ditentukan berdasarkan pertimbangan operasi yang dilakukan kemungkinan akan memakan waktu yang cukup lama sehingga diperlukan suatu analgesik poten dengan durasi kerja panjang, disamping efek samping yang mungkin disebabkannya. Selama operasi berlangsung, juga diberikan tambahan obat-obatan seperti tramadol 100 mg (analgesik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu, efek analgesik lebih rendah 10-20% dibanding morfin). Selain itu juga diberikan ondansentron 4mg untuk menurunkan rasa mual selama operasi berlangsung, juga kalnex 2 gr diberikan dengan tujuan mengurangi perdarahan yang timbul. Pemberian atracurium 10mg dan fentanyl 50 mg untuk dosis rumatan diberikan untuk menjaga pasien tetap teranestesi oleh karena durasi kerja obat yang pendek. Kemudian 30 menit sebelum operasi selesai, pasien diberi metoclopramide 10mg untuk meredakan rasa mual pasca pembiusan dan

16

juga diberi ketorolac 10mg untuk analgesik luka pasca operasi apabila efek kerja analgesik durante operasi telah selesai. Pemberian input cairan preoperatif maupun durante operasi sangatlah penting dalam keseimbangan hemodinamik pasien saat operasi berlangsung. Dengan menghitung estimated blood volume (EBV) = 4900cc, allowed blood loss = 980cc, kebutuhan cairan maintenance = 110cc/jam, kebutuhan cairan durante operasi = 420cc/jam, jumlah cairan yang dibutuhkan saat puasa = 660cc, serta estimated intraoperative blood loss maka dapat diperkirakan jumlah cairan yang masuk tiap jamnya demi mempertahankan keseimbangan hemodinamik cairan selama operasi berlangsung. Jadi selama operasi berlangsung, minimal diperlukan input cairan sebesar 530cc/jam (maintenance+operasi). Oleh karena operasi berlangsung lebih lama dari perkiraan (8 jam 15 menit), manajemen cairan intraoperatif dan obat disesuaikan dengan perubahan kondisi hemodinamik pasien.

17

DAFTAR PUSTAKA Desai, A. M. 2010. Anesthesia, General. http://emedicine.medscape.com/article/1271543overview#showall. Diakses pada 10 Juni 2011. Jaffe, R. A., Samuels, S. I. 1999. Anesthesiologists Manual of Surgical Procedures. 2nd Edition. New York: Lippincolt Williams & Wilkins. Page: 694-696; 762. Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Miller, R. D., Erikkson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener, J. P., Young W. L. 2009. Millers Anesthesia. 7th Edition. New York: Elsevier.