Anda di halaman 1dari 35

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

PENGANTAR EVIDENCE-BASED MEDICINE


Prof. Bhisma Murti Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret Apakah evidence-based medicine (EBM)? Makalah ini memperkenalkan evidence-based medicine, diawali dengan uraian tentang disiplin ilmu yang melatari EBM, definisi dan tujuan EBM, alasan yang melatari EBM. Kemudian makalah ini memperkenalkan langkahlangkah EBM, metode untuk merumuskan pertanyaan/ masalah kinis pasien, metode untuk mencari bukti dari database bukti riset, metode untuk menilai kritis bukti riset, cara menerapkan bukti-bukti ke dalam praktik klinis, dan cara mengajarkan EBM. Makalah ini diakhiri dengan ulasan tentang health technology assessment (HTA).

1. Epidemiologi, Epidemiogi Klinik, dan Evidence-Based Medicine


Banyak kalangan yang tidak mengetahui bahwa evidence-based medicine sesungguhnya merupakan istilah baru penerapan epidemiologi klinik dalam pelayanan pasien. Sedang epidemiologi klinik adalah penerapan prinsip epidemiologi populasi untuk pelayanan klinis pasien. Fletcher dan Fletcher (2005) dalam buku Clinical Epidemiology: The Essentials menegaskan, Evidence-based medicine is a modern term for the application of clinical epidemiology to the care of patient. Sedang epidemiologi klinik (clinical epidemiology) sudah dikenal 50 tahun yang lalu ketika John R Paul mendefinisikan epidemiologi klinik a marriage between quantitative concepts used by epidemilogists to study disease in populations and decision making in the individual case which is the daily fare of clinical medicine epidemiologi klinik adalah perkawinan antara konsep kuantitatif yang digunakan ahli epidemiologi untuk mempelajari penyakit pada populasi dan pengambilan keputusan pada individu kasus yang merupakan kegiatan sehari-hari kedokteran klinis (Last, 1988). Definisi tersebut mengisyaratkan, epidemiologi klinik merupakan ilmu yang berasal dari dua disiplin induk kedokteran klinis (clinical medicine) dan epidemiologi (epidemiology). Disebut clinical karena epidemiologi klinik bertujuan membantu klinisi untuk membuat keputusan klinis dengan lebih baik untuk pelayanan pasien, menyangkut diagnosis, kausa, prognosis, terapi, maupun pencegahan. Epidemiologi klinik disebut epidemiology karena semua prinsip, konsep, dan metode yang digunakan untuk membuat keputusan klinis pasien diadopsi dari prinsip, konsep dan metode kuantitatif epidemiologi populasi (Fletcher dan Fletcher, 2005). Epidemiologi (epidemiologi populasi, epidemiologi klasik) adalah the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to control of health problems Epidemiologi adalah ilmu tentang distribusi dan determinan keadaan atau peristiwa terkait kesehatan pada populasi tertentu, dan penerapannya untuk mengendalikan masalah kesehatan (Last, 2001). Epidemiologi klinik disebut epidemiology karena masalah klinis individu pasien diamati, dikuantifikasi, dan dianalisis dalam konteks populasi yang melatari pasien. Berbeda dengan pendekatan pelayanan biomedis yang tidak ditujukan spesifik kepada masing-masing pasien, maupun pendekatan klinis yang mengindividualisasi masalah klinis pasien tanpa menghubungkannya dengan populasi pasien, pendekatan 1

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

epidemiologi klinik mengindividualisasi pelayanan pasien menurut konteks yang melatari pasien. Konteks pasien penting diperhitungkan untuk menghindari contextual error. Contextual error adalah kesalahan dalam menentukan diagnosis, kausa, prognosis, atau terapi kepada pasien karena kegagalan klinisi untuk mengindividualisasi pasien, yaitu pengabaian klinisi terhadap elemen lingkungan, perilaku, dan preferensi pasien yang penting dalam merencanakan pelayanan yang tepat (Scott, 2009; Weiner et al., 2010). Berikut disajikan contoh penerapan prinsip epidemiologi dalam pengambilan keputusan klinis. Riset kedokteran, baik biomedis, klinis, epidemiologis, menghasilkan bukti (evidence) yang bisa digunakan untuk mendukung pengambilan keputusan klinis. Tetapi kualitas bukti yang dihasilkan berbagai riset tidak sama. Not all evidences are created equal. Ada riset yang memberikan bukti yang bernilai tinggi tentang efektivitas terapi, tetapi ada pula riset yang memberikan bukti sampah tentang efektivitas terapi. Prinsip epidemiologi populasi mengajarkan tentang perlunya mengidentifikasi, mengkaji, dan mengontrol kesalahan sistematis (systematic error) dan kesalahan random (random error) yang mempengaruhi validitas (kebenaran) dan presisi (ketelitian) bukti-bukti yang dihasilkan riset kedokteran. Berbagai prinsip, konsep, dan metode standar epidemiologi populasi, misalnya peran bias seleksi (selection bias), bias informasi (information bias), dan kerancuan (confounding), yang menyebabkan kesalahan sistematis, dan peran peluang (chance) yang menyebabkan kesalahan random dalam penarikan kesimpulan riset kedokteran, tidak dipelajari dalam kedokteran klinis, melainkan ilmu epidemiologi populasi. Gagasan gerakan penggunaan bukti ilmiah terbaik untuk praktik kedokteran klinis dikemukakan pertama kali oleh Profesor Archie Cochrane pada 1972. Cochrane adalah seorang ahli epidemiologi Inggris yang menjabat Direktur Medical Research Council Epidemiology Research Unit di Cardiff, Inggris. Dalam bukunya berjudul Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Cochrane mengemukakan gagasan evidence based medicine (CorpBlack, 2010). Pada tahun 1981 Dr. David Sackett dan para pakar epidemiologi klinik lainnya pada McMaster University, Toronto, Kanada, mempublikasikan strategi pemanfaatan bukti riset untuk praktik kedokteran dalam sejumlah artikel pada Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Salah satu strategi itu disebut critical appraisal. Critical appraisal (penilaian kritis) tentang kekuatan bukti dan interpretasi yang benar bukti riset merupakan salah satu langkah penting yang digunakan dalam praktik EBM dewasa ini. Pada tahun 1982 terbit untuk pertama kali buku teks epidemiologi klinik yang sangat populer berjudul Clinical Epidemiology: The Essentials. Buku tersebut ditulis oleh Robert Fletcher dan Suzanne Fletcher, profesor epidemiologi pada Harvard Medical School, Boston, Massachussetts, AS. Buku itu mengulas semua konsep dan metode kuantitatif epidemiologi yang digunakan dalam praktik evidence-based medicine, meliputi abnormalitas, diagnosis, frekuensi, risiko, prognosis, terapi, pencegahan, kesalahan sistematis, peran peluang, kausasi, dan kajian sistematis (systematic review). Pada tahun 1990 Dr Gordon Guyatt, pakar epidemiologi klinik pada McMaster University, memperkenalkan istilah baru evidence-based medicine (EBM). Menurut Guyatt, EBM merupakan paradigma baru praktik kedokteran yang menekankan penggunaan bukti kuat hasil riset, keterampilan klinis, nilai dan preferensi pasien untuk pengambilan keputusan klinis (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Pada tahun 1991 terbit sebuah buku teks epidemiologi klinik berjudul Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Buku itu sering dianggap 2

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

kitab suci epidemiologi klinik, ditulis oleh pakar epidemiologi klinik McMaster University, yaitu David Sackett, Brian Haynes, Gordon Guyatt, dan Peter Tugwell. Halaman 366-367 buku itu memuat daftar pertanyaan esensial yang harus dijawab klinisi ketika melakukan penilaian kritis terhadap bukti riset, baik tentang akurasi tes diagnostik, skrining, efektivitas dan keamanan terapi, faktor prognostik yang memperburuk/ memperbaiki akibat penyakit, kausasi, kualitas pelayanan kesehatan, analisis ekonomi, maupun kajian sistematis (systematic review) (Sackett et al., 1991). Buku itu menjelaskan dengan terinci berbagai aspek yang perlu dinilai dalam sebuah critical appraisal, meliputi validitas, kepentingan klinis dan statistik, serta kemampuan penerapan bukti-bukti riset. Buku epidemiologi klinik tersebut juga menjelaskan dengan terinci semua konsep dan metode kuantitatif epidemiologi yang digunakan dalam evidence-based medicine dewasa ini, misalnya sensitivitas, spesifisitas, ROC, likelihood ratio, ARR (absolute risk reducation), RRR (relative risk reduction), NNT (number needed to treat), NNH (number needed to harm), decision tree analysis, dan sebagainya. Bab terakhir buku itu mengulas cara mencari bukti dan membaca artikel dengan efisien. Kemudian sebuah kelompok kerja tingkat internasional disebut Evidence-Based Medicine Working Grup menerbitkan 32 artikel pada Journal of American Medical Association (JAMA) antara 1992 dan 2000. Rangkaian artikel tersebut mempopulerkan evidence-based medicine di kalangan komunitas medis seluruh dunia (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992; Claridge dan Fabian, 2005; Wikipedia, 2010a). Pada tahun 1996 Sackett dan para pakar epidemiologi klinik pada McMaster University mendefinsikan EBM "the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research" EBM adalah penggunaan bukti terbaik saat ini dengan hati-hati, jelas, dan bijak, untuk pengambilan keputusan pelayanan individu pasien. EBM memadukan keterampilan klinis dengan bukti klinis eksternal terbaik yang tersedia dari riset (Sackett et al, 1996). Pada tahun 2000 Sackett et al. (2000) mendefinisikan EBM: the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM (Gambar 1)
Bukti klinis terbaik yang tersedia

Keterampilan klinis

Keadaan klinis pasien yang lebih baik

Nilai-nilai dan ekspektasi pasien

Gambar 1 Triad EBM

2. Tujuan EBM
EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilainilai pasien (Gambar 1). Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan 3

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan (reliable), efisien, dan costeffective. Dua strategi digunakan untuk merealisasi tujuan EBM. Pertama, EBM mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar. Metodologi yang benar diperoleh dari penggunaan prinsip, konsep, dan metode kuantitatif epidemiologi. Pengambilan keputusan klinis yang didukung oleh bukti ilmiah yang kuat memberikan hasil yang lebih bisa diandalkan (BMJ Evidence Centre, 2010). Dengan menggunakan bukti-bukti yang terbaik dan relevan dengan masalah pasien atau sekelompok pasien, dokter dapat memilih tes diagnostik yang berguna, dapat mendiagnosis penyakit dengan tepat, memilih terapi yang terbaik, dan memilih metode yang terbaik untuk mencegah penyakit. Beberapa dokter mungkin berargumen, mereka telah menggunakan bukti dalam membuat keputusan. Apakah bukti tersebut merupakan bukti yang baik? Tidak. Bukti yang diklaim kebanyakan dokter hanya merupakan pengalaman keberhasilan terapi yang telah diberikan kepada pasien sebelumnya, nasihat mentor/ senior/ kolega, pendapat pakar, bukti yang diperoleh secara acak dari artikel jurnal, abstrak, seminar, simposium. Bukti itu merupakan informasi bias yang diberikan oleh industri farmasi dan detailer obat. Sebagian dokter menelan begitu saja informasi tanpa menilai kritis kebenarannya, suatu sikap yang disebut gullible yang menyebabkan dokter poorly-informed dan tidak independen dalam membuat keputusan medis (Sackett dan Rosenberg, 1995; Montori dan Guyatt, 2008). Keadaan tersebut mendorong timbulnya gagasan pendekatan baru untuk menggunakan bukti yang terbaik dalam praktik klinis, disebut EBM (Hollingworth dan Jarvik, 2007). Praktik klinis EBM memberdayakan klinisi sehingga klinisi memiliki pandangan yang independen dalam membuat keputusan klinis, dan bersikap kritis terhadap klaim dan kontroversi di bidang kedokteran (Sackett dan Rosenberg, 1995; Gray, 2001; Guyatt et al., 2004). EBM memberikan pendekatan baru dalam praktik kedokteran klinis yang tidak dilakukan sebelumnya. Contoh, EBM mengajarkan bahwa pengambilan keputusan yang lebih baik tentang terapi bukan berbasis opini (opinion-based decision making, OBDM), atau kebijaksanan konvensional (conventional wisdom) yang tidak berbasis bukti, melainkan berbasis bukti (evidence-based decision making, EBDM), yaitu bukti efektivitas intervensi medis dari kajian sistematis (systematic review), atau randomized controlled trial (RCT), dengan double-blinding dan concealment, dengan ukuran sampel besar (Gambar 2).
OBDM= opinion-based decision making, conventional wisdom EBDM= evidencebased decision making Tekanan lingkungan untuk pelayanan medis yang bermutu

Gambar 2 Perubahan paradigma pengambilan keputusan klinis dari berbasis opini ke bukti EBM menggunakan bukti terbaik dalam praktik klinis. Tetapi apakah bukti terbaik saja cukup untuk pengambilan keputusan klinis dokter? Tidak. Dalam BMJ Sackett et al. (1996) mengingatkan ...Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual 4

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

patient. EBM tidak menempatkan peran bukti-bukti ilmiah terbaik sebagai tirani yang menafikan peran penting kedua komponen lainnya. Penggunaan bukti ilmiah terbaik saja tidak cukup bagi dokter untuk memberikan pelayanan medik yang lebih baik. Sebab buktibukti terbaik belum tentu dapat atau tepat untuk diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis. Bukti ilmiah terbaik yang ada perlu dipadukan dengan keterampilan/ keahlian klinis dokter. Keterampilan klinis diperoleh secara akumulatif seorang klinisi melalui pendidikan, pengalaman klinis, dan praktik klinis. Keterampilan klinisi yang tinggi diwujudkan dalam berbagai bentuk, khususnya penentuan diagnosis yang lebih akurat dan efisien, pemilihan terapi yang lebih bijak, yang memperhatikan preferensi pasien. Pengalaman dan keterampilan klinis dokter merupakan komplemen penting bagi buktibukti, yang diperlukan untuk menghasilkan pelayanan medis yang efektif. Tetapi penggunaan pengalaman dan keterampilan klinis saja tidak menjamin pelayanan medis yang dapat diandalkan. Paradigma baru EBM mengajarkan, pembuatan keputusan klinis yang baik tidak cukup jika hanya didasarkan pada pengalaman klinis yang tidak sistematis, intuisi, maupun alasan patofisiologi, khususnya jika masalah klinis pasien yang dihadapi kompleks (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Kedua, EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien (patient-centered medical care). Selama lebih dari 80 tahun sccara kasat mata terlihat kecenderungan bahwa praktik kedokteran telah terjebak pada paradigma reduksionis, yang memereteli pendekatan holistik menjadi pendekatan fragmented dalam memandang dan mengatasi masalah klinis pasien. Dengan pendekatan reduksionis, bukti-bukti yang dicari adalah bukti yang berorientasi penyakit, yaitu surrogate end points, intermediate outcome, bukti-bukti laboratorium, bukannya bukti yang bernilai bagi pasien, bukti-bukti yang menunjukkan perbaikan klinis yang dirasakan pasien. EBM bertujuan meletakkan kembali pasien sebagai principal atau pusat pelayanan medis. EBM mengembalikan fokus perhatian bahwa tujuan sesungguhnya pelayanan medis adalah untuk membantu pasien hidup lebih panjang, lebih sehat, lebih produktif, dengan kehidupan yang bebas dari gejala ketidaknyamanan. Implikasi dari re-orientasi praktik kedokteran tersebut, bukti-bukti yang dicari dalam EBM bukan bukti-bukti yang berorientasi penyakit (Disease-Oriented Evidence, DOE), melainkan bukti yang berorientasi pasien (Patient-Oriented Evidence that Matters, POEM) (Shaugnessy dan Slawson, 1997). Di samping itu, paradigma EBM mengingatkan kembali pentingnya hubungan antara pasien sebagai principal dan dokter sebagai agent yang dibutuhkan untuk penyembuhan. Healing requires relationshipsrelationships which lead to trust, hope, and a sense of being known (Scott et al., 2008). Praktik EBM menuntut dokter untuk mengambil keputusan medis bersama pasien (shared decision making), dengan memperhatikan preferensi, keprihatinan, nilai-nilai, ekspektasi, dan keunikan biologis individu pasien. Sistem nilai pasien meliputi pertimbangan biaya, keyakinan agama dan moral pasien, dan otonomi pasien, dalam menentukan pilihan yang terbaik bagi dirinya. Guyattt et al. (2004) mengingatkan dalam editorial BMJ, ... Because clinicians' values often differ from those of patients, even those who are aware of the evidence risk making the wrong recommendations if they do not involve patients in the decision making process ". Bukti klinis eksternal bisa memberikan informasi tentang pilihan yang lebih baik untuk suatu terapi, tetapi tidak bisa menggantikan hak pasien, sistem nilai pasien, preferensi pasien, dan harapan pasien, tentang cara yang baik untuk mengatasi masalah klinis pasien. Alasan rasional, bukti eksternal yang terbaik yang dihasilkan riset merupakan inferensi yang bersifat umum di tingkat populasi. Karena bersifat umum maka bukti tersebut tidak bisa mengabaikan keunikan masing-masing individu pasien ketika sebuah tes diagnostik atau terapi akan diterapkan pada masing-masing individu pasien. 5

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

3. Mengapa Perlu EBM?


Ada beberapa alasan perlunya EBM, dua alasan utama sebagai berikut. Pertama, jumlah publikasi medis tumbuh sangat cepat, sehingga para dokter dan mahasiswa kedokteran kewalahan untuk mengidentifikasi bukti yang relevan, berguna, dan dapat dipercaya (Del Mar et al., 2004). Bukti riset yang dipublikasikan sangat banyak jumlahnya. Hampir dua juta artikel kedokteran diterbitkan setiap tahun. Padahal, not all evidences are created equal. Tidak semua artikel hasil riset memberikan bukti-bukti dengan kualitas dan validitas (kebenaran) yang sama. Suatu intervensi diagnostik maupun terapetik yang efektif dalam memberikan perbaikan klinis kepada pasien bisa pada saat yang sama mengandung risiko kerugian dan biaya bagi pasien. Selain itu tidak semua bukti dibutuhkan untuk pasien dalam praktik klinis. Karena itu para dokter dan tenaga kesehatan profesional lainnya perlu mengasah keterampilan untuk memilah dan memilih bukti-bukti terbaik yang bisa memberikan informasi yang relevan dan terpercaya, dengan cara yang efektif, produktif, dan efisien (cepat). Teknologi informasi memberikan kontribusi besar bagi perkembangan EBM (Claridge dan Fabian, 2005). Komputer dan perangkat lunak database memungkinkan kompilasi sejumlah besar data. Internet memungkinkan akses data dan informasi secara masif dalam waktu singkat. Dalam dua dekade terakhir telah dilakukan upaya untuk mengembangkan, mensintesis, menata bukti-bukti pada berbagai database hasil riset, yang bisa digunakan secara online untuk membantu membuat keputusan klinis. MedLine (PubMed), dan Embase, merupakan contoh database hasil riset primer kedokteran yang telah dipublikasikan. Cochrane Library merupakan contoh database hasil riset sekunder (systematic-review/ meta-analysis) yang mensintesis hasil riset primer dengan topik sama. Pada saat yang sama para ahli epidemiologi mengembangkan strategi untuk menemukan, mengevaluasi, dan menilai kritis tes diagnostik, terapi, dan aplikasi lainnya, untuk mendukung praktik EBM. Metode EBM memudahkan para dokter untuk mendapatkan informasi kedokteran yang dapat dipercaya dari database primer dan sekunder. Kegiatan EBM meliputi proses mencari dan menyeleksi bukti dari artikel hasil riset, menganalisis dan menilai bukti, dan menerapkan bukti kepada pasien. Kedua, melunturnya trust (kepercayaan) masyarakat terhadap integritas pelayanan kedokteran dan praktisi yang memberikan pelayanan medis. Muncul keprihatinan para stakeholders tentang mutu pelayanan kesehatan. WHO dalam Laporan Tahunan Kesehatan Dunia 2008 Primary Health Care Now More Than Ever, mengemukakan lima masalah serius pelayanan kesehatan di dunia: (1) inverse care; (2) impoverishing care; (3) fragmented care; (4) unsafe care; (5) misdirected care (WHO, 2008). Sistem pelayanan kesehatan yang fragmented membawa akibat yang tidak diinginkan: inefisiensi, ketidakefektifan, ketidakadilan, komoditisasi, komersialisasi, deprofesionalisasi, depersonalisasi, dan ketidakpuasan terhadap pelayanan kesehatan (Stange, 2009). Institute of Medicine (IOM) dalam laporan bertajuk To Err Is Human mengingatkan pentingnya mengatasi berbagai masalah pelayanan medis yang terjadi di negara maju dan negara berkembang (Khojania et al., 2002; Project HOPE, 2005). Berbagai masalah tersebut mencakup penggunaan prosedur diagnostik yang tidak memiliki nilai informasi, terapi yang tidak efektif, biaya pelayanan kesehatan yang tinggi, pelayanan berkualitas rendah, kesalahan dalam praktik medis (medical error), pelayanan medis yang tidak manusiawi, pengambilan keputusan klinis tanpa dasar bukti ilmiah riset yang kuat. Berbagai masalah tersebut sebagian besar bisa diatasi jika dokter menerapkan prinsip EBM. Per definisi EBM merupakan pendekatan baru dalam memberikan pelayanan kesehatan, 6

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

terdiri atas trilogi: (1) penggunaan bukti-bukti ilmiah terbaik, (2) keterampilan klinis, dan (3) pemenuhan nilai dan ekspektasi pasien. Hasil penelitian menunjukkan, pendekatan EBM dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan mencegah kesalahan medis (Price, 2000; Leape et al., 2002; Project HOPE, 2005).

4. Langkah-Langkah EBM
Sebuah strategi yang efisien untuk menerapkan EBM adalah strategi push and pull. Dengan PUSH (JUST IN CASE) dimaksudkan, bukti-bukti riset terbaik tentang masalah klinis pasien yang sering atau banyak dijumpai di tempat praktik secara proaktif dicari dan dipelajari SEBELUM pasien mengunjungi praktik klinis, lalu bukti-bukti tersebut disimpan ke dalam file atau memori dokter. Dengan PULL (JUST IN TIME) dimaksudkan, buktibukti riset terbaik yang tersimpan dalam file atau memori dokter ditarik, diambil, dan digunakan KETIKA pasien mengunjungi praktik klinis. Intinya, praktik EBM terdiri atas lima langkah (Tabel 1) (Sackett, 1997; Straus et al., 2005). Tabel 1 Lima langkah Evidence-Based Medicine Langkah 1 Rumuskan pertanyaan klinis tentang pasien, terdiri atas empat komponen: Patient, Intervention, Comparison, dan Outcome Langkah 2 Temukan bukti-bukti yang bisa menjawab pertanyaan itu. Salah satu sumber database yang efisien untuk mencapai tujuan itu adalah PubMed Clinical Queries. Langkah 3 Lakukan penilaian kritis apakah bukti-bukti benar (valid), penting (importance), dan dapat diterapkan di tempat praktik (applicability) Langkah 4 Terapkan bukti-bukti kepada pasien. Integrasikan hasil penilaian kritis dengan keterampilan klinis dokter, dan situasi unik biologi, nilai-nilai dan harapan pasien Langkah 5 Lakukan evaluasi dan perbaiki efektivitas dan efisiensi dalam menerapkan keempat langkah tersebut Kelima langkah EBM bisa disingkat 5A: asking, acquiring, appraising, applying, assessing.

Langkah 1: Merumuskan pertanyaan klinis


BACKGROUND QUESTIONS. Ketika seorang dokter memberikan pelayanan medis kepada pasien hampir selalu timbul pertanyaan di dalam benaknya tentang diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana atau merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, disebut pertanyaan latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Contoh pertanyaan klinis yang mudah dijawab/ background questions: (1) Bagaimana cara mendiagnosis tuberkulosis paru? (2) Apakah gejala dan tanda yang terbanyak dijumpai tentang malaria? (3) Bagaimana cara hiperkolesterolemia meningkatkan risiko pasien untuk mengalami infark otot jantung? (4) Apakah penyebab hiperbilirubinemia? (5) Apakah kontra-indikasi pemberian kortikosteroid?

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Pertanyaan latar belakang dikemukakan untuk memperoleh pengetahuan medis yang bersifat umum yang lazim dikemukakan oleh mahasiswa kedokteran, misalnya fisiologi dan pato-fisiologi penyakit. Bagi kebanyakan dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, mengikuti seminar, continuing medical education (CME), membuka buku teks, ataupun membaca kajian pustaka. FOREGROUND QUESTIONS. Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis. Contoh pertanyaan klinis yang sulit dijawab/ foreground questions:
(1) Apakah vaksin MMR (mumps, measles, rubella) menyebabkan autisme pada anak,

sehingga sebaiknya tidak diberikan kepada anak? (Halsey et al., 2001)

(2) Apakah skrining kanker prostat, baik dengan teknik digital rectal examination

(DRE) ataupun tes darah prostate-specific antigen (PSA), berguna untuk menurunkan mortalitas spesifik kanker prostat, menurunkan mortalitas semua kausa, meningkatkan kualitas hidup, sehingga dibenarkan untuk dilakukan? (Ilic et al., 2006; Gjertson dan Albertsen, 2011) mencegah rekurensi demam rematik dan infeksi streptokokus tenggorok? Manakah yang lebih baik, injeksi penisilin tiap 2-3 minggu atau tiap 4 minggu? (Manyemba dan Mayosi, 2002, diperbarui 2009). tomography (CT) scan, untuk mengidentifikasi stroke kecil multipel di dalam otak? (Cedars-Sinai, 2010)

(3) Manakah yang lebih efektif, penisilin intramuskuler atau penisilin per oral untuk

(4) Manakah yang lebih akurat, magnetic resonance imaging (MRI) atau computed

(5) Bagaimana efektivitas antigen H. pylori feses dibandingkan dengan endoskopi untuk

mendeteksi infeksi H. pylori?" (Zakowski et al., 2004)

(6) Manakah yang lebih baik, implantasi lensa intra-okuler multifokal atau monofokal

standar, untuk memperbaiki ketajaman visus, meningkatkan kepuasan subjektif penglihatan, menurunkan ketergantungan pada kacamata, mengurangi kesilauan dan sensitivitas kontras, pada pasien pasca ekstraksi katarak? (Leyland dan Pringle, 2006). theophylline, aminophylline atau caffeine) intravena untuk pengobatan apnea pada bayi prematur? (Henderson-Smart dan Steer, 2000, diperbarui 2010)

(7) Manakah yang lebih efektif, doxapram intravena atau methylxanthine (misalnya,

(8) Apakah akupunktur efektif dan aman untuk mengobati depresi? (Smith et al., 2010) (9) Apakah PRO 140, suatu antibodi buatan laboratorium untuk memblok reseptor CCR5

pada sel CD4, efektif dan aman untuk mengobati pasien yang terinfeksi HIV-1? (Li et al., 2010) mortalitas dan morbiditas orang dewasa dan anak dengan infeksi HIV? (Irlam et al., 2010)

(10)Apakah suplemen mikronutrien multipel efektif dan aman untuk mengurangi

Pertanyaan latar depan tentang keakuratan diagnosis, kebenaran kausa, keakuratan prognosis, efektivitas dan kerugian terapi, tidak memadai dan tidak dibenarkan jika diperoleh jawabnya hanya berdasarkan mengikuti seminar, membaca tinjauan pustaka dan buku teks. Pertanyaan latar depan memerlukan upaya yang lebih sistematis untuk 8

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

menjawabnya, dengan menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil riset yang otoritatif dan terpercaya kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasil riset. Bukti-bukti terbaik dan terkini untuk menjawab pertanyaan latar depan diperoleh dari aneka sumber data base hasil riset yang bisa diakses melalui web, misalnya, PIER, ACP Journal, Cochrane Library (www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp), Evidence Based Medicine (www.ebm.bmjjournals.com/), Bandolier (www.ebandolier. com/), dan perpustakaan elektronik/e-library, misalnya, PubMed (www.pubmed.gov), National Electronic Library for Health (www.nelh.nhs.uk/). Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur terdiri atas empat komponen, disingkat PICO: 1. 2. 3. 4. Patient and problem Intervention Comparison Outcome

Sebagai contoh, seorang dokter menghadapi pasien laki-laki berusia 30 tahun dengan keluhan nyeri abdomen akut. Dokter itu masih ragu tentang kebenaran diagnosis yang dibuat setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dia ingin mengetahui tes diagnostik yang baik yang bisa membantu membuat diagnosis dengan lebih meyakinkan. Pertanyaan klinis yang baik dirumuskan dengan spesifik sebagai berikut, Manakah yang lebih baik, computed tomography (CT) atau ultrasonografi untuk mendiagnosis apendisitis pada laki-laki usia 30 tahun dengan nyeri abdomen akut? Patient and problem Pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik pasien dan masalah klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis. Karakteristik pasien dan masalahnya perlu dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-bukti yang dicari dari database hasil riset relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan, yaitu bukti-bukti yang berasal dari riset yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien/ populasi pasien yang datang pada praktik klinik. Keserupaan antara karakteristik demografis, morbiditas, klinis, dari sampel penelitian dan pasien yang datang pada praktik klinik penting untuk diperhatikan, karena mempengaruhi kemampuan penerapan bukti-bukti (applicability). Jika karakteristik kedua populasi berbeda, maka bukti-bukti yang dicari tidak dapat diterapkan, atau dapat diterapkan dengan pertimbangan yang hati-hati dan bijak (conscientious and judicious judgment). Masalah klinis yang dihadapi dokter dan perlu dijawab dengan metode EBM perlu dirumuskan dengan jelas apakah mengenai kausa/ etiologi penyakit pasien, akurasi tes diagnostik, manfaat terapi, kerugian (harm) dari terapi, atau prognosis. Intervention Pertanyaan klinis perlu menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaat klinisnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya. 9

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Tetapi intervensi yang dirumuskan dalam pertanyaan klinis bisa juga merupakan paparan (exposure) suatu faktor yang diduga merupakan faktor risiko/ etiologi/ kausa yang mempengaruhi terjadinya penyakit/ masalah kesehataan pada pasien. Intervensi bisa juga merupakan faktor prognostik yang mempengaruhi terjadinya akibat-akibat penyakit, seperti kematian, komplikasi, kecacatan, dan sebagainya (bad outcome) pada pasien. Comparison Prinsipnya, secara metodologis untuk dapat menarik kesimpulan tentang manfaat suatu tes diagnostik, maka akurasi tes diagnostik itu perlu dibandingkan dengan keberadaan penyakit yang sesungguhnya, tes diagnostik yang lebih akurat yang disebut rujukan standar (standar emas), atau tes diagnostik lainnya. Hanya dengan melakukan perbandingan maka dapat disimpulkan apakah tes diagnostik tersebut bermanfaat atau tidak bermanfaat untuk dilakukan. Sebagai contoh, jika hasil tes diagnostik mendekati keberadaan penyakit yang sesungguhnya, atau mendekati hasil tes diagnostik standar emas, maka tes diagnostik tersebut memiliki akurasi yang baik, sehingga bermanfaat untuk dilakukan. Demikian pula untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo, maka terapi tersebut tidak efektif. Pembanding yang digunakan tidak harus tanpa intervensi (do nothing) ataupun plasebo. Pembanding bisa juga merupakan intervensi alternatif atau terapi standar yang digunakan selama ini (status quo). Jenis pembanding yang digunakan sangat penting untuk dicermati karena sangat mempengaruhi kesimpulan dan penerapan temuan. Contoh, sebuah terapi baru mungkin memberikan perbaikan klinis cukup besar dan secara statistik signifikan ketika dibandingkan dengan tanpa terapi. Dinyatakan dalam ukuran efek terapi yang disebut NNT (number needed to treat), terapi baru mungkin memiliki NNT cukup rendah sehingga cukup efektif dibandingkan dengan plasebo. Tetapi terapi baru sesungguhnya tidak memberikan perbaikan inkremental klinis dengan cukup besar dan secara statistik tidak signifikan jika dibandingkan dengan terapi standar. Jika efek terapi dinyatakan dalam NNT, terapi baru mungkin memiliki NNT yang tidak cukup kecil untuk bisa disebut efektif jika dibandingkan dengan terapi lama (standar). Bila dalam aspek kerugian (harm, adverse events) serta biaya yang diakibatkan oleh terapi baru dan terapi standar sama, maka tidak ada alasan untuk menyimpulkan terapi baru lebih baik daripada terapi standar. Outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome). Konsisten dengan triad EBM, EBM memandang penting hasil akhir yang berorientasi pasien (patient-oriented outcome) dari sebuah intervensi medis (Shaugnessy dan Slawson, 1997). Patient-oriented outcome dapat diringkas menjadi 3D: (1) Death; (2) Disability; dan (3) Discomfort. Intervensi medis seharusnya bertujuan untuk mencegah kematian dini, mencegah kecacatan, dan mengurangi ketidaknyamanan. 1. Death. Death (kematian) merupakan sebuah hasil buruk (bad outcome) jika terjadi dini atau tidak tepat waktunya. Contoh, balita yang mati akibat dehidrasi pasca diare, kematian mendadak (sudden death) yang dialami laki-laki usia 50 tahun pasca serangan jantung, merupakan kematian dini yang seharusnya bisa dicegah. 2. Disability. Disability (kecacatan) adalah ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari di rumah, di tempat bekerja, melakukan aktivitas sosial, atau melakukan rekreasi. Contoh, kebutaan karena retinopati diabetik pada pasien 10

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

diabetes melitus, hemiplegi pasca serangan stroke, merupakan kecacatan yang seharusnya bisa dihindari. Kecacatan mempengaruhi kualitas hidup pasien, diukur dengan QALY (quality-adjusted life year), DALY (disability-adjusted life year), HYE (healthy years equivalent), dan sebagainya. 3. Discomfort. Discomfort (ketidaknyamanan) merupakan gejala-gejala seperti nyeri, mual, sesak, gatal, telinga berdenging, cemas, paranoia, dan aneka gejala lainnya yang mengganggu kenyamanan kehidupan normal manusia, dan menyebabkan penderitaan fisik dan/ atau psikis manusia. Contoh, dispnea pada pasien dengan asma atau kanker paru, merupakan ketidaknyamanan yang menurut ekspektasi pasien penting, yang lebih penting untuk diatasi daripada gambaran hasil laboratorium yang ditunjukkan tentang penyakit itu sendiri. Ketidaknyamanan merupakan bagian dari kualitas hidup pasien. Bukti yang digunakan dalam EBM adalah bukti yang bernilai bagi pasien (Patient Oriented Evidence that Matters, POEM), bukan bukti yang berorientasi penyakit (Disease Oriented Evidence, DOE) (Shaughnessy dan Slawson, 1997, Mathew, 2010). Bukti yang berorientasi penyakit meliputi bukti prematur (premature evidence), surrogate end points, atau hasil antara (intermediate outcome) , misalnya hepatitis B surface antigen, kadar glycohemoglobin, volume akhir diastolik ventrikel kiri, persentase stenosis arteri koroner, saturasi O2, ukuran tumor, waktu operasi, dan sebagainya. Perlu dicamkan bahwa bukti tentang penyakit tidak identik dengan bukti perbaikan klinis pasien. Hasil riset menunjukkan, sering kali bukti penyakit ( hasil pemeriksaan laboratorium) tidak berkorelasi atau berkorelasi lemah dengan bukti perbaikan klinis pasien. Contoh, terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah dan kematian. Jadi bukti penyakit sesuai dengan bukti tentang pasien. Sebaliknya pemberian antiaritmia (misalnya, ecainide) menurunkan kontraksi ventrikel dini (premature ventricular contraction) yang ditunjukkan oleh EKG. Tetapi encainide memiliki efek inotropik negatif, meningkatkan mortalitas pasien, meningkatkan risiko aritmia fatal (Ebell et al., 1999, Wikipedia, 2010b). Jadi bukti tentang penyakit bertentangan dengan bukti tentang pasien . Demikian pula prostate specific antigen (PSA) mampu mendeteksi dini kanker prostat, tetapi tidak memberikan dampak yang signifikan bagi penurunan mortalitas karena kanker prostat maupun penyebab lainnya (Djulbegovic et al., 2010; Gjertson dan Albertsen, 2011) (Tabel 2). Tabel 2 Bukti berorientasi penyakit (DOE) versus bukti berorientasi pasien (POEM) Contoh Disease-Oriented Evidence (DOE) Encainide menurunkan PVC pada pembacaan EKG Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah Skrining PSA mendeteksi dini kanker Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM) Encainide meningkatkan kematian Catatan

Terapi Antiaritmia Terapi Antihipertensi

Terapi antihipertensi menurunkan kematian Skrining Skrining PSA tidak Hasil riset POEM prostat menurunkan tidak mendukung kematian karena riset DOE kanker prostat PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen 11

Hasil riset yang menghasilkan DOE bertentangan dengan riset POEM Hasil riset DOE sesuai dengan riset POEM

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Death menentukan kuantitas hidup. Sedang disability dan discomfort mempengaruhi kualitas hidup (quality of life). Dalam paradigma EBM, manfaat dari intervensi medis dinilai dari kuantitas maupun kualitas hidup pasien. Contoh, terapi paliatif bertujuan mengurangi gejala penyakit dan penderitaan pasien, meningkatkan kualitas hidup pasien dengan masalah penyakit serius dan kompleks, misalnya kanker. Terapi paliatif bukan bertujuan menyetop, menunda, atau membalikkan arah progresi penyakit, atau menyembuhkan (cure) penyakit. Terapi paliatif merupakan contoh pelayanan medis yang menggunakan paradigma EBM, karena hasil yang dinginkan adalah perbaikan yang dirasakan oleh pasien (Fallowfield, 2009; Wikipedia, 2010c). Kualitas hidup yang digunakan dalam konteks pelayanan kesehatan adalah kualitas hidup terkait kesehatan (Health-Related QoL, HRQoL). HRQoL merupakan kualitas hidup terkait kesehatan yang dinilai oleh pasien, meliputi dimensi fisik/ biologis, fungsi, sosial/ okupasional, dan psikologis/ emosional, dari seorang (Fallowfield, 2009). HRoL merupakan contoh bukti yang berorientasi pasien (POEM).

Langkah 2: Mencari Bukti


Setelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya adalah mencari bukti-bukti untuk menjawab pertanyaan tersebut. Bukti adalah hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis (McQueen dan Anderson 2001). Jadi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset, yaitu data yang dikumpulkan secara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah perencanaan riset (Banta 2003). Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri EUREKA - Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and Appraised yaitu bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian (Mathew, 2010). Gambar 3 menyajikan algoritme untuk mencari bukti dari artikel riset asli dengan lebih efisien. Pertama, mulailah dengan memperhatikan judul artikel. Meskipun hanya terdiri atas sekitar 10-15 kata, judul artikel sangat penting.
Perhatikan judul artikel Artikel asli atau kajian kritis? Apakah berhubungan langsung dengan praktik? Ya Lihat abstrak Tidak Tidak Teruskan pencarian bukti dari artikel berikutnya

Apakah relevan dengan pertanyaan klinis (PICO)? Ya Lakukan penilaian kritis (VIA) artikel

Gambar 3 Strategi mencari bukti dari artikel dalam jurnal Judul lazimnya mengindikasikan variabel yang diteliti (baik intervensi maupun variabel hasil yang diteliti), populasi sasaran, dan setting/ lokasi penelitian. Jadi judul artikel sesungguhnya sudah bisa mengisyaratkan apakah artikel yang bersangkutan relevan dan 12

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

akan menjawab pertanyaan klinis (PICO). Jika judul tidak relevan dengan praktik klinis, artikel tersebut tidak perlu dibaca, dan klinisi bisa meneruskan pencarian bukti dari artikel lainnya. Sebaliknya jika relevan dengan praktik klinis, klinisi perlu membaca abstrak artikel. ABSTRACT (abstrak) jurnal kedokteran umumnya terstruktur, terdiri atas BACKGROUND (berisi latar belakang dan tujuan), SUBJECT/ MATERIAL AND METHODS (subjek/ materi dan metode), RESULTS (hasil), dan CONCLUSIONS (kesimpulan). Jika isi abstrak mengindikasikan bahwa artikel itu tidak menjawab pertanyaan klinis (PICO) dan/ atau menggunakan metode dasar yang tidak benar, maka teruskan dengan mencari bukti dari artikel lainnya. Sebaliknya jika relevan, maka lakukan penilaian kritis (critical appraisal) menyangkut VIA (validity, importance, acceptability) bukti-bukti pada artikel tersebut. Editorial berguna untuk dibaca, karena mengulas dan memberi komentar atau kritik terhadap artikel asli, sehingga memberikan konteks masalah klinis. Editorial biasanya merujuk kepada artikel dari sejumlah jurnal lain, sehingga merupakan sinopsis (ringkasan) dari publikasi artikel asli, dan memaparkan isu yang perlu mendapat perhatian khusus. Sumber Bukti Keberhasilan menerapkan EBM sangat tergantung pada ketersediaan bukti terbaik dan terkini. Dokter membutuhkan akses cepat terhadap bukti tentang diagnosis, terapi, dan pencegahan penyakit atau masalah kesehatan pasien. Idealnya bukti tersebut sesuai dengan karakteristik dan konteks individu pasien atau populasi, dan sumberdaya yang ada pada pemberi pelayanan kesehatan. Lalu di mana sebaiknya dokter mencari bukti? Buku teks bukan merupakan sumber bukti yang baik untuk foreground questions, karena umumnya kedaluwarsa dan hanya memadai untuk background questions. Sumber bukti yang dianjurkan untuk foreground questions adalah sumber yang berbasis artikel riset yang dipublikasikan, yang valid (benar) dan aktual (terkini). Bukti yang disediakan lebih mudah untuk digunakan jika secara eksplisit merupakan hasil dari proses penyiapan dan penyajian untuk menjawab masalah klinis pasien, berbasis ringkasan sejumlah artikel dan kajian riset. Sumber bukti klinis dapat dibagi menjadi dua kategori: sumber primer dan sumber sekunder. Sumber bukti primer adalah bukti dari riset asli. Sumber sekunder adalah bukti dari ringkasan arau sintesis dari sejumlah riset asli. Haynes (2005) mengembangkan model hirarki organisasi pelayanan informasi klinis yang disebut 4S(Gambar 4)
Sistem pendukung keputusan berbasis komputer Abstrak dari kajian jurnal EBM Kajian sistematis Cochrane Artikel asli yang diterbitkan di jurnal

Sistem Sinopsis Sintesis Studi

Gambar 4 Model organisasi pelayanan informasi klinis hirarki 4S berdasarkan kemudahan informasi untuk digunakan. Sumber: Haynes (2005) Model hirarki bukti 4S terdiri atas Studi (riset asli, terletak pada dasar hirarki), Sintesis (kajian sistematis pada level berikutnya), Sinopsis (deskripsi singkat dari artikel dan kajian jurnal EBM), dan Sistem (sistem pendukung keputusan berbasis komputer yang 13

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

menghubungan karakteristik individu pasien dengan bukti yang relevan, terletak pada puncak hirarki). Hirarki tersebut menunjukkan tingkat kesiapan bukti dan kecepatan penggunaan bukti. Haynes (2001) menyarankan klinisi untuk menggunakan model hirarki 4s dalam mencari bukti, berturut-turut dimulai dari sistem, sinopsis, sintesis, diakhiri dengan studi. Makin tinggi sumber bukti pada hirarki, makin dekat bukti yang dipersiapkan dan disajikan dengan pertanyaan klinis yang dihadapi klinisi pada praktik klinis, makin cepat dan relevan klinisi dalam mendapatkan bukti. Meski demikian penggunaan model 4S perlu dilakukan dengan hati-hati. Haynes (2006) sendiri dengan mengutip kata-kata George Box, seorang statistikawan industri, All models are wrong, some are useful, mengingatkan bahwa tidak ada model yang sempurna. Semua model adalah salah, tetapi beberapa berguna. Demikian pula model hirarki 4S memiliki kekurangan terlalu menyederhanakan hubungan antara berbagai sumber pelayanan informasi klinis tersebut. Model 4S sebaiknya dipahami sebagai gambaran tentang tingkat kemudahan pelayanan informasi dari masing-masing sumber bukti untuk digunakan. Sebagai contoh, sistem dan sinopsis merupakan sumber pelayanan informasi yang memang secara eksplisit dipersiapkan dan disajikan untuk menjawab pertanyaan klinis spesifik yang dibutuhkan klinisi. Karena itu sistem dan sinopsis memberikan keuntungan lebih cepat untuk bisa digunakan oleh klinisi. Tetapi klinisi perlu mencermati siapa yang membuat ringkasan (sinopsis). Reputasi pembuat ringkasan menentukan validitas (kebenaran) bukti/ informasi. Klinisi perlu memilih sumber sistem dan sinopsis yang otoritatif/ kredibel. Sintesis dan studi tidak secara khusus dipersiapkan untuk memberikan pelayanan informasi klinis, karena itu klinisi perlu mengolah dan menyesuaikan informasi yang diperoleh dengan masalah klinis pasien. Dalam hal validitas (kebenaran) bukti, sintesis yaitu systematic review dan meta-analisis, merupakan sumber bukti yang paling otoritatif/ kredibel. Tetapi kualitas systemtic review dan meta-analisis juga tergantung dari kualitas masing-masing studi yang dikaji. Bukti yang diberikan systematic review dan meta-analisis perlu dianalisis dengan kritis (critical appraisal) sebelum diterapkan pada praktik klinis (Schranz dan Dunn, 2007). Sistem. Dengan sistem dimaksudkan sistem informasi klinis berbasis komputer yang mengintegrasikan dan meringkas semua bukti riset yang penting dan relevan dengan masalah klinis spesifik pasien. Informasi yang tersedia dalam sistem merupakan hasil dari proses kajian yang secara eksplisit dilakukan untuk menyediakan bukti baru yang berasal dari artikel pada jurnal. Sistem diperbarui jika tersedia bukti riset yang baru dan penting. Sumber bukti sistem meliputi: BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com), UpToDate (http://www.uptodate.com), PIER: The Physicians Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html), WebMD (http://webmd.com)denan koneksi ke ACP Medicine (www.acpmedicine.com), dan Bandolier (http:// www.ebandolier.com/). Sinopsis. Sinopsis (abstrak) merupakan ringkasan temuan penting dari sebuah atau sejumlah riset asli dan kajian. Sinopsis merupakan sumber berikutnya jika tidak tersedia sistem. Sinopsis disebut juga Clinically Appraised Topics (CATs), memberikan informasi dengan topik yang dibutuhkan untuk menjawab masalah klinis di tempat praktik. CATs merupakan ringkasan sebuah atau sejumlah studi dan temuan-temuannya yang dapat dikaji dan digunakan oleh klinisi di kemudian hari. Sebuah CATs terdiri atas judul artikel, kesimpulan yang disebut Clinical Bottom Line, pertanyaan klinis, ringkasan hasil, komentar, tanggal publikasi studi, dan sitasi yang relevan (Schranz dan Dunn, 2007).

14

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Judul sinopsis biasanya dinyatakan dalam kalimat deklaratif atau interogatif untuk memperjelas temuan. Sebagai contoh, beberapa judul sinopsis dari database BestBETs: 1. Antibiotics do not lead to general improvement in upper respiratory tract, 2. Ibuprofen is probably better than paracetamol in reducing fever in children, 3. Is continuous positive airway pressure effective in bronchiolitis? , dan sebagainya. Sumber bukti sinopsis meliputi ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org) , EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk), POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com). Gambar 5 menyajikan Search BETs untuk mencari sinopsis dari database BestBETS.

Gambar 5 Mencari sinopsis dari database BestBETS, dengan mengetik kata kunci pada Search BETs.

Sebagai contoh, seorang klinisi ingin mengetahui efektivitas ibuprofen dibandingkan parasetamol untuk menurunkan demam pada anak berusia 12 tahun. Pertanyaan klinis dapat dirumuskan dengan PICO: Pada anak berusia 12 tahun dengan demam, apakah pemberian ibuprofen lebih efektif daripada parasetamol untuk menurunkan demam?. Struktur PICO dari pertanyaan klinis sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. Patient and problem: Anak usia 12 tahun, manfaat terapi Intervention: Ibuprofen Comparison: Parasetamol Outcome: Penurunan demam

Dengan mengetik kata kunci ibuprofen pada Search BETs, diperoleh sinopsis dengan judul Ibuprofen is probably better than paracetamol in reducing fever in children (Gambar 6). Sinopsis tersebut berisi ringkasan dari 6 artikel yang relevan, terdiri dari 3 artikel dari Medline dan 3 artikel dari EMBASE. Enam artikel terpilih dari hasil penelusuran ratusan artikel dari Medline, EMBASE, CINAHL, dan Cochrane library. 15

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Gambar 6 Sinopsis hasil penelusuran dari sumber database BestBETs

Kesimpulan (Clinical Bottom Line) pada BestBETs menyebutkan, kedua antipiretika efektif untuk menurunkan suhu anak dengan demam. Ibuprofen menunjukkan durasi aksi yang lebih panjang, dan efektivitasnya dalam menurunkan suhu dapat ditingkatkan dengan dosis yang lebih tinggi. Sintesis. Sintesis merupakan ringkasan sistematis dan terinci dari hasil sejumlah riset tunggal, sehingga disebut kajian sistematis (systematic review). Kajian sistematis yang dinyatakan dengan ukuran kuantitatif disebut meta-analisis. Kajian sistematis memberikan bukti bernilai paling tinggi dari 4S. Tetapi klinisi tetap perlu melakukan penilaian kritis terhadap bukti-bukti kajian sistematis. Karena kualitas kajian sistematis tergantung dari masing-masing studi primer/ asli yang dikaji (Schranz dan Dunn, 2007). Sumber bukti sintesis meliputi Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME) dan DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm). Tetapi kajian sistematis bisa juga diperoleh melalui dabase Medline, Ovid EBMR, EvidenceBased Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain. Bagian dari Cochrane Library yang memberikan pelayanan database kajian sistematis adalah Cochrane Reviews. Cochrane Reviews menginvestigasi dan mengumpulkan sejumlah studi primer/ asli (sebagian besar randomized controlled trials /RCT, clinical controlled trials, dan sebagian kecil studi observasional). Hasil investigasi berbagai riset primer lalu disintesis dengan membatasi bias dan kesalahan random. Hasil kajian sistematis dari Cochrane Reviews disajikan dalam Abstract dan Summary. Abstract terdiri atas Background, Objectives, Search strategy, Selection criteria, Data collection and analysis, Main results, Authors conclusions. Sedang Summary intinya mirip abstract, hanya saja dinarasikan dalam format yang mudah dicerna. 16

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Sebagai contoh, seorang klinisi ingin mengetahui apakah ada gunanya memberikan suplemen vitamin A sebagai terapi ajuvan (tambahan) untuk mengurangi mortalitas dan beratnya perjalanan pneumonia pada anak. Pertanyaan klinis dengan struktur PICO: 1. 2. 3. 4. Patient problem: anak dengan pneumonia, manfaat terapi Intervention: vitamin A sebagai terapi ajuvan Comparison: tanpa vitamin A sebagai terapi ajuvan Outcome: mortalitas, beratnya penyakit (durasi rawat inap)

Buka Cochrane Reviews (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). Ketik kata kunci berdasarkan PICO. Penulisan kata kunci dalam Cochrane Reviews tidak memerlukan operator Boolean seperti AND atau OR (Gambar 7).

Gambar 7 Cochrane Reviews untuk mencari bukti dalam bentuk sintesis, yaitu kajian sistematis (meta-analisis)

Pencarian pada Cochrane Reviews menghasilkan 48 kajian sistematis tentang manfaat pemberian vitamin A sebagai terapi ajuvan pada anak dengan pneumonia (Gambar 8). Pilih dan klik salah satu kajian sistematis yang paling relevan, misalnya kajian sistematis bertajuk Vitamin A for non-measles pneumonia in children (Wu et al., 2005). Kajian tersebut merangkum enam RCT, melibatkan 1740 anak berusia kurang dari 15 tahun dengan penumonia tanpa campak. Kajian sistematis menyimpulkan, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pemberian terapi ajuvan vitamin A menurunkan mortalitas (OR 1.29;CI 95% 0.63 hingga 2.66), morbiditas, maupun durasi (hari) rawat inap (beda mean 0.08; CI95% 0.43 hingga 0.59), pada anak dengan pneumonia tanpa campak. Tetapi kajian sistematis itu memberikan catatan, tidak semua studi yang dikaji mengukur semua variabel hasil (outcome) yang diinginkan, sehingga mengurangi jumlah studi yang bisa dimasukkan dalam meta-analisis. Akibatnya, kajian itu mungkin kurang memiliki kuasa statistik untuk mendeteksi perbedaan. Selain itu penulis menambahkan, vitamin A tidak menunjukkan manfaat pada pneumonia non campak mungkin karena efek vitamin A bersifat spesifik untuk penyakit tertentu 17

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

(disease-specific). Vitamin A boleh jadi efektif jika pneumonia disertai komplikasi campak. Untuk menguji hipotesis itu dibutuhkan riset lanjutan.

Gambar 8 Hasil pencarian kajian sistematis dari Cochrane Reviews tentang manfaat vitamin A pada anak dengan pneumonia tanpa campak

Cochrane Reviews juga memberikan pelayanan kajian sistematis dalam teks penuh (fulltext). Tetapi pengguna perlu registrasi dan mengeluarkan biaya. Studi. Jika semua S (sistem, sinopsis, sintesis) tidak tersedia, maka waktunya bagi klinisi untuk menggunakan riset asli, yaitu studi. Bukti dari riset asli bisa diakses melalui beberapa cara: (1) Database on-line; (2) Arsip on-line artikel teks penuh; (3) Penerbit jurnal; (4) Mesin pencari. Sumber bukti database berisi studi yang otoritatif meliputi MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/), Embase (www.ovid.com), Trip database (www.tripdatabase.com/). Arsip on-line artikel teks penuh meliputi: HighWire (http://highwire.stanford.edu/lists/ freeart.dtl), BMJ Journals (http://group.bmj.com/group/media/bmj-journals-informationcentre); Free Medical Journals (http://www.freemedicaljournals.com/), dan lain-lain. Website arsip on-line merupakan portal (pintu masuk) kepada sejumlah besar jurnal yang sebagian besar menyediakan artikel teks penuh. Umumnya artikel teks penuh bisa diunduh dengan cuma-cuma (gratis) untuk nomer terbitan lebih dari satu atau dua tahun dan tidak lebih lama dari 1997. Bahkan beberapa jurnal tertentu, misalnya New England Journal of Medicine, menggratiskan nomer terbaru. Mesin pencari (search engine) yang tepat untuk mencari informasi ilmiah meliputi, SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu), Google (www.google.com), Google Scholar (http://scholar.google.co.id/schhp?hl =en&tab=ws), dan Elseviers Scirus (www.scirus.com/ srsapp/) (Giustini, 2005). Homepage dari masing penerbit jurnal bisa dengan mudah diketahui dengan mengetik nama jurnal pada mesin pencari Google.

18

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Pengguna informasi dari artikel riset asli perlu melakukan penilaian kritis (critical appraisal) terhadap informasi yang diberikan.

Langkah 3: Menilai Kritis Bukti


EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia (best available evidence). Tetapi not all evidences are created equal- tidak semua sumber bukti memberikan kualitas bukti yang sama. Dokter dituntut untuk berpikir kritis dan menilai kritis bukti (critical appraisal). Nilai bukti ditentukan oleh dua hal: (1) Desain riset; dan (2) Kualitas pelaksanaan riset. Tidak semua desain riset memberikan bukti yang sama kuatnya. Karena itu berdasarkan desain riset, dikenal hirarki bukti desain riset. Sebagai contoh, ada kecenderungan di antara dokter untuk bersikap paternalistik dan mengekor pendapat pakar (expert opinion) ketika membuat keputusan masalah klinis yang cukup kompleks. Apakah pendapat pakar memiliki nilai tinggi sebagai sebuah bukti ilmiah? Tidak. Dalam aspek efektivitas terapi, bukti yang memiliki nilai tertinggi (excellent evidence) berasal dari kajian sistematis (systematic review) dari sejumlah randomized controlled trial (RCT), dan bukti yang buruk (poor evidence) berasal dari pendapat pakar. Tentang bukti yang buruk Evans (2003) menggambarkannya sebagai berikut ... This level of evidence provides a poor basis for clinical practice and is at serious risk of error or bias. Additionally, while this evidence can help in determining research priorities, because there is a greater risk that it may be wrong, and therefore misleading, it is ranked below other forms of evidence. Di samping desain riset, kualitas pelaksanaan riset juga menentukan kualitas bukti. Sebagai contoh, jika pengumpulan data pada RCT dilakukan dengan sembrono, tentu bukti yang dihasilkan dari RCT merupakan bukti yang buruk. Secara formal penilaian kritis (critical appraisal) perlu dilakukan terhadap kualitas bukibukti yang dilaporkan oleh artikel riset pada jurnal. Intinya, penilaian kritis kualitas bukti dari artikel riset meliputi penilaian tentang validitas (validity), kepentingan (importance), dan kemampuan penerapan (applicability) buktibukti klinis tentang etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, pencegahan, kerugian, yang akan digunakan untuk pelayanan medis individu pasien, disingkat VIA. Validity Setiap artikel laporan hasil riset perlu dinilai kritis tentang apakah kesimpulan yang ditarik benar (valid), tidak mengandung bias. Bias adalah kesalahan sistematis (systematic error) yang menyebabkan kesimpulan hasil riset yang salah tentang akurasi tes diagnosis, efektivitas intervensi, akurasi prognosis, maupun kerugian/ etiologi penyakit. Validitas (kebenaran) bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian, cara mengukur variabel, dan mengendalikan pengaruh faktor ketiga yang disebut faktor perancu (confounding factor). Kesalahan sistematis yang dilakukan peneliti dalam memilih sampel pasien sehingga sampel kelompok-kelompok yang dibandingkan tidak sebanding dalam distribusi faktor perancu, atau sampel yang diperoleh tidak merepresentasikan populasi sasaran penelitian, sehingga diperoleh kesimpulan yang salah (bias, tidak valid) tentang akurasi tes diagnostik, efek intervensi, atau kesimpulan tentang faktor risiko/ etiologi/ kausa penyakit atau akibat-akibat penyakit, disebut bias seleksi. 19

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Kesalahan sistematis yang dilakukan peneliti pada berbagai fase pengumpulan data penelitian, sejak mendesain instrumen, mengukur/ mengamati variabel, mencatat dan memasukkan data penelitian, menganalisis data, sehingga diperoleh kesimpulan yang salah (bias, tidak valid) tentang akurasi tes diagnostik, efektivitas intervensi, atau hubungan antara faktor risiko/ etiologi/ kausa dan penyakit atau akibat penyakit, disebut bias informasi (bias observasi, bias pengukuran). Kegagalan peneliti dalam mengendalikan faktor ketiga yang memiliki pengaruh independen terhadap variabel hasil yang diteliti, yang disebut faktor perancu (confounding factor), sehingga diperoleh kesimpulan yang salah (bias, tidak valid) tentang akurasi tes diagnostik, kefektifan intervensi, atau hubungan antara faktor risiko/ etiologi/ kausa dan penyakit atau akibat penyakit, disebut kerancuan (confounding). Untuk memperoleh hasi riset yang benar (valid), maka sebuah riset perlu menggunakan desain studi yang tepat. Sebagai contoh, jika bukti yang diinginkan menyangkut efektivitas dan keamanan intervensi terapetik, maka bukti yang terbaik berasal dari kajian sistematis/ meta-analisis dari randomized, triple-blind, placebo-controlled trial (RCT), yaitu eksperimen random dengan pembutaan ganda dan pembanding plasebo, dengan penyembunyian (concealment) hasil randomisasi, serta waktu follow-up yang cukup untuk melihat hasil yang diinginkan. Di pihak lain, testimoni (pengakuan) pasien, laporan kasus (case report), bahkan pendapat pakar, memiliki nilai rendah sebagai bukti, karena efek plasebo (yaitu, perbaikan kesehatan yang dapat dihasilkan oleh intervensi medis palsu), bias yang timbul ketika mengamati atau melaporkan kasus, dan kesulitan dalam memastikan siapa yang bisa disebut pakar, dan sebagainya. Importance Bukti yang disampaikan oleh suatu artikel tentang intervensi medis perlu dinilai tidak hanya validitas (kebenaran)nya tetapi juga apakah intervensi tersebut memberikan informasi diagnostik ataupun terapetik yang substansial, yang cukup penting (important), sehingga berguna untuk menegakkan diagnosis ataupun memilih terapi yang efektif. Suatu tes diagnostik dipandang penting jika mampu mendiskriminasi (membedakan) pasien yang sakit dan orang yang tidak sakit dengan cukup substansial, sebagaimana ditunjukkan oleh ukuran akurasi tes diagnostik, khususnya Likelihood Ratio (LR). Jika sebuah tes mengklasifikasikan sakit di antara orang-orang yang sakit dan yang tidak sakit dalam proporsi sama, maka tes diagnostik tersebut tidak memberikan informasi apapun untuk memperbaiki diagnosis, sehingga merupakan tes diagnostik yang tidak penting dan tidak bermanfaat untuk dilakukan. Suatu intervensi medis yang mampu secara substantif dan konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad outcome), atau meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome), merupakan intervensi yang penting dan berguna untuk diberikan kepada pasien. Perubahan substantif yang dihasilkan oleh suatu intervensi terhadap hasil klinis (clinical outcome) pada pasien, disebut signifikansi klinis (kemaknaan klinis). Perubahan konsisten yang dihasilkan oleh suatu intervensi terhadap hasil klinis pada pasien, disebut signifikansi statistik (kemaknaan statistik). Suatu intervensi disebut penting hanya jika mampu memberikan perubahan yang secara klinis maupun statistik signifikan, tidak bisa hanya secara klinis signifikan atau hanya secara statistik signifikan. Ukuran efek yang lazim digunakan untuk menunjukkan manfaat terapi dalam mencegah risiko terjadinya hasil buruk adalah absolute risk reduction (ARR), relative risk reduction (RRR), dan number needed to treat (NNT). 20

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Ukuran efek yang lazim digunakan untuk menunjukkan manfaat terapi dalam meningkatkan kemungkinan terjadinya hasil baik adalah absolute benefit increase (ABI), relative benefit increase (RBI), dan number needed to treat (NNT). Setiap intervensi medis di samping berpotensi memberikan manfaat juga kerugian (harm). Ukuran efek yang digunakan untuk menunjukkan meningkatnya risiko terjadi kerugian oleh suatu intervensi medis adalah rasio risiko (RR), odds ratio (OR), absolute risk increase (ARI), relative risk increase (RRI), dan number needed to harm (NNH). Applicability Bukti yang valid dan penting dari sebuah riset hanya berguna jika bisa diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis. Bukti terbaik dari sebuah setting riset belum tentu bisa langsung diekstrapolasi (diperluas) kepada setting praktik klinis dokter. Untuk memahami pernyataan itu perlu dipahami perbedaan antara konsep efikasi (efficacy) dan efektivitas (effectiveness). Efikasi (efficacy) adalah bukti tentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, seperti yang ditunjukkan pada situasi riset yang sangat terkontrol. Situasi yang sangat terkontrol sering kali tidak sama dengan situasi praktik klinis sehari-hari. Suatu intervensi menunjukkan efikasi jika efek intervensi itu valid secara internal (internal validity), dengan kata lain intervensi itu memberikan efektif ketika diterapkan pada populasi sasaran (target population) (Gambar 9).
Bukti riset dapat diterapkan Populasi pasien sasaran riset (target population) Sampling Validitas internal Populasi sumber (populasi terjangkau) Inferensi Sampling statistik Sampel pasien Validitas eksternal (generalizability, ekstrapolasi, applicability, transferability) Bukti riset tidak dapat/mungkin dapat diterapkan Populasi pasien dalam praktik (populasi eksternal)

Gambar 9 Populasi sasaran, populasi eksternal, dan kemampuan penerapan (applicability) bukti riset

Agar intervensi efektif ketika diterapkan pada populasi yang lebih luas, yang tidak hanya meliputi populasi sasaran tetapi juga populasi eksternal (external population), maka intervensi tersebut harus menunjukkan efektivitas. Efektivitas (effectiveness) adalah bukti tentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, sebagaimana ditunjukkan/ diterapkan pada dunia yang nyata (the real world). Efektivitas menunjukkan manfaat praktis-pragmatis dari sebuah intervensi ketika diterapkan pada lingkungan pelayanan dokter yang sesungguhnya, di mana banyak terdapat ketidakteraturan (irregularity) dan ketidakpastian (uncertainty), meskipun pada lingkungan yang sangat terkontrol alias terkendali intervensi itu mungkin efektif. Kemampuan penerapan intervensi dipengaruhi oleh banyak faktor, misalnya kesesuaian antara 21

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

karakteristik populasi pasien dalam riset dan pasien di tempat praktik, kesesuaian antara variabel hasil yang diteliti dalam riset dan hasil yang diinginkan pada pasien (perbaikan klinis), akseptabilitas dan kepatuhan pasien, keamanan (jangka pendek maupun jangka panjang), biaya, cost-effectiveness, fisibilitas (kelayakan), perbandingan dengan alternatif intervensi lainnya, preferensi pasien, akseptabilitas sosial, dan sebagainya. Pertimbangan semua faktor tersebut diperlukan untuk menentukan kemampuan penerapan intervensi. Dokter bekerja di dunia nyata, bukan dunia maya atau dunia lain. Karena itu keputusan untuk menggunakan/ tidak menggunakan intervensi perlu mempertimbangkan faktorfaktor yang mempengaruhi efektivitas (effectiveness) intervensi. Suatu riset yang menemukan efektivitas intervensi, dengan kata lain intervensi yang efektif ketika diterapkan pada populasi umum (populasi eksternal), maka temuan riset itu dikatakan memiliki validitas eksternal (external validity). Berdasarkan fakta tersebut maka dalam praktik EBM, bukti efektivitas (evidence of effectiveness) lebih bernilai daripada bukti efikasi (evidence of efficacy) (Mathew, 2010).

Langkah 4: Menerapkan Bukti


Langkah EBM diawali dengan merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO, diakhiri dengan penerapan bukti intervensi yang memperhatikan aspek PICO patient, intervention, comparison, dan outcome. Selain itu, penerapan bukti intervensi perlu mempertimbangkan kelayakan (feasibility) penerapan bukti di lingkungan praktik klinis. Patient Tiga pertanyaan perlu dijawab tentang pasien sebelum menerapkan intervensi: 1. Apakah pasien yang digunakan dalam penelitian memiliki karakteristik yang sama dengan pasien di tempat praktik? 2. Apakah hasil intervensi yang akan diberikan sesuai dengan keinginan maupun kebutuhan sesungguhnya (real need) pasien? 3. Bagaimana dampak psikologis-sosial-kutural pada pasien sebelumnya dalam menggunakan intervensi? Prinsip EBM adalah memberikan pelayanan yang berpusat kepada pasien (patient-centered care). Klinisi perlu memperhatikan kesesuaian karaktersistik pasien yang digunakan dalam riset dan pasien yang dihadapi di tempat praktik klinis (Gambar 1.4). Jika peneliti menggunakan pasien berspektrum luas sehingga memiliki karakteristik yang sama/ serupa dengan pasien di tempat praktik, maka bukti riset bisa diterapkan. Tetapi pada banyak kasus tidak seperti itu. Tidak jarang peneliti menerapkan kriteria inklusi dan eksklusi pada sampel pasien yang diteliti, suatu kebiasaan yang kontraproduktif, sehingga sampel pasien yang diteliti menjadi sangat spesifik dan berspektrum sempit. Jika pasien yang diteliti berspektrum sempit dan memiliki karakteristik yang berbeda dengan pasien di tempat praktik, maka klinisi harus melakukan pertimbangan seksama dan terbaik untuk memutuskan apakah bukti riset tersebut bisa diterapkan. Bagaimana cara menentukan bahwa suatu intervensi bisa/ tidak bisa diterapkan pada pasien di tempat praktik? Apakah menggunakan rumus statistik? Perlu diingat bahwa banyak orang memiliki pandangan yang salah tentang statistik dan berharap terlalu banyak kepada statistik, seolah semua masalah bisa dan lebih baik jika diselesaikan dengan cara statistik. Cara berpikir sesat dan tolol tersebut menyebabkan sering kali terjadi statistical misuse, yaitu salah penggunaan statistik, ataupun statistical abuse, yaitu sengaja menyalahgunakan statistik untuk suatu niat yang tidak baik, misalnya membohongi pembaca. Dalam konteks 22

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

ini satu hal pasti bahwa tidak ada resep atau formula statistik yang dapat digunakan untuk menentukan generalizability, yakni kemampuan penerapan bukti riset kepada masalah pasien di tempat praktik. Dokter perlu menggunakan pengetahuan yang ada, pertimbangan klinis (clinical judgment) terbaik dan pemikiran logis (logical thinking) untuk menentukan apakah bukti riset tepat untuk diterapkan pada pasien di tempat praktik (Rothman, 2002). Sebagai contoh, dokter di Indonesia menulis resep ratusan jenis obat yang efektivitasnya diuji dalam riset yang dilakukan di negara maju, seperti AS, Kanada, Eropa Barat, Jepang, Australia, bukan di Indonesia. Hampir tidak ada satupun dari ribuan riset tersebut menggunakan sampel orang Indonesia, sehingga sampel yang digunakan tidak merepresentasikan populasi Indonesia. Tetapi faktanya, semua dokter di Indonesia memberikan obat tersebut untuk pasien Indonesia. Jadi salahkah praktik yang dilakukan semua dokter di Indonesia ketika memberikan obat kepada pasien? Jika efektivitas semua obat tersebut valid secara internal untuk orang Amerika, bisakah kesimpulan tersebut diekstrapolasi kepada orang Indonesia (populasi eksternal)? Tidak ada rumus statistik untuk menentukan generalizability. Tetapi pengetahuan yang ada, pertimbangan klinis dan pemikiran logis bisa mengatakan tidak ada hubungan antara ras dan warna kulit dengan efektivitas obat. Karena itu perbedaan ras dan warna kulit tidak menghalangi perluasan kesimpulan efektivitas obat-obat tersebut ketika digunakan pada pasien orang Indonesia. Pada awal bab ini disebutkan, praktik EBM menggunakan pendekatan epidemiologi klinik, yaitu mengindividualisasi pelayanan pasien menurut konteks yang melatari pasien. Konteks pasien penting diperhitungkan untuk menghindari contextual error. Contextual error adalah kesalahan dalam menentukan diagnosis, kausa, prognosis, atau terapi kepada pasien karena kegagalan klinisi untuk mengindividualisasi pasien, yaitu pengabaian klinisi terhadap elemen lingkungan, perilaku, dan preferensi pasien yang penting dalam merencanakan pelayanan yang tepat (Scott, 2009; Weiner et al., 2010). Karena itu dokter harus mempertimbangkan ketepatan (appropriateness) intervensi sebelum menerapkannya kepada individu pasien. Ketepatan (appropriateness) adalah the quality of being specially suitable, atau the extent to which the intended outcomes (or the objectives) for an output are the correct ones; that is, whether they match the real needs of clients and stakeholders. Appropriateness menunjukkan kesesuaian antara hasil intervensi yang akan diberikan dengan keinginan dan kebutuhan pasien. Appropriateness adalah the extent to which a particular procedure, treatment, test, or service is clearly indicated, not excessive, adequate in quantity, and provided in the setting best suited to a patient's or member's needs. Appropriateness menunjukkan sejauh mana suatu prosedur, terapi, tes, atau pelayanan memang diperlukan, tidak berlebihan, dalam jumlah yang cukup, dan diberikan pada setting yang paling cocok bagi kebutuhan pasien. Appropriateness berbeda dengan efikasi. Efikasi merujuk kepada dampak fisiologis dari sebuah intervensi. Sedang appropriateness merujuk kepada konteks dan dampak psikososial- kultural dari sebuah intervensi. Intervention Tiga pertanyaan perlu dijawab terkait intervensi sebelum diberikan kepada pasien: 1. Apakah intervensi memiliki bukti efektivitas yang valid? 2. Apakah intervensi memberikan perbaikan klinis yang signifikan? 3. Apakah intervensi memberikan hasil yang konsisten? 23

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Efektivitas (effectiveness) adalah the quality of being able to bring about an effect, atau producing a decided or decisive effect. Efektivitas adalah kemampuan untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Intervensi yang rasional untuk digunakan adalah intervensi yang efektivitasnya didukung oleh bukti yang valid, memberikan perbaikan klinis secara substansial (clinically significant), menunjukkan konsistensi hasil (statistically significant), dan dapat diterapkan (applicable). Efektivitas berbeda dengan efikasi. Efektivitas lebih realistis daripada efikasi. Intervensi yang menunjukkan efektivitas memiliki kemungkinan lebih besar untuk bisa diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis daripada intervensi yang menunjukkan efikasi. Comparison Tiga pertanyaan perlu dijawab tentang aspek perbandingan untuk menerapkan bukti: 1. Apakah terdapat kesesuaian antara pembanding/ alternatif yang digunakan oleh peneliti dan pembanding/ alternatif yang dihadapi klinisi pada pasien di tempat praktik? 2. Apakah manfaat intervensi lebih besar daripada mudarat yang diakibatnya? 3. Apakah terdapat alternatif intervensi lainnya? Pertama, penerapan intervensi perlu memperhatikan kesesuaian antara pembanding/ alternatif yang digunakan oleh peneliti dan pembanding/ alternatif yang dihadapi klinisi pada pasien di tempat praktik. Peneliti dalam sebuah riset bisa menggunakan pembanding yang sama sekali tidak mendapatkan intervensi (do nothing), pembanding yang mendapatkan plasebo (menyerupai intervensi tetapi tidak memiliki bahan aktif alias inert), atau pembanding yang mendapatkan intervensi lainnya, misalnya terapi standar. Kesesuaian antara pembanding dalam riset dan pembanding yang dihadapi pada pasien menentukan efikasi dan efektivitas intervensi ketika diterapkan kepada pasien. Sebuah terapi baru yang ditemukan tidak lebih efektif ketika dibandingkan terapi standar tidak berarti tidak efektif untuk diberikan kepada pasien jika dibandingkan dengan tidak memberikan terapi apapun kepada pasien. Terapi baru tersebut bisa saja digunakan sebagai pengganti (substitute) terapi standar dengan efektivitas yang serupa dengan terapi standar. Kedua, pengambilan keputusan untuk menerapkan intervensi medis perlu membandingkan manfaat dan kerugian dari melakukan intervensi. Sebuah intervensi yang memberikan manfaat (benefit, utility) hampir selalu memberikan kerugian yang tidak diinginkan (harm) dan biaya. Biaya adalah nilai ekonomi dari sumberdaya yang dibutuhkan untuk menyediakan dan melakukan intervensi. Kerugian (disutility) akibat intervensi, misalnya depresi akibat penggunaan suatu sitostatika, stigma akibat menjalani suatu tes diagnostik, dapat dipandang dan dinilai oleh pasien secara kuantitatif sebagai suatu biaya, disebut intangible cost. Baik manfaat maupun kerugian dan biaya secara kuantitatif dan kualitatif perlu diperbandingkan. Besarnya manfaat dan kerugian intervensi bervariasi, mulai dari sangat kecil (negligible) hingga sangat substansial. Prinsip EBM, intervensi yang dapat diterapkan adalah intervensi yang doing more good than harm. Ketiga, pengambilan keputusan klinis hakikatnya adalah menentukan pilihan dari berbagai alternatif intervensi. Klinisi harus memilih antara memberikan atau tidak memberikan intervensi, atau memilih sebuah dari beberapa alternatif intervensi. Jadi klinisi harus membandingkan manfaat dan kerugian dari masing-masing alternatif, dan menentukan pilihan sebuah dari beberapa alternatif intervensi. Pada beberapa situasi, menentukan pilihan dari beberapa alternatif pilihan bisa 24

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

dilakukan dengan mudah, karena terdapat perbedaan yang mencolok manfaat dan kerugian dari alternatif-alternatif pilihan tersebut, dengan perbedaan yang jelas tentang probabilitas untuk terjadinya manfaat atau kerugian dari masing-masing alternatif itu. Tetapi praktik kedokteran sering kali berlangsung pada konteks yang kompleks, ireguler, dan tidak pasti. Implikasinya tidak mudah untuk membuat keputusan klinis dengan tepat dan meyakinkan. Pada situasi tersebut pengambilan keputusan medis yang optimal memerlukan proses formal yang disebut analisis keputusan (decision analysis). Analisis keputusan bisa dianalogikan sebuah neraca (timbangan) yang membandingkan manfaat dan kerugian dari masing-masing alternatif pilihan, dengan menggunakan pohon keputusan (Gambar 10). Neraca Pilihan A Pilihan B Pohon keputusan Pilihan A Pilihan B

Probabilitas

Manfaat dan kerugian A

Manfaat dan kerugian B

Manfaat dan kerugian pilihan A

Manfaat dan kerugian pilihan B

Gambar 10 Neraca (kiri) dan pohon keputusan (kanan) yang membandingkan manfaat dan kerugian dari alternatif pilihan. Sumber: Friedland, 1998 Pohon keputusan (decision tree) merupakan diagram alir yang menggambarkan hasil-hasil (outcome) yang diharapkan terjadi dari masing-masing alternatif pilihan, baik hasil yang bermanfaat (good outcome) maupun hasil yang merugikan (harm), masing-masing dengan nilai menurut perspektif pasien dan probabilitas hasil tersdebut untuk terjadi. Analisis keputusan meliputi langkah-langkah sebagai berikut: (1) Identifikasi alternatif pilihan tindakan; (2) Prediksi probabilitas terjadinya hasil dari masing-masing alternatif pilihan; (3) Integrasikan nilai pasien tentang manfaat dan kerugian akibat dari alternatif pilihan; (4) Bandingkan manfaat dan kerugian dari masing-masing alternatif pilihan; dan (5) Lakukan analisis sensitivitas (Friedland, 1998). Prinsipnya, alternatif yang dipilih adalah alternatif yang menujukkan rasio kerugian (biaya) dan manfaat, atau cost-effectiveness ratio (CER), yang lebih rendah. Dengan kata lain, pilih alternatif yang lebih banyak memberikan manfaat (good) dibandingkan dengan kerugian (harm) yang diakibatkannya. Outcome Tiga pertanyaan perlu dijawab bertalian dengan hasil: 1. Apakah hasil intervensi yang diharapkan pasien? 2. Apakah hasil intervensi yang akan diberikan sesuai dengan keinginan dan kebutuhan sesungguhnya (real need) pasien? 3. Apakah pasien memandang manfaat dari intervensi lebih penting daripada kerugian yang diakibatkannya? 25

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Prinsip EBM, hasil yang diharapkan dari suatu intervensi adalah hasil yang berorientasi pada pasien. Pengambilan keputusan klinis harus memperhatikan nilai-nilai dan ekspektasi pasien. Menerapkan bukti riset terbaik dengan mengabaikan nilai-nilai dan preferensi pasien dapat menyebabkan lebih banyak mudarat (harm) daripada manfaat (benefit, utility) kepada pasien. Karena itu pengambilan keputusan klinis untuk pasien tidak bersifat take-itor-leave it yang ditentukan semaunya dokter (provider-driven) tanpa memberikan opsi kepada pasien. Demikian pentingnya nilai-nilai dan hak pasien, sehingga pengambilan keputusan bersama pasien-dokter untuk tidak menerapkan intervensi yang terbukti efektif karena mempertimbangkan nilai-nilai pasien bisa dipandang suatu praktik EBM yang baik. Contoh, pemberian kemoterapi yang agresif untuk melawan kanker harus memperhatikan preferensi dan toleransi pasien terhadap ketidaknyamanan, kerugian (harm), ketidakpastian hasil, dan biaya penggunaan kemoterapi tersebut. Meskipun bukti menunjukkan, pemberian kemoterapi agresif pada suatu kanker bisa memperpanjang hidup pasien tiga bulan lebih lama, penerapan kemoterapi tergantung dari preferensi pasien untuk memilih antara waktu hidup yang lebih lama atau menghindari penderitaan dan kerugian akibat kemoterapi itu. Kelayakan Lima pertanyaan perlu dijawab berkaitan dengan kelayakan (feasibility) intervensi yang akan diberikan kepada pasien: 1. Apakah intervensi tersedia di lingkungan pasien/ di tempat praktik? 2. Apakah tersedia sumberdaya yang dibutuhkan untuk mengimplementasi intervensi dengan berhasil? 3. Apakah tersedia klinisi/ tenaga kesehatan profesional yang mampu mengimplementasikan intervensi? 4. Jika intervensi tersedia di lingkungan pasien/ di tempat praktik, apakah intervensi terjangkau secara finansial (affordable)? 5. Apakah konteks sosial-kultural pasien menerima penggunaan intervensi yang akan diberikan kepada pasien? Kelayakan (feasibility) adalah the quality of being doable atau capable of being done with means at hand and circumstances as they are. Kelayakan menunjukkan sejauh mana intervensi bisa dilakukan dengan metode yang ada dan pada lingkungan yang diperlukan. Meskipun sebuah intervensi efektif, tepat (appropriate) untuk diterapkan kepada individu pasien, sesuai dengan kebutuhan pasien, penerapan intervensi tergantung dari kelayakan, yaitu ketersediaan sumber daya di lingkungan praktik klinis. Contoh, sebuah intervensi terbukti efektif, memberikan lebih banyak manfaat daripada mudarat, dan secara sosio-kultural diterima oleh pasien. Tetapi intervensi tidak tersedia di lingkungan pasien, atau tersedia tetapi pasien tidak mampu membayar biaya intervensi. Intervensi tersebut tentu tidak fisibel untuk dilakukan. Intervensi fisibel untuk dilakukan jika terdapat pihak ketiga yang membayar biaya pelayanan medis, misalnya Jamkesmas.

Langkah 5: Mengevaluasi Kinerja Penerapan EBM


Menerapkan EBM ke dalam praktik klinis merupakan proses berdaur ulang, terdiri atas sejumlah langkah EBM (Gambar 11). Penerapan masing-masing langkah EBM membutuhkan berbagai kompetensi yang berbeda, yang menentukan keberhasilan implementasi EBM. Langkah 1 EBM memerlukan pengetahuan untuk merumuskan pertanyaan dengan struktur PICO. Langkah 2 memerlukan pengetahuan dan keterampilan untuk menelusuri literatur pada aneka database hasil-hasil riset pada web. Langkah 3 26

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

memerlukan pengetahuan dan keterampilan epidemiologi dan biostatistik untuk menilai kritis validitas, kepentingan, dan kemampuan penerapan bukti. Langkah 4 memerlukan pengetahuan dan keterampilan mensintesis bukti-bukti untuk pengambilan keputusan klinis pada pasien. Langkah 5 memerlukan keterampilan untuk mengevaluasi kinerja penerapan bukti pada pasien (Price, 2000; Ilic, 2009).
Merumuskan pertanyaan klinis

Mengevaluasi kinerja

Mencari bukti

Memperbaiki penerapan EBM Menerapkan bukti

Menilai kritis bukti

Gambar 11 Siklus evidence-based medicine. Sumber: Price, 2000 Kinerja penerapan EBM perlu dievaluasi, terdiri atas tiga kegiatan sebagai berikut (Hollowing dan Jarvik, 2007). Pertama, mengevaluasi efisiensi penerapan langkah-langkah EBM. Penerapan EBM belum berhasil jika klinisi membutuhkan waktu terlalu lama untuk mendapatkan bukti yang dibutuhkan, atau klinisi mendapat bukti dalam waktu cukup singkat tetapi dengan kualitas bukti yang tidak memenuhi VIA (kebenaran, kepentingan, dan kemampuan penerapan bukti). Kedua contoh tersebut menunjukkan inefisiensi implementasi EBM. Kedua, melakukan audit keberhasilan dalam menggunakan bukti terbaik sebagai dasar praktik klinis. Audit klinis adalah a quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit criteria and the implementation of change". Dalam audit klinis dilakukan kajian (disebut audit) pelayanan yang telah diberikan, untuk dievaluasi apakah terdapat kesesuaian antara pelayanan yang sedang/ telah diberikan (being done) dengan kriteria yang sudah ditetapkan dan harus dilakukan (should be done). Jika belum/ tidak dilakukan, maka audit klinis memberikan saran kerangka kerja yang dibutuhkan agar bisa dilakukan upaya perbaikan pelayanan pasien dan perbaikan klinis pasien. Ketiga, mengidentifikasi area riset di masa mendatang. Kendala dalam penerapan EBM merupakan masalah penelitian untuk perbaikan implementasi EBM di masa mendatang. Hasil evaluasi kinerja implementasi EBM berguna untuk memperbaiki penerapan EBM, agar penerapan EBM di masa mendatang menjadi lebih baik, efektif, dan efisien. Jadi langkahlangkah EBM sesungguhnya merupakan fondasi bagi program perbaikan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (continuous quality improvement) (Ilic, 2009).

5. Strategi Melatih Evidence-Based Medicine


EBM merupakan pendekatan pelayanan medis yang relatif baru (meskipun sesungguhnya telah berusia 20 tahun). Penggagas awal EBM menegaskan bahwa EBM merupakan kegiatan dari bawah ke atas (bottom-up exercise), di mana masing-masing individu klinisi 27

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

diharapkan memiliki keterampilan yang dibutuhkan untuk mengintegrasikan bukti terbaik ke dalam praktik sehari-hari. Sackett et al. (1996) mengingatkan, ide awal EBM sesungguhnya bukan bertujuan mengimplimentasikan suatu kegiatan dari atas ke bawah (top-down exercise), di mana pembuat kebijakan dan pakar menggunakan bukti untuk mengembangkan suatu kerangka pembuatan keputusan klinis kolektif yang bisa dipakai oleh klinisi untuk menjawab berbagai masalah klinis, misalnya dalam bentuk clinical guideline. Melatih keterampilan EBM kepada individu klinisi dan praktisi kesehatan profesional lainnya, yang akan melakukan praktik klinisi individual ataupun dalam suatu tim pelayanan medis, memerlukan strategi yang efektif. Mengajarkan, mempelajari, dan menerapkan EBM bukan merupakan pekerjaan yang mudah. Mengajarkan, mempelajari dan mempraktikkan EBM merupakan proses yang berkelanjutan dan membutuhkan komitmen klinisi dan praktisi kesehatan profesional lainnya (Hollingworth dan Jarvik, 2007) . Berbagai metode telah dilakukan untuk mengajarkan EBM, meliputi kuliah, lokakarya, tutorial untuk membantu mahasiswa belajar berdasarkan masalah, buku untuk dipraktikkan sendiri, buku sebagai materi lokakarya, maupun belajar melalui internet (misalnya, learning zone Bandolier di http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/learnzone.html ) (Del Mar, 2004). Keterampilan EBM dapat diajarkan kepada mahasiswa kedokteran di tingkat akademik dan klinik, maupun kepada dokter sebagai pengembangan keterampilan profesional yang berkelanjutan. Dua prinsip perlu diperhatikan dalam melatih keterampilan EBM. Pertama, EBM adalah penerapan epidemiologi untuk pelayanan individu pasien. Implikasinya, untuk menerapkan EBM, mahasiswa kedokteran dan dokter perlu mempelajari beberapa prinsip, konsep, dan metode kuantitatif epidemiologi dan biostatistik yang dibutuhkan untuk pengambilan keputusan klinis yang optimal (Del Mar et al., 2004). Kedua, EBM tidak bisa dipelajari hanya dengan cara menghafal. Secara teoretis pembelajaran EBM yang dipadukan dengan praktik klinis rutin memberikan hasil yang lebih baik daripada pembelajaran di kelas, untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, sikap, dan perilaku, tentang EBM. Del Mart et al. (2004) mengingatkan, .. Integration means applying the steps to real and current clinical problems. Thinking is not enough and doing is necessary for success. Jika materi EBM hanya dilatih di kelas tanpa penguatan di tempat praktik, maka pengetahuan yang diperoleh akan lenyap dengan berjalannya waktu. Beberapa studi mendukung hipotesis tersebut. Contoh, sebuah kajian sistematis dilakukan untuk menilai efek pelatihan EBM yang hanya diselenggarakan di kelas dibandingkan dengan pelatihan EBM yang dipadukan dengan praktik klinis (Coomarasamy dan Khan, 2004). Sumber data: Medline, Embase, ERIC, Cochrane Library, DARE, HTA database, Best Evidence, BEME, dan SCI. Kajian sistematis itu merangkum hasil dari 23 studi, terdiri atas empat randomized controlled trial (RCT) dan 19 non-randomized controlled trial. Dari 23 studi tersebut, sebanyak 18 studi menilai metode pembelajaran di kelas dan lima studi menilai metode pembelajaran terpadu praktik klinis. Hasil kajian menunjukkan, metode pembelajaran di kelas saja meningkatkan pengetahuan tetapi tidak mengubah keterampilan, sikap, maupun perilaku tentang EBM. Metode pembelajaran dipadukan praktik klinis meningkatkan pengetahuan, keterampilan, sikap, dan perilaku, tentang EBM (Gambar 12). Kajian sistematis menyimpulkan, pembelajaran EBM perlu dipadukan dengan praktik klinis untuk mendapatkan perubahan yang diinginkan. Pembelajaran EBM memberikan hasil yang lebih baik jika melibatkan seluruh tim pelayanan kesehatan. Berbagai keterampilan EBM bisa dipelajari secara bertahap (Jacobson et al., 1997; Coomarasamy dan Khan, 2004; Del Mar et al., 2004). Jacobson et al. (1997) menambahkan: .. Members of clinical teams at 28

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

various stages of training can collaborate by sharing the searching and appraising tasks. The different skills required for practicing in the using and doing modes can be learned in sequence, thus avoiding learner overload.
Worrkshop dengan praktik klinis Meningkat Tidak berubah Sikap Perilaku

RCT= randomized controlled trial Keterampilan Pengetahuan NNT= non-randomized trial

Metode pelatihan

Workshop di kelas

Desain studi

Gambar 12 Perubahan pengetahuan, keterampilan, sikap, dan perilaku setelah pelatihan EBM dengan metode workshop di kelas saja dan workshop dengan praktik klinis, menurut desain studi. Sumber: Coomarasamy dan Khan, 2004

6. EBM dan Health Technology Assessment


Dalam beberapa dekade terakhir telah terjadi perkembangan pesat inovasi teknologi yang berpengaruh besar terhadap pelayanan kesehatan. Sebagai contoh, dalam beberapa tahun terakhir terjadi terobosan di bidang antivirus, bioteknologi, pencitraan diagnostik, diagnostik molekuler, penggantian organ dan jaringan, teknik bedah, perawatan luka, teknologi komputer, yang semuanya diharapkan dapat memperbaiki pelayanan kesehatan dan memperbaiki keadaan pasien. Tetapi di sisi lain perkembangan, difusi, dan penggunaan teknologi kesehatan memberikan implikasi/ akibat yang luas di bidang medis, sistem pelayanan kesehatan, sosial, ekonomi, etika, dan hukum. Sebagai contoh, penggunaan teknologi baru dapat menyebabkan meroketnya biaya pelayanan kesehatan. Pengembangan teknologi baru bisa memberikan implikasi etika, berkaitan dengan potensi terjadinya malpraktik, dan sebagainya. Dengan latar belakang itu maka pada pertengahan 1960an timbul gagasan di AS dan negara maju tentang perlunya melakukan penilaian sistematis terhadap karaktersitik, manfaat, kerugian, dan berbagai implikasi lainnya dari pengembangan dan penerapan teknologi kesehatan, disebut health technology assessment (HTA) (Goodman, 2004). Health technology assessment (HTA) didefinisikan sebagai any process of examining and reporting properties of a medical technology used in health care, such as safety, efficacy, feasibility, and indications for use, cost, and cost-effectiveness, as well as social, economic, and ethical consequences, whether intended or unintended (Institute of Medicine, 1985). International Network of Agencies for Health 29

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Technology Assessment (2002) mendefinisikan HTA a multidisciplinary field of policy analysis. It studies the medical, social, ethical, and economic implications of development, diffusion, and use of health technology. HTA adalah a form of policy research that systematically examines the short- and long-term consequences, in terms of health and resource use, of the application of a health technology, a set of related technologies or a technology related issue (Hensall et al., 1997). Jadi intinya, HTA merupakan suatu riset kebijakan multidisipliner yang meneliti dengan sistematis dan melaporkan karakteristik, efek, dan dampak pengembangan dan penggunaan aneka teknologi kesehatan dalam sistem pelayanan kesehatan, meliputi karakteristik teknis, keamanan, efikasi dan efektivitas, dampak ekonomis, sosial, legal (hukum), etika, politik, baik yang disengaja atau tidak disengaja, dampak jangka pendek maupun panjang. Teknologi kesehatan didefinisikan secara luas obat, alat, prosedur medis dan bedah yang digunakan dalam pelayanan kesehatan, maupun sistem organisasi dan pendukung berlangsungnya pemberian pelayanan (Banta et al., 1978; Eisenberg dan Zarin, 2002). Goodman (2004) membedakan aneka jenis teknologi kesehatan berdasarkan tujuan penggunaannya dalam pelayanan kesehatan: 1. Pencegahan. Teknologi kesehatan memberikan perlindungan terhadap penyakit, dengan cara mencegah terjadinya penyakit, mengurangi risiko terjadinya penyakit, atau membatasi meluasnya penyakit (misalnya, imunisasi, program pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit, suplai air minum berfluor) 2. Skrining. Teknologi kesehatan mendeteksi penyakit, abnormalitas, atau faktor risiko pada orang yang asimtomatis (misalnya, hapusan Pap, tes tuberkulin, mamografi, tes kolesterol serum) 3. Diagnosis. Teknologi kesehatan mengidentifikasi penyakit, sifat, derajat keparahan, dan etiologi penyakit pada seorang dengan tanda dan gejala klinis (misalnya, elektrokardiogram, tes serologis untuk tifoid, sinar X untuk patah tulang) 4. Terapi. Teknologi kesehatan memperbaiki atau memelihara status kesehatan, mencegah kerusakan gen/ sel/ jaringan/ organ/ sistem/ fungsi yang lebih jauh, memberikan paliasi (misalnya, terapi antivirus, bedah cangkok pintas arteri koroner, psikoterapi, obat untuk nyeri kanker) 5. Rehabilitasi. Teknologi kesehatan memulihkan atau memperbaiki fungsi dari keadaan disfungsi kognitif-afektif-psikomotor, kecacatan fisik atau jiwa (misalnya, program latihan untuk pasien pasca-stroke, alat bantu untuk gangguan bicara berat, alat bantu untuk inkontinensia/ urinasi dan defikasi tak terkendali). HTA bertujuan memberikan informasi yang diperlukan untuk pengambilan keputusan dalam sistem pelayanan kesehatan di tingkat nasional, regional, maupun lokal, bertalian dengan: (1) Penggunaan teknologi kesehatan; (2) Pendanaan teknologi; (3) Pengadaan teknologi; (4) Penentuan inklusi dan ekslusi teknologi dalam paket pelayanan kesehatan; (5) Perijinan pemasaran; (6) Petunjuk untuk praktik kesehatan yang terbaik; (7) Organisasi penyediaan pelayanan kesehatan; (8) Disinvestasi (penghentian investasi) terhadap teknologi kesehatan yang tidak efektif; (9) Pendanaan/ investasi riset teknologi kesehatan (Goodman, 2004; Velasco-Garrido dan Busse, 2005); Hailey et al., 2010). Informasi yang diberikan oleh HTA digunakan oleh aneka pengguna (user) sebagai berikut: (1) Pembuat kebijakan kesehatan (regulator) baik pemerintah ataupun parlemen, (2) Perencana program kesehatan; (3) Manajer dan administrator pelayanan kesehatan (misalnya, manajer rumah sakit), (4) Pembayar pelayanan kesehatan (perusahaan asuransi), (5) Industri manufaktur/ produsen teknologi (memperbaiki atau menghentikan produk yang 30

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

bermasalah); (6) Klinisi dan tenaga kesehatan profesional lainnya, (7) Pasien, (8) Lembaga advokasi pasien, (9) Warga masyarakat umum; (10) Lembaga riset HTA (Goodman, 2004; Velasco-Garrido dan Busse, 2005; Hailey et al., 2010). EBM dan HTA memiliki kesamaan dan perbedaan (Hollowing dan Jarvik, 2007). Persamaannya, baik EBM maupun HTA bertujuan meningkatkan penggunaan pelayanan medis berbasis bukti ilmiah. Dengan demikian EBM dan HTA diharapkan memberikan dampak kepada status kesehatan pasien yang lebih baik (kelangsungan hidup dan morbiditas), dan selanjutnya secara makro meningkatkan efektivitas dan efisiensi investasi/ pengeluaran kesehatan dari produk domestik bruto (PDB). Dalam praktik EBM, klinisi melakukan penilaian kritis (critical appraisal) bukti riset, menyangkut aspek validitas, kepentingan, dan kemampuan penerapan bukti-bukti (disingkat VIA). Demikian pula dalam HTA, peneliti HTA melakukan penilaian terhadap teknologi kesehatan, dan memberikan bukti-bukti yang valid (tidak bias) tentang karakteristik, efikasi, efektivitas, keamanan, cost-effectiveness, dan aneka dampak penggunaan teknologi kesehatan. Tabel 3 menyakikan kriteria penilaian dalam HTA, meliputi kualitas bukti, konsistensi, dampak klinis, validitas internal, dan kemampuan generalisasi (applicability) dari teknologi kesehatan. Tabel 3 Kriteria penilaian bukti dalam HTA Komponen Kriteria Nilai *) Kualitas bukti Kualitas metodologi dan relevansi bagi pasien Konsistensi Konsistensi hasil riset ( homogen atau heterogen) Dampak klinis Besar efek, presisi, dan kemaknaan klinis efek tersebut Validitas internal Kebenaran kesimpulan efek jika diterapkan pada populasi sasaran Applicability Kemampuan untuk diterapkan pada konteks praktik klinis *) Nilai: A: Excellent. B: Good. C: Satisfactory. D: Poor. Adaptasi dari sumber: NHMRC (2007), dikutip Hailey et al. (2010) Perbedaan EBM dan HTA terletak pada cara yang berbeda untuk mencapai tujuan (yang sama) tersebut. EBM diterapkan oleh klinisi dan tenaga kesehatan profesional lainnya, baik secara individual atau dalam tim pelayanan kesehatan. EBM memberikan keterampilan kepada para klinisi dan tenaga kesehatan profesional lainnya dalam menggunakan buktibukti ilmiah terbaik untuk pengambilan keputusan klinis yang lebih baik pada praktik klinis individu pasien atau sekelompok pasien. Jika sebagian besar klinisi dan tenaga kesehatan profesional menerapkan EBM, maka praktik tersebut akan meningkatkan hasil klinis yang diinginkan pasien, dan meningkatkan efektivitas dan efisiensi investasi/ pengeluaran kesehatan di tingkat makro. Di pihak lain, HTA dilakukan oleh peneliti HTA. HTA memberikan informasi kepada pembuat kebijakan maupun administrator dalam sistem pelayanan kesehatan, baik di tingkat nasional, regional, dan lokal, yang berhubungan dengan pengadaan, pendanaan, atau penggunaan yang tepat teknologi kesehatan, dan disinvestasi teknologi yang tidak efektif. Informasi tentang teknologi kesehatan digunakan untuk memutuskan apakah akan mengadakan/ tidak mengadakan, mendanai/ tidak mendanai, menggunakan/ tidak menggunakan teknologi kesehatan pada sistem pelayanan kesehatan untuk populasi pasien. Jika pembuat kebijakan dan pengambil keputusan hanya mengadakan, mendanai, dan menggunakan teknologi kesehatan yang terbukti secara ilmiah bermanfaat dan costeffective, maka keputusan itu akan meningkatkan hasil kilinis yang diinginkan pada populasi 31

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

pasien, dan meningkatkan efektivitas dan efisiensi investasi/ pengeluaran kesehatan di tingkat makro. HTA dibutuhkan dalam EBM, karena HTA merupakan produsen bukti dan EBM pengguna bukti. Agar HTA dapat digunakan dengan optimal oleh klinisi dalam praktik EBM, maka bukti HTA perlu terkini (up-to-date), aksesibel, relevan, dan benar (valid) (Chantler, 2004, dikutip Hollowing dan Jarvik, 2007).

7. Ringkasan
EBM merupakan praktik kedokteran klinis yang memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien. EBM bertujuan membantu klinisi agar pelayanan medis memberikan hasil klinis yang optimal kepada pasien. Penggunaan bukti ilmiah dari riset terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, bisa diandalkan, aman, dan cost-effective. EBM terdiri atas lima langkah: (1) Merumuskan pertanyaan klinis tentang masalah pasien; (2) Mencari bukti dari sumber database hasil riset yang otoritatif; (3) Menilai kritis bukti tentang validitas, kepentingan, dan kemampuan penerapan bukti; (4) Menerapkan bukti pada pasien; (5) Mengevaluasi kinerja penerapan bukti yang telah dilakukan pada pasien. Mempelajari dan mempraktikkan EBM merupakan proses yang berkelanjutan dan membutuhkan komitmen. Pelatihan EBM lebih efektif jika diselenggarakan dengan memadukannya ke dalam praktik klinis, melibatkan tim pelayanan kesehatan, daripada diselenggarakan dengan cara klasikal dan individual. HTA menghasilkan bukti-bukti tentang karakteristik, efektivitas, keamanan, costeffectiveness, dan dampak medis, sosial, ekonomi, etika, legal, dan politik dari teknologi kesehatan. HTA menghasilkan bukti, EBM menggunakan bukti. Informasi HTA digunakan untuk membuat keputusan dalam sistem pelayanan kesehatan.

Referensi
Akobeng AK (2007). Understanding diagnostic tests 2: likelihood ratios, pre- and post-test probabilities and their use in clinical practice. Acta Paediatr. 96(4):487-91. Epub 2007 Feb 14. Banta D, Behney CJ, Andrulis DP (1978). Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washington, Office of Technology Assessment. BMJ Evidence Center (2010). About evidence-based medicine. group.bmj.com. Diakses 13 Desember 2010. Cedars-Sinai (2010). Diagnostic testing. http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programsand-Services/Stroke-Program/Stroke-Resources/Diagnostic-Testing.aspx. Diakses 26 Desember 2010 Claridge JA, Fabian TC (2005). History and development of evidence-based medicine. World Journal of Surgery , 29 (5): 547-553 Coomarasamy A, Khan KS (2004). What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ, 329: 1-5 CorpBlack (2010). The history of evidence based medicine. www.nettingtheevidence.org. uk/ the-history-of-evidence-based-medicine/ -Diakses 13 Desember 2010. 32

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Del Mar C, Glasziou P, Mayer D (2004). Teaching evidence based medicine. Should be integrated into current clinical scenarios. BMJ;329:98990 Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL,Vieweg J,Djulbegovic B, Dahm P (2010). Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ, 341:c4543 doi:10.1136/bmj.c4543 Ebell MH, Barry HC, Slawson DC, Shaughnessy AF (1999). Finding POEMs in the medical literature - Patient-Oriented Evidence that Matters. Journal of Family Practice, 48:350-355 Eisenberg JM, Zarin D (2002). Health technology assessment in the United States: past, present, and future. Int J Technol Assess Health Care;18(2):192198. Evans D (2003). Hierarchy of evidence: a framework for ranking evidence evaluating healthcare interventions. Journal of Clinical Nursing; 12: 7784 Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 268 (17): 24205. Fallowfield L (2009). What is quality of life? www.whatisseries.co.uk. Diakses 31 Januari 2010. Fletcher RH, Fletcher SW (2005). Clinical epidemiology: The essentials. Philadelhia, PA: Lippincot Williams & Wilkins. Friedland DJ (1998). Evidence-based medicine: A framework for clinical practice. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. Giustini D (2005). How Google is changing medicine: A medical portal is the logical next step. BMJ 331 24-31 www.bmj.com Gjertson CK, Albertsen PC (2011).Use and assessment of PSA in prostate cancer. Med Clin North Am.;95(1):191-200. Gray JAM (2001). Evidence-based health care: How to make health policy and management decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone. Guyatt G, Cook D, Haynes B (2004). Evidence based medicine has come a long way (Editorial) BMJ, 30;329(7473):990-1. Hailey D, Babidge W, Cameron A, Davignon LA (2010). HTA agencies and decision makers: An INAHTA guidance document. INAHTA. Halsey NA, Hyman SL, the Conference Writing Panel (2001).Measles-Mumps-Rubella vaccine and autistic spectrum disorder: Report from the new challenges in childhood immunizations conference convened in Oak Brook, Illinois, June 12-13, 2000. Pediatrics;107;e84 Hawkins RC (2005). The evidence based medicine approach to diagnostic testing: practicalities and limitations. Clin Biochem Rev, 26: 7-18. Haynes RB (2001). Of studies, syntheses, synopses, and systems: the 4S evolution of services for finding current best evidence. ACP J Club. 134(2):A11A13 Haynes RB (2006). Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the 5S evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med 2006;11:162-164 doi:10.1136/ebm.11.6.162-a Henderson-Smart DJ, Steer PA (2000). Doxapram versus methylxanthine for apnea in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD000075. DOI: 10.1002/14651858.CD000075

33

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Henshall C et al. (1997). Priority setting for health technology assessment: theoretical considerations and practical approaches. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 13:144185. Hollingworth W, Jarvik JG (2007).Technology assessment in radiology: Putting the evidence in evidence-based radiology. Radiology: 2441): 31-38 Ilic D (2009). Assessing competency in Evidence Based Practice: strengths and limitations of current tools in practice. BMC Medical Education 2009, 9:53 doi:10.1186/1472-69209-53. http://www.biomedcentral.com/1472-6920/9/53. Diakses 31 Desember 2010. Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ (2006). Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004720. DOI: 10.1002/14651858.CD004720.pub2 Institute of Medicine (1985). Assessing Medical Technologies. Washington, DC: National Academy Press. Irlam JH, Visser MME, Rollins NN, Siegfried N (2010). Micronutrient supplementation in children and adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD003650. DOI: 10.1002/14651858.CD003650.pub3 Jacobson LD, Edwards AGK, Granier SK, Butler CC (1997). Evidence-based medicine and general practice. British Journal of General Practitioners, 47:449-52. Khojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM (2002). Safe but sound patient safety meets evidence-based medicine. JAMA288(4):508-513. Last J (1988). What is epidemiology? Editorial guest. www.jstor.org/stable/3343001. Diakses 13 Desember 2010. Last JM (2001). A dictionary of epidemiology. Edisi ke4. New York: Oxford University Press. Leape LL, Berwick DM, Bates DW (2002). What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA;288(4):501-507. Leyland M dan Pringle E (2006). Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858.CD003169.pub2. Li L, Sun T, Yang K, Zhang P, Jia WQ (2010). Monoclonal CCR5 antibody for treatment of people with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008439. DOI: 10.1002/14651858.CD008439.pub2 Mathew JL (2010). Beneath, behind, besides and beyond evidence-based medicine. Indian Pediatrics, 47: 225-227 Manyemba J, Mayosi BM (2002). Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD002227. DOI: 10.1002/14651858.CD002227 Montori, VM, Guyatt GH (2008). Progress in evidence-based medicine. JAMA. 300 (15): 1814-16 Phillips C (2009). What is a QALY? www.whatisseries.co.uk. Diakses 31 Januari 2010. Price CP (2000). Evidence-based laboratory medicine: Supporting decision-making. Clinical Chemistry, 46(8): 1041-50 Project HOPE (2005). Evidence-based medicine: History and context. Project HOPE - The People-to-People Health Foundation, Inc. Health Affairs, 24 (1):8 Rothman KJ (2002). Epidemiology: An introduction. New York: Oxford University Press. 34

Evidence-Based Medicine

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (1991). Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown, and Company. Sackett DL, Rosenberg WM (1995). The need for evidence-based medicine. J R Soc Med;88:620-624 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS (1996). "Evidence based medicine: what it is and what it isn't". BMJ 312 (7023): 712. Sackett DL (1997). Evidence-based medicine. Seminars in Perinatology. 21 (1): 3-5 Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes B (2000). Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. (2nd ed.) Toronto: Churchill Livingstone Schranz DA, Dunn MA (2007). Evidence-based medicine, Part 3. An introduction to critical appraisal of articles on diagnosis. JAOA. 107 (8): 304-309. Scott IA (1009). Analysis: Errors in clinical reasoning: causes and remedial strategies. BMJ 338:doi:10.1136/bmj.b1860 Scott JG, Cohen D, DiCicco-Bloom B, Miller WL, Stange KC, Crabtree BF (2008). Understanding healing relationships in primary care. Ann Fam Med. 6(4):315-322. Shaughnessy AF, Slawson DC (1997). POEMs: Patient-Oriented Evidence That Matters. Annals of Internal Medicine, 126 ( 8): 667 Smith CA, Hay PPJ, MacPherson H (2010). Acupuncture for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD004046. DOI: 10.1002/14651858. CD004046.pub3 Stange KC (2009). Editorial. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions. Ann Fam Med;7:100-103. DOI: 10.1370/afm.971. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB (2005). Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Edisi ketiga. Edinburgh: Churchill Livingstone. Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, Binns-Calvey A, Preyss B, Schapira MM, Persell SD, Jacobs E, Abrams RI (2010). Contextual errors and failures in individualizing patient care. A Multicenter Study. Ann Intern Med.:153:69-75. Wikipedia (2010a). Users guides to the medical literature.en.wikipedia.org/wiki/Users . Diakses 13 Desember 2010. Wikipedia (2010b). Encainide. http://en.wikipedia.org/wiki/Encainide. Diakses 1 Januari 2011. Wikipedia (2010c). Palliative care. en.wikipedia.org Health science Medicine. Diakses 31 Januari 2010. WHO (2008). The World Health Report 2008. Primary health care: Now more than ever. World Health Organization: Geneve. http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf. Diakses 26 Desember 2010. Wu T, Ni J, Wei J (2005). Vitamin A for non-measles pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD003700. DOI: 10.1002/14651858.CD003700.pub2 Zakowski L Seibert CS, VanEyck S (2004). Evidence-based medicine: Answering questions of diagnosis. Clinical Medicine & Research, 2 (1) : 63 -69

35