Addiction, dependenta & Co.

Foto (1)

De droguri se vorbeste mult, dar adesea discutiile par contradictorii si dominate de stereotipuri si prejudecati. Confuzia creste si mai mult daca discutia se extinde la fenomenul dependentei, a carui definitie este esentiala in diferitele abordari explicative si in deciziile politice privitoare la subiectul substantelor interzise. Conceptul pare evident la prima vedere, dar la o privire mai atenta este destul de vag: in el convietuiesc elemente cu caracter clinic, normativ, farmacologic. Un talmes-balmes incoerent, care face din dezbaterea cu privire la droguri terenul unor abordari ideologice mai mult sau mai putin rationale. Formulat pentru prima oara in 1793 de Benjamin Rush, parintele psihiatriei din Statele Unite, modelul dependentei ca patologie este sustinut de rezultatele cercetarilor anatomice, fiziologice, neurofarmacologice si genetice care au dezvaluit progresiv bazele biologice ale acestei afectiuni. Fundamental, modelul explica limpede compulsia cautarii si folosirii de substante psihoactive (considerate simptome primare) ca efect al structurilor si functiilor nervoase transformate in patologie printr-o folosire indelungata a substantei. Punctul de vedere al psihiatriei contemporane in legatura cu dependenta poate fi gasit in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) al Asociatiei Americane de Psihiatrie si in International Classification of Disorders (ICD-10) al Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Criteriile dependentei din manualul american sunt in mare parte cele fixate anterior in

manualul OMS. Acesta din urma accentueaza drept caracteristica descriptiva centrala dorinta (adeseori puternica, uneori coplesitoare) de a lua substanta psihoactiva, in ICD-10 compulsia la consum devenind primul criteriu de diagnostic al sindromului de dependenta. Niciunul dintre sistemele de diagnosticare nu defineste explicit conceptul de addiction, un termen fundamental in dezbaterile cu privire la dependenta, intraductibil in multe limbi. O lacuna care sta probabil si la originea consensului scazut in legatura cu ceea ce inseamna in mod real termenul chiar si printre psihiatri ori neurologi. El este impropriu folosit in locul celui de dependenta, generand destula confuzie, atat la nivelul teoretic si al cercetarii, cat si la cel de concepere si punere in practica a interventiilor si tratamentelor. Termenul addiction indica o stare comportamentala de abuz de substante psihoactive caracterizata nu doar de o implicare absoluta (compulsiva) a subiectului in folosirea acestora (si in a-si asigura aprovizionarea cu ele), ci si de o tendinta accentuata la recidiva dupa intreruperea consumului. In schimb, prin dependenta trebuie sa se inteleaga starea fiziologica de neuroadaptare produsa de consumul repetat al substantei, care pretinde administrari continue pentru prevenirea aparitiei unui sindrom de abstinenta. Aceasta este distinctia pe care cele mai prestigioase lucrari de psihofarmacologie o remarca vehement. Pare totul clar si simplu. Dar nu este. Potrivit standardelor de diagnostic actuale, compulsia la consumul de droguri este asimilata unei dorinte puternice de a lua substanta, definitie care nu suna prea stiintific. Cat de puternica trebuie sa fie dorinta pentru a se transforma in compulsie si in ce mod trebuie masurata forta celei dintai? Nu se castiga in claritate si coerenta nici daca se incearca sa se inteleaga semnificatia compulsiei prin consultarea altor criterii de diagnostic corelate. Conform manualului american, compulsia este descrisa/definita ca un comportament repetitiv sau ca un act mental al carui scop este sa previna ori sa reduca anxietatea/angoasa, nu sa provoace placere sau satisfactie. In mare parte dintre cazuri, persoana se simte constransa sa puna in act compulsia pentru a reduce starea de neliniste care insoteste o obsesie sau sa previna evenimente ori situatii de care se teme. In dependenta, cautarea si consumul de substante pot fi excesive fara doar si poate, dar sunt cu siguranta legate de reducerea anxietatii, de evitarea tangibilului si durerosului sindrom de abstinenta, si sunt asociate unei placeri puternice. Atunci cand se vorbeste despre compulsia la consum, sunt scoase in evidenta aspectul ritualului obsesiv, stereotipia comportamentala, alte caracteristici ale actiunilor toxicodependentilor, dar in realitate, cum au demonstrat-o numeroase studii, acestea sunt in mare masura reglate de sfera cognitiva si de variabile de tip ambiental, cum ar fi disponibilitatea de a gasi substanta, costul acesteia, legalitatea, semnificatia culturala si valorile etice asociate ei. Se mai spune si ca una dintre caracteristicile fundamentale ale acestei boli este incapacitatea subiectului de a rezista impulsului, pulsiunii, tentatiei de a infaptui un act periculos pentru sine sau pentru ceilalti. Aceasta axioma nu clarifica insa daca incapacitatea de a rezista impulsului rezida in inabilitatea de a face fata acestui tip de stimul emotiv ori motivational sau este rezultatul unei capitulari deliberate. Nimic nu sugereaza gradul de risc de la care un act corelat unei pulsiuni poate fi considerat compulsiv si nu determinat in mod rational. De altminteri, gradul de periculozitate al unui act, pentru noi sau pentru ceilalti, reprezinta o variabila ce depinde totodata de normele etice si de factorii de mediu. Factorii socio-

economici si variabilele juridice sunt de asemenea decisivi in determinarea gradului de periculozitate al unui act. O afla pe propria piele cei care sunt prinsi consumand substante interzise. Dincolo de principiul placerii Intr-o maniera cam paradoxala, descrierea medicala a dependentei pune in subordine nivelul fiziopatologic fata de o dimensiune comportamentala neprecizata. Doar doua criterii trimit la neuroadaptare, la abuzul cronic de o substanta, in timp ce cinci sunt legate de vagi conditii subiective si comportamentale. Ca atare, diagnosticarea dependentei poate fi formulata si in absenta dependentei farmacologice. A medicaliza comportamentele inseamna mai ales a vinde tratamente; in consecinta, conceptul de addiction a fost marcat in ultimii ani de o inflatie stupefianta, el inglobandu-i alaturi de toxicomani pe asa-numitii drogati de sex, de jocuri de noroc, de shopping, de munca, de internet, televiziune, mancare sau forma fizica. Incetul cu incetul, se statorniceste ideea ca suntem toti afectati de dependente patologice si ca dependentele care nu implica folosirea de substante psihoactive nu sunt mai putin periculoase decat celelalte. In paralel, dependentele patologice sunt considerate tulburari nervoase si, asociate altor tulburari mentale, par a afecta segmente enorme din intreaga populatie a lumii, tinerii si chiar copiii fiind categoriile cu cel mai ridicat grad de risc. Unele voci indraznesc insa sa afirme ca, uneori, criteriile de diagnosticare sunt cele care construiesc patologia si nu invers; ca, deloc intamplator, explozia de tulburari la care asistam priveste mai putin vechile tehnologii si mai mult pe cele noi: telefoanele mobile, computerele, jocurile video. Iar unele dintre argumentele aduse in sprijinul acestei teorii dau de gandit. Daca am impiedica mai multe sute de voluntari sa aprinda lumina, sa foloseasca apa calda si incalzirea, cel mai probabil acestia ar prezenta in scurta vreme simptome de modificare a comportamentului si de nervozitate. Ar putea fi numite oare simptome ale unei dependente de energia electrica si termica? se intreaba unii, mai in gluma, mai in serios. Potrivit lui Marc Valleur, director al spitalului Marmottan din Paris, comportamentele excesive au constituit dintotdeauna probleme pentru societate, amenintand echilibrul familial si social, asa cum dintotdeauna a existat necesitatea de a le regla; cu diferenta ca de acest lucru nu s-a ocupat medicina, ci morala si religia. Dependentele fara droguri In opinia psihiatrulului Michel Reynaud, de la spitalul parizian Paul-Brousse, dependentele comportamentale reprezinta exacerbarea mecanismelor naturale ale placerii; daca jocurile de noroc sunt forma cea mai raspandita a acestui comportament patologic, nu sunt nici pe departe singura: exista forme de dependenta de internet (cyberdependentii nu-si mai pot controla perioada de timp pe care o dedica virtualului), de munca (workoholic-ii, care nu se pot impiedica sa-si consacre cvasitotalitatea timpului activitatii profesionale), exista si shoppingul compulsiv (victimele fac cheltuieli exorbitante fara nicio legatura cu bugetul de care dispun in mod real). Mai exista apoi, considera Marc Valleur, persoane dependente de o relatie amoroasa patologica (femeile care nu pot divorta de un sot alcoolic si violent), dupa cum exista dependentii si dependenta de sex, adevarata boala in opinia psihiatrului, caracterizata de nevoia compulsiva de a intretine o activitate sexuala frenetica. O multitudine de addictions care au in comun pierderea controlului asupra propriului comportament. La fel ca in toxicomaniile clasice, acest tip de dependenta se caracterizeaza prin pierderea de catre subiect a libertatii de a se abtine, explica Valleur.

In opinia lui Jean Pol Tassin, de la Collge de France, dependentele fara droguri se bazeaza pe activarea sistemelor de stres, mai ales a productiei de hormoni corticoizi, asa-numitii hormoni de stres. Acestia genereaza intre circuitele neuronale un dezechilibru pe care doar repetitia comportamentului respectiv reuseste sa-l compenseze. Intrerupatorul din creier Potrivit lui Alan Leshner, director, intre 1994 si 2001, al National Institute on Drug Abuse (NIDA) din Statele Unite, si lui Avram Goldstein, fondator al Addiction Research Foundation, toxicodependenta trebuie considerata o boala a creierului, deoarece produce schimbari la nivelul structurilor si functiilor cerebrale. Leshner scrie: Ca rezultat al administrarii prelungite de droguri, in creier pare a actiona un soi de intrerupator. Initial consumul este voluntar, dar, atunci cand este pus in actiune intrerupatorul, individul intra in starea de dependenta (addiction, in original), caracterizata de folosirea si cautarea compulsiva a substantei. Transpare in astfel de argumente ideea ca dependenta ar fi in mod direct si exclusiv cauzata de substanta si de interactiunile pe care ea le produce in sistemul nervos. O idee copios contestata de unele studii stiintifice, printre care si cele ale lui Lee Robins referitoare la veteranii heroinomani din razboiul din Vietnam. In esantionul studiat de Robins, doar 1% dintre soldati luasera heroina inainte de inrolare, procent care a sarit la 20% dupa ce acestia au ajuns pe front. La intoarcerea in Statele Unite, 88% dintre ei si-au intrerupt consumul de droguri, cei care au renuntat si au experimentat crize de abstinenta declarand ca ar fi putut avea acces la substanta, dar s-au abtinut din cauza atmosferei sordide create in jurul consumarii ei, a stigmatizarii sociale, a pretului prea ridicat si a fricii de a fi arestati. Procentul recidivelor printre veteranii care se dezintoxicau s-a inscris in jurul a 10%, in timp ce in mod normal rata de recidiva depaseste 80%. Ceea ce inseamna ca buna parte dintre creierele in care se declanseaza intrerupatorul sunt capabile sa se elibereze de sub jugul compulsiei pentru perioade lungi de timp, unele chiar pentru totdeauna, punand in act in mod deliberat strategii pentru limitarea progresiva a consumului si tehnici pentru evitarea recidivelor. Ideea intrerupatorului care se declanseaza in mod mecanic ca raspuns la consumul prelungit al unei substante, atat de citata in dezbaterile stiintifice si de raspandita la nivel popular, este asadar inadecvata in raport cu complexitatea fenomenului. Foto: Northfoto, Photos FACTS Uz si abuz Alcoolul si tutunul se numara printre cele mai nocive zece substante psihoactive. Mai nocive decat canabisul, LSD-ul sau ecstasy. Cel putin aceasta este concluzia unui studiu realizat recent de echipa profesorului David Nutt de la Universitatea din Bristol, studiu publicat in prestigioasa revista stiintifica The Lancet. Lucrarea, pe alocuri surprinzatoare, da peste cap clasificarile guvernelor cu privire la cele mai periculoase substante psihoactive, propunand un nou sistem de evaluare, care tine cont nu doar de periculozitatea substantei pentru individ si de dependenta pe care o genereaza, ci si de pericolul social in care se afla cel care o consuma. In baza noii clasificari, heroina si cocaina sunt substantele cele mai nocive, ele fiind urmate de

barbiturice, metadona si alcool. Tutunul se afla pe locul 9 ca grad de periculozitate sociala, fiind precedat de ketamina (un anestezic pentru uz veterinar, la moda printre tineri ca drog de discoteca), de benzodiazepina (o varianta mai rafinata a barbituricelor) si de amfetamina. Raman in afara Top Ten-ului canabisul (locul 11), LSD-ul (locul 14) si ecstasy, situat pe pozitia a 18-a. In mod evident, rezultatele studiului lui Nutt se refera nu la substanta in sine, ci la uzul tipic, pentru ca a consuma LSD nu poate fi mai putin nociv decat a fuma o tigara.