CASE REPORT DECOMPENCATIO CORDIS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM Oleh: Toripin Harsya Priyangga P.N.

Preseptor: Nanny Natalia M.S., dr., SpPD, M.Kes. NPM C11050057 NPM C11050058

Keterangan Umum Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Tanggal masuk RS : Tn. A : 35 tahun : Laki-laki : Banjaran : Tidak bekerja : Menikah : 25 Januari 2006

Tanggal pemeriksaan : 02 Februari 2006 Anamnesis Keluhan utama : sesak napas Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sesak napas. Keluhan sesak dirasakan terutama pada malam hari yang menyebabkan penderita sering terbangun. Penderita merasa nyaman jika posisi tubuhnya setengah duduk saat sesak. Penderita juga mendengar suara mengi saat terjadi sesak. Penderita juga mengeluh mudah lelah bila berjalan atau naik tangga. Keluhan disertai panas badan dan batuk berdahak berwarna hijau. BAK dan BAB tidak ada kelainan. Riwayat kebiruan pada bibir ada. Riwayat bengkak-bengkak pada perut dan tungkai disangkal. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Kontak dengan penderita batuk-batuk lama disangkal. Riwayat asma pada keluarga ada.

Sebelumnya penderita dibawa ke RS Sartika Asih dan dikatakan oleh dokter bahwa penderita mengalami kelainan pada kelainan pada katup mitral jantungnya. Sejak 6 bulan yang lalu penderita mulai merasakan sesaknya sebanyak satu kali sehari dan tiap serangan berlangsung selama 2 jam. Pemeriksaan Fisik KU : Compos Mentis, tampak sakit berat, dalam posisi squating Tanda vital tidak diukur Kepala Rambut Tengkorak Wajah Leher Tidak diperiksa Thoraks Retraksi interkostal (+) Lain-lain tidak diperiksa Abdomen Retraksi epigastrium (+) Lain-lain tidak diperiksa Ekstremitas Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, akrosianosis (-) Diagnosis Banding Decompensatio cordis sinistra ec. mitral stenosis Asma Bronkial moderate persisten Community Acquired Pneumonia Efusi pleura : hitam tidak mudah dicabut : tidak ada deformitas : PCH (+), lain-lain tidak diperiksa

Diagnosis Kerja Decompensatio cordis sinistra ec. mitral stenosis + Asma Bronkial moderate persisten + Community Acquired Pneumonia

Usulan Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Diff. Count Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida Elektrolit Na, K Kultur darah dan tes resistensi Foto toraks PA dan lateral Elektrokardiografi Echokardiografi Tes fungsi faal paru

Usulan Terapi Bed rest posisi duduk O2 lembab 5 l/m/nasal Diet restriksi natrium Captopril 6,25 50 mg (3x1) Furosemide 20-120 mg/hari po atau iv Salmeterol 2 puff 2x1 ( MDI 21 g/puff) Budesonide propionat inhalasi 200-1000 g Cefotaxime 2g/6jam iv Erytromisin

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

Diskusi Diskusi Anamnesis Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh sesak napas Sesak napas dapat merupakan gejala dari gagal jantung kongestif, asma, PPOK, pneumonia, efusi pleura, emboli paru, penyakit pada otot-otot pernapasan. Keluhan sesak dirasakan terutama pada malam hari yang menyebabkan penderita sering terbangun

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea merupakan serangan sesak napas yang terjadi pada malam hari, pasien yang sedang tidur terbangun karena sesak napasnya. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea merupakan gejala yang karakteristik untuk penyakit gagal jantung kongestif. Penderita merasa nyaman jika posisi tubuhnya setengah duduk saat sesak Orthopnea merupakan gejala sesak napas yang terjadi pada saat berbaring dan dapat dikurangi dengan sikap duduk atau berdiri. Hal ini disebabkan pada waktu berdiri terjadi penimbunan cairan di kaki dan perut. Pada waktu berbaring maka cairan ini kembali ke pembuluh darah dan menambah darah balik, sehingga terjadi sesak napas. Orthopnea adalah salah satu gejala yang khas untuk gagal jantung kongestif. Penderita juga mendengar suara mengi saat terjadi sesak Suara napas tambahan wheezing, mempunyai suara kontinyu dengan nada tinggi dan merupakan suara tiupan atau siulan yang tinggi. Timbul sebagai akibat adanya penyumbatan parsial saluran udara, terjadi waktu inspirasi maupun ekspirasi. Tetapi biasanya terdengar lebih keras dan lebih menetap selama ekspirasi karena saluran udara yang dilalui lebih sempit. Wheezing menunjukkan adanya obstruksi saluran napas merupakan gejala untuk asma dan PPOK. Penderita juga mengeluh mudah lelah bila berjalan atau naik tangga Dyspnea on effort merupakan gejala sesak yang timbul ketika melakukan aktivitas berat adalah gejala khas untuk gagal jantung kongestif Keluhan disertai panas badan dan batuk berdahak berwarna hijau Keluhan ini dapat merupakan gejala dari pneumonia Riwayat kebiruan pada bibir ada Menunjukkan tanda-tanda sianosis perifer mendukung untuk diagnosa gagal jantung kongestif Riwayat merokok tidak ada Riwayat ini tidak mendukung untuk diagnosis PPOK atau PJK Riwayat berkeringat pada malam hari disangka serta kontak dengan penderita batukbatuk lama disangkal Riwayat ini tidak mendukung ke arah diagnosis TBC paru Riwayat asma pada keluarga ada Riwayat ini mendukung diagnosis penyakit asma

Diskusi Pemeriksaan Fisik KU : Compos Mentis, tampak sakit berat, dalam posisi squating, PCH (+), retraksi epigastrium (+), retraksi interkostal (+) Pernapasan cuping hidung yaitu : cuping hidung mengembang pada saat inspirasi dan kontraksi pada waktu ekspirasi. Menunjukkan bahwa pasien berada dalam keadaan sesak napas berat