STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat / Tgl. Lahir /Umur Suku Bangsa Status Perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

: Nn. A : Perempuan : 19 tahun : Lampung : Belum Menikah : Islam : Pegawai toko : SMP : Lampung Selatan

ANAMNESIS
Diambil dari Tgl Jam
Keluhan Utama

: Autoanamnesa : 18-02-10 : 13:30

: Demam sejak 3 hari Sebelum masuk RS

Keluhan tambahan : menggigil, berkeringat, mual, muntah, lemas, sakit kepala, nafsu makan menurun, nyeri perut, dan BAB mencret.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan demam yang berlangsung sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan oleh pasien hilang timbul dan dirasa meningkat pada sore hari dan menurun pada keesokan harinya lalu pada hari berikutnya demam kembali. Keluhan ini disertai rasa menggigil yang terasa di seluruh tubuh. Lalu setelah menggigil hilang, pasien merasa badannya panas dan berkeringat.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan perut terasa nyeri bersamaan dengan demam tersebut, sehingga nafsu makannya menurun dan badan menjadi lemas. Pasien juga mengaku sakit kepala terutama bagian kiri belakang yang timbul bersamaan dengan demam bersifat nyut-nyutan, dan juga BAB mencret 2-3x tiap harinya, kosistensinya cair tapi 3 hari elakangan ini BAB kembali normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami sakit seperti sekarang ini. Pasien pernah mengalami Demam Tifus dan Gastritis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg) Berat badan sekarang (kg) (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( ) Turun ( ) Naik ( )

: 45 kg : 44 kg

PEMERIKSAAN JASMANI (Tanggal 18 Februari 2010)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

Berat badan
Tekanan darah Nadi Pernapasan (frek. & tipe) Suhu

: 162 cm : 44 kg : 90/60 mmHg : 78 x/menit : 24 x/menit : 360 C

 Keadaan gizi
Kesadaran Sianosis

Edema umum
Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif) Umur mnrt. taksiran pemriksaan

: : : : : : : :

cukup compos mentis normal normal aktif 19 tahun

Anamnesis Sistem
Kulit

: Lembab& berkeringat Kepala : Sakit kepala Abdomen (Lambung / Usus) : Mual & Muntah Mencret : Nyeri perut

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku Alam perasaan

Proses pikir

: Wajar : Biasa : Wajar

KULIT
Warna

: Efloresensi : Jaringan parut : Pigmentasi : Pertumbuhan rambut : Pembuluh darah :

coklat normal tidak terlihat

KULIT
Suhu raba

: Lembab/kering : Turgor : Ikterus : Lapisan lemak : Edema :

normal lembab baik anikterik cukup -

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula
Leher Supraklavikula

Ketiak
Lipat paha

: tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran

KEPALA
Ekspresi wajah
Simetri muka Rambut Pembuluh darah temporal

: wajar : simetris : hitam, tidak mudah dicabut : normal

MATA
Exopthalmus
Enopthalmus Kelopak Lens Konjungtiva Visus

: : : : : : normal jernih anemis > 3/60 (bs)

 Sklera

: Gerakan mata : Lapangan penglihatan : Tekanan bola mata : Deviatio konjugae : Nystagmus :

anikterik baik ke segala arah normal normal perpalpasi -

TELINGA
Tuli
Selaput pendengaran Lubang

Penyumbatan
Serumen Perdarahan Cairan

: : : : : : :

intak liang lapang -

MULUT
Bibir
Tonsil Langit-langit

Bau pernapasan

: : : :

tidak sianosis T1-T1 tenang normal tidak

 Gigi geligi
Trismus Faring

Selaput lendir
Lidah

: : : : :

ada caries tidak hiperemis -

LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak meningkat
Kelenjar tiroid Kelenjar limfe

: tidak teraba pembesaran : tidak teraba mbesaran

DADA
Bentuk
Pembuluh darah Buah dada

: simetris : normal : normal

PARU-PARU DEPAN
Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan

: hemitoraks simetris kiri dan kanan :

: fremitus taktil dan vokal kiri = kanan :

: Sonor : Sonor

: Vesikuler seluruh lapang paru :

PARU-PARU BELAKANG
Inspeksi Kiri : hemitorak simetris kanan dan kiri Kanan : Palpasi Kiri : fremitus taktil dan vokal kiri = kanan Kanan : Perkusi Kiri : sonor Kanan : sonor Auskultasi Kiri : Vesikuler Kanan : Vesikuler

JANTUNG
Inspeksi Palpasi

: tidak terlihat ictus cordis : ictus cordis teraba di linea mid clavicula sinistra ICS 4

Perkusi batas pinggang jantung : linea parasternal sinistra ICS 2 batas kanan jantung : linea parasrenal dextra ICS 4 batas kiri jantung : linea midclavicula sinistra ICS 5 Auskultasi

: BJ I dan II Normal, murmur (-), gallop(-)

PEMBULUH DARAH
Arteri temporalis

: Arteri karotis : Arteri brakhialis : Arteri radialis : Arteri femoralis : Arteri poplitea : Arteri tibilias posterior :

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

PERUT
Inspeksi
Palpasi Dinding perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi

: ke 4 regio simetris, tidak terlihat kelainan

: datar,nyeri tekan (+) pada kuadran kiri bawah : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : shifting dullness (-), timpani : bising usus (+) normal

ALAT KELAMIN (atas indikasi)

Wanita Genitalia eksterna

: tidak ada indikasi : tidak ada indikasi

ANGGOTA GERAK
Lengan

Kanan

kiri tidak ada kelainan normal tidak teraba normal, nyeri(-) normal melemah

Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain

: : : : : : :

tidak ada kelainan normal tidak teraba normal, nyeri(-) normal melemah

Tungkai dan Kaki

Luka Varises Otot
(tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema

: tidak ditemukan : (-) : normal

tidak ditemukan (-) normal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : melemah : (-) / (-)

tidak ada kelainan tidak ada kelainan melemah (-) / (-)

 REFLEKS

Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks kulit Refleks patologis

: : : : : : :

Kanan normal normal normal normal normal normal tidak ditemukan

Kiri normal normal normal normal normal normal tidak ditemukan

COLOK DUBUR (atas indikasi) Tidak ada indikasi

LABORATORIUM 11 Februari 2010 Hb, Ht Leukosit Hitung jenis

Trombosit

: Hb = 12,2 g/dL Ht = 37 % : 6800/l : Basofil = 0 Eosinofil = 0% Batang = 2% Segmen = 87% Limfosit = 9% Monosit = 2% : 162.000 /l

(N = 12-16 g/dL) (N = 38-47%) (N = 4500-10700/ul) % (N = 0 1 %) (N = 1 3 %) (N = 2 - 6 %) (N = 50 70 %) (N = 20 40 %) (N = 2 8 %)

12 Februari 2010 Malaria 15 Februari 2010 Malaria

: belum ditemukan

: (+)/ plasmodium vivax

RINGKASAN
Pasien datang ke RSAM dengan keluhan demam yang berlangsung sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan oleh pasien hilang timbul dan dirasa meningkat pada sore hari dan menurun pada keesokan harinya lalu pada hari berikutnya demam kembali. Keluhan ini disertai rasa menggigil yang terasa di seluruh tubuh. Lalu setelah menggigil hilang, pasien merasa badannya panas dan berkeringat.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan perut terasa nyeri bersamaan dengan demam tersebut, sehingga nafsu makannya menurun dan badan menjadi lemas. Pasien juga mengaku sakit kepala terutama bagian kiri belakang yang timbul bersamaan dengan demam bersifat nyut-nyutan, dan juga BAB mencret 2-3x tiap harinya, kosistensinya cair tapi 3 hari elakangan ini BAB kembali normal..

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.Pada pemeriksaan hematologi didapatkan malaria (+) terdapat plasmodium vivak.

Diagnosis Kerja
Malaria vivax/ malaria tertiana

Dasar Diagnosis
Anamnesa : Pasien mengeluh adanya demam hilang timbul

(periode demam berselang satu hari), menggigil, dan berkeringat Sakit kepala Mual dan muntah Nafsu makan menurun Nyeri perut dan perut terasa tidak enak Badan terasa lemas

Pada pemeriksaan fisik :

Mata

: konjungtiva anemis Abdomen : palpasi : nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (+)
Pada pemeriksaan Laboratorium : Malaria : (+)/ plasmodium vivax

Diagnosis Diferensial
Demam Dengue Demam tifus

Dasar Diagnosis Diferensial

Demam tinggi,
Mual Muntah

sakit kepala

Pemeriksaan yang dianjurkan

Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan antibodi malaria

Penatalaksanaan Non Farmakologi

Istirahat dan perawatan.
Diet dan terapi penunjang

Penatalaksanaan Farmakologi
Klorokuin
Primakuin Paracetamol 3x500 mg/hr untuk menurunkan

demamnya. Aminovel untuk mengatasai gangguan saluran gastrointestinal, anoreksia, dan peningkatan kebutuhan metabolik. Marfost 1 ampul / 12 jam Xilodela 1:1 / 6 jam

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanctionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Diskusi
Pasien Nn.A datang ke rumah sakit Abdul Moeloek,

berusia 19 tahun, bertempat tinggal di Lampung Selatan. Kami setuju bahwa pada pasien ini kami diagnosa dengan malaria karena dari ananmesa kita dapatkan dari anamnesa didapatkan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam bersifat intermiten.

 Demam dirasakan oleh pasien hilang timbul dan

dirasa meningkat pada sore hari dan menurun pada keesokan harinya lalu pada hari berikutnya demam kembali. Keluhan ini disertai rasa menggigil yang terasa di seluruh tubuh. Lalu setelah menggigil hilang, pasien merasa badannya panas dan berkeringat.

 Selain itu, pasien juga mengeluh adanya mual, muntah

dan perut terasa nyeri bersamaan dengan demam tersebut, sehingga nafsu makannya menurun dan badan menjadi lemas. Pasien juga mengaku sakit kepala terutama bagian kiri belakang yang timbul bersamaan dengan demam bersifat nyut-nyutan, dan juga BAB mencret 2-3x tiap harinya, kosistensinya cair tapi 3 hari belakangan ini BAB kembali normal

 Pada pemeriksaan hematologi kami dapatkan malaria

(+) Plasmodium vivak. Pada penatalaksanaan kami setuju dengan penatalaksanaan yang dilakukan karena memenuhi untuk pengobatan malaria.