Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR NASIONAL SAINS DAN TEKNOLOGI 4 TAHUN 2013 FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS WAHID HASYIM SEMARANG

Mohon didaftar sebagai pemakalah pada Seminar Nasional Sains dan Teknologi 4 tahun 2013 Fakultas Teknik Universitas Wahid Hasyim. Nama Instansi Alamat Telp Fax HP E-Mail Sebagai : : : : : : : :

Peserta pemakalah oral Peserta pemakalah poster

Proseding

. Eksemplar

Biaya pendaftaran sebesar Rp. ________________(___________) Pemesanan Prosesding sebesar Rp. _______________(____________) Pembayaran telah saya lakukan melalui transfer ke No. rekening 0197503270 BNI cabang Undip Semarang an. Indah Riwayati, ST. (Bukti tranfer saya lampirkan) Formulir ini saya kirim melalui email: semnas.unwahas@gmail.com atau fax: 024-8505681

Keterangan : Pemakalah Pemakalah dengan 1 makalah Lebih dari 1 makalah Pemakalah mahasiswa s1 Peserta Peserta dengan poster Peserta pendengar Peserta mahasiswa Peserta industri Prosiding

: Rp. 300.000,: Rp. 500.000,: Rp. 200.000,: Rp. 250.000,: Rp. 200.000,: Rp. 150.000,: Rp. 500.000,: Rp. 250.000,-