PRESENTASI KASUS

CA NASOFARING

PEMBIMBING : dr. H. R. Gayat Rochiyat, Sp. THT dr. H. Asad, Sp. THT-KL dr. Achmad. S, Sp. THT-KL

DISUSUN OLEH : Eka Ruli Safitri 1102008088 Guruh Perkasa 1102008111 Hidanti Karlina 1102008115 Rahayu Afiah Surus 1102008200 Rinadi Andara 1102008217 Puspawati 1102008348

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK RSUD GUNUNG JATI CIREBON

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal Periksa II. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Benjolan di leher kanan : Benjolan di leher kiri sebesar kelereng, pipi kiri sakit, berat badan turun, nafsu makan turun Riwayat Penyakit Sekarang : Laki-laki, berusia 53 tahun, datang ke Poli THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan yang dirasakan os keras, bergerinjul dan tidak nyeri ini semakin membesar sejak 3 bulan belakangan. Keluhan ini diakui os tanpa disertai penurunan pendengaran. Os juga mengeluh terdapat benjolan sebesar kelereng di leher sebelah kiri sejak 2 bulan ke belakang. Keluhan ini juga disertai dengan rasa sakit pada daerah pipi kiri. Selain itu, os juga mengaku berat badan turun drastis, disertai dengan menurunnya nafsu makan. 2 Bulan yang lalu os telah berobat ke RSUD Waled, oleh pihak RS dirujuk ke Bandung. Menurut pengakuan os, di Bandung dilakukan tindakan operasi, karena ada daging tumbuh di hidung sebelah kiri. Namun, karena dirasa tidak ada perbaikan tanggal 1 Mei 2013, os berobat ke RSUD Gunung Jati, lalu dilakukan tindakan biopi dengan hasil patologi anatomi undifferentiated carsinoma nasopharynx. Os mengaku memiliki riwayat merokok selama 30 tahun, dengan rata-rata konsumsi bungkus per hari. Kebiasaan ini tidak lagi dilakukan os sejak 1 tahun belakangan. Os manyangkal adanya keluhan telinga berdenging, mimisan, hidung tersumbat, pandangan menjadi dua dan penurunan pergerakan bola mata. Os mengaku karena pekerjaannya os sering bersentuhan dengan tanaman.
3

: Tn. S : 53 tahun : Laki-laki : SD : Pegawai swasta bagian penghijauan : Islam : Desa Cisaat Dusun III, Waled, Cirebon : 08 Mei 2013

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat TB disangkal Riwayat mimisan disangkal Riwayat hidung tersumbat disangkal Riwayat telinga berdenging disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Berdasarkan pengakuan os tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum (tanggal 08/05/2013) o Status Generalisata o Keadaan umum o Kepala o Mata o THT o Leher : Composmentis : Tampak sakit sedang : Normocephal : CA -/- SI -/: DBN :

o Terdapat massa berukuran 7 x 6,5 cm, terfiksir, konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata (bergerinjul), nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra. o Terdapat massa berukuran 2 x 1,5 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (+) a/r trigonum posterior sinistra. o Terdapat massa berukuran 4 x 2 cm, mobile, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) a/r supraklavikula dextra. o Terdapat massa berukuran 4 x 4 cm, mobile, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) di pundak sebelah kiri a/r supraklavikula sinistra. o Terdapat massa berukuran 1 x 1 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra. o Thoraks o Cor o Pulmo o Abdomen : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-) : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, BU (+), NT/NK/NL -/-/4

o Ekstremitas B. Status THT Telinga DAUN TELINGA Bentuk Radang Nyeri Tekan Tumor/Efusi LIANG TELINGA Lapang/Sempit Radang (Lokal/Difus) Sekret (Serosa/Purulen) Tumor BELAKANG TELINGA Nyeri Tekan Radang MEMBRAN TIMPANI Utuh/Perforasi Warna Refleks Cahaya Gerakan Bulging/Retraksi TES PENDENGARAN Tes Berbisik Tes Garputala Rhinne Weber Schwabach

: Edema (-), sianosis (-)

KANAN TAK (-) (-) (-) Lapang (-) (-) (-) (-) (-) Utuh Putih keabu-abuan (+) (-) Tidak dilakukan (-) Tidak ada lateralisasi (-) Memendek ?

KIRI TAK (-) (-) (-) Lapang (-) (-) (-) (-) (-) Utuh Putih keabu-abuan (+) (-) Tidak dilakukan (-) Tidak ada lateralisasi (-) Memendek ?

Hidung PEMERIKSAAN LUAR Bentuk Radang Palpasi (Krepitasi/Nyeri Tekan) Tumor KANAN TAK (-) Krepitasi (-) Nyeri tekan (-) KIRI TAK (-) Krepitasi (-) Nyeri tekan (-)
5

PEMERIKSAAN DALAM Rhinoskopi Anterior Mukosa Sekret (Serosa/Mukopurulen) Edema Septum (Lurus/Deviasi/Krista) Konka Nasalis & Meatus Inferior Mukosa Sekret Edema Hipertrofi Konka Nasalis & Meatus Media Mukosa Sekret & Ostium Edema Hipertrofi Rhinoskopi Posterior Adenoid Choana Fossa Roseumuler Tonus Tubarius Dasar Sinus Sphenoidalis Sinus Paranasal Sinus Maksilaris Sinus Ethmoidalis Sinus Frontalis Transluminasi Orofaring Tonsil Mukosa Arkus Anterior Arkus Posterior Uvula Kelenjar Waldeyer Dinding Faring
6

Hiperemis (-) (+) berbenjol-benjol Lurus

Hiperemis (-) (+) berbenjol-benjol Lurus

Hiperemis (-) (+) ?

Hiperemis (-) (+) ?

(-) (+) ? Tidak dilakukan

(-) (+) ?

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-) Tidak dilakukan

: T1-T1 : TAK : TAK : Membesar-TAK : Deviasi (-) :

Granulla/Sicca Warna Mukosa Nervus N. Glosofaringeus N. Vagus N. Facialis N. Opticus N. Okulomotor N. Trochlear N. Abdusen N. Hipoglosus Chorda Timpani

: TAK : Hiperemis

: Menelan (+) : TAK : TAK : RCL +/+ pupil bulat isokor : GBM (+) : GBM (+) : GBM (+) : Deviasi lidah (-)

Laring (Tidak Dilakukan) Epiglotis Pita Suara Asli Pita Suara Palsu Aritenoid Valekula, Recessus Pyriformis Leher Trigonum Posterior o Terdapat massa berukuran 7 x 6,5 cm, terfiksir, konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata (bergerinjul), nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra. o Terdapat massa berukuran 2 x 1,5 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (+) a/r trigonum posterior sinistra. o Terdapat massa berukuran 1 x 1 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra. Trigonum Anterior o Kanan o Kiri : Tidak dapat dinilai terhalang massa : TAK
7

M. Sternocleidomastoideus o Kanan o Kiri o Kanan o Kiri : Tidak dapat dinilai terhalang massa : TAK : Tidak dapat dinilai terhalang massa : TAK

Belakang Angulus Mandibularis

Daerah Tiroid : Deviasi (-) IV. RESUME Laki-laki, 53 tahun, datang dengan keluhan adanya massa dengan konsistensi keras, permukaan tidak rata, tanpa disertai nyeri tekan pada leher kanan. Os juga mengeluh terdapat benjolan dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, disertai nyeri tekan pada leher kiri. Keluhan juga disertai rasa sakit pada pipi kiri, penurunan berat badan dan nafsu makan. Os telah berobat ke RSUD Waled 2 bulan yang lalu, oleh pihak RS dirujuk ke Bandung guna dilakukan tindakan operasi, karena ada daging tumbuh di hidung sebelah kiri. Tanggal 1 Mei 2013, os berobat ke RSUD Gunung Jati, dilakukan tindakan biopi dengan hasil patologi anatomi undifferentiated carsinoma nasopharynx. Riwayat merokok (+), bungkus/hari. Riwayat bercocok tanam (+). Pada Pemeriksaan Didapatkan : o Leher : o Terdapat massa berukuran 7 x 6,5 cm, terfiksir, konsistensi keras, batas tidak tegas, permukaan tidak rata (bergerinjul), nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra. o Terdapat massa berukuran 2 x 1,5 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (+) a/r trigonum posterior sinistra. o Terdapat massa berukuran 4 x 2 cm, mobile, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) a/r supraklavikula dextra. o Terdapat massa berukuran 4 x 4 cm, mobile, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) di pundak sebelah kiri a/r supraklavikula sinistra. o Terdapat massa berukuran 1 x 1 cm, mobile, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-) a/r trigonum posterior dextra.
8

Tes Garputala Rhinne Weber Schwabach

Kanan (-) Tidak ada lateralisasi (-) Memendek ? Kanan Hiperemis (-) (+) berbenjol-benjol Lurus

Kiri (-) Tidak ada lateralisasi (-) Memendek ? Kiri Hiperemis (-) (+) berbenjol-benjol Lurus

Rhinoskopi Anterior Mukosa Sekret (Serosa/Mukopurulen) Edema Septum (Lurus/Deviasi/Krista) o Arkus Posterior : Membesar (Kanan) o Mukosa Dinding Faring : Hiperemis V. DIAGNOSIS KERJA Ca-nasofaring (T1N3Mx) VI. DIAGNOSIS BANDING VII. RENCANA KERJA o Rujuk VIII. PENGOBATAN o Radioterapi o Kemoterapi o Operasi

Diseksi leher radikal, jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan tidak ada lagi yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi Nasofaringektomi, paliatif pada kasus-kasus yan kambuh atau adanya residu. o Imunoterapi

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

10