SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : :

( :

Kode Pos :

Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara : Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : :

( :

Kode Pos :

mengikuti program pendidikan pada : Jurusan Kebidanan Poltekkes Pontianak

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., 2013 Pimpinan Unit Kerja

(..)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Jabatan Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : :

( :

Kode Pos :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1 Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan diploma IV pada : Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak (termasuk biaya transportasi kedatangan dan kepulangan ) 2 Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan pendidikan Diploma IV Jurusan Kebidanan Poltekkes Pontianak yang tersebut pada angka 1.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak,,.. 2013 Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Unit Kerja Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000,00

(..)

( )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP/No. Pokok Pegawai Tempat, Tanggal Lahir Agama Unit Kerja Alamat Unit Kerja : : : : : :

( :

Kode Pos :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mengikuti Peraturan Pendidikan Tahun Ajaran 2013/2014 di Institusi :

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

,.. 20 2013 Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000,00 ( ...)

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PRODI D IV KEBIDANAN TAHUN AJARAN 2013/2014 Nomor Pendaftaran
(Diisi oleh petugas pendaftaran)

Jenis Kelamin

1 2

= Pria = Wanita

Tempat Pendaftaran : Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Nama Lengkap :

Jenis Program Pendidikan Pilihan : Jurusan Kebidanan Kelas reguler

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai :

Status

1 2 3

= Kawin = Belum Kawin = Janda/Duda

Tempat, Tanggal Lahir : .. Alamat Rumah :

( :
Pendidikan Terakhir :

Kode Pos :

Unit Kerja

Jabatan

Pangkat / Golongan :

Alamat Unit Kerja

( :
NO UMUM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KELENGKAPAN

Kode Pos :

Pas Foto warna terbaru dengan ukuran 3x4 dan 4x6 masing 3 lembar Foto Copy Ijazah/STTB pendidikan terakhir yang telah dilegalisir Foto Copy Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) bagi Praktek Mandiri Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan pendidikan Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan Surat persetujuan dari suami (bagi yang sudah menikah) KHUSUS (UNTUK PEGAWAI) DITAMBAH Foto Copy SK pengangkatan pegawai dan SK terakhir Surat keterangan Tugas Belajar mengikuti pendidikan dari BKD Pemda setempat Surat Tugas Belajar mengikuti pendidikan/rekomendasi dari pimpinan unit kerja

10 Surat keterangan melaksanakan tugas dari pimpinan unit kerja 11 Surat keterangan selesai/memperpanjang kontrak kerja 12 DP3 tahun terakhir (untuk PNS)

2013
Pas foto 3 x 4 cm

Paraf petugas pendaftar

[ ] Nama lengkap peserta

TANDA PESERTA UJIAN

SIPENSIMARU DIKNAKES TAHUN AJARAN 2013/2014 NAMA SEKOLAH/AKADEMI NOMOR UJIAN NAMA LENGKAP : : : Jurusan Kebidanan Poltekkes Pontianak
diisi oleh petugas pendaftar

Materi Uji Tulis : - Bahasa Indonesia - Bahasa Inggris Pas foto 4 x 6 cm

stempel Paraf petugas pendaftar

- Kebidanan

Tanda Tangan Peserta

Untuk Panitia

TANDA PESERTA UJIAN

SIPENSIMARU DIKNAKES TAHUN AJARAN 2013/2014 NAMA SEKOLAH/AKADEMI NOMOR UJIAN NAMA LENGKAP : : : Jurusan Kebidanan Poltekkes Pontianak
diisi oleh petugas pendaftar

Materi Uji Tulis : - Bahasa Indonesia - Bahasa Inggris Pas foto 4 x 6 cm

stempel Paraf petugas pendaftar

- Kebidanan

Tanda Tangan Peserta

Untuk Peserta

s pendaftar

k Panitia

s pendaftar

k Peserta