PERSETUJUAN

PEMAKAIAN OBAT NON FORMULARIUM Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mendapat informasi dari dokter yang merawat mengenai penggunaan obat serta informasi mengenai harga obat dari petugas apotek dan BERSEDIA memakai obat yang tercantum dan membayar obat tersebut saat akan keluar dari RSU Elim Rantepao dengan tidak ada keberatan lebih lanjut. Nama / Harga Obat :
Rantepao, .... - . - 2013 Yang Menyetujui,

..

(Nama Terang/Hubungan dengan Pasien)

Petugas Apotik yg Menjelaskan Harga,

() (.....)

Dokter yang Merawat,