Anda di halaman 1dari 12

III. LAPORAN KASUS A. Anamnese Psikiatri 1.

Identitas Pasien GL, laki-laki, 29 tahun, belum menikah, Kristen, Batak, tamat STM, tidak bekerja, Medan, datang ke IGD RSJD Medan pada tanggal 27 Maret 2009 jam 15.30 WIB, diantar oleh keluarga. Alloanamnese berasal dari HL, laki-laki, 75 tahun, kawin, Kristen, Batak, tamat SMA, supir, ayah kandung Os, kurang akrab dengan Os, kesan terhadap keterangan yang diberikan dapat dipercaya. 2. Sebab Utama (diperoleh dari alloanamnese) Os bicara-bicara sendiri, memaki-maki, sering marah-marah tanpa sebab, dan membanting barang-barang di rumah, melukai orang lain. 3. Keluhan Utama Os tidak bisa tidur, gelisah karena selalu mendengar suara-suara bisikan. 4. Riwayat penyakit sekarang Maret 2008 Os bekerja sebagai peracik shampo di sebuah industri kecil di kota Medan. Os seorang yang giat dan tekun bekerja, Os sangat menyenangi pekerjaannya bahkan sampai pulang malam karena terlalu asyik dengan pekerjaannya. Pada bulan Juli 2008 Os dituduh mengambil uang penjualan shampo sebanyak Rp 400.000, Os sudah bersumpah pada majikannya tersebut bahwa Os tidak melakukan hal itu akan tetapi majikan Os tidak percaya dan mengharuskan Os untuk mengganti uangnya atau akan dilaporkan ke polisi. Sejak adanya kejadian itu akhirnya satu persatu teman-teman kerja Os mulai menjauhi Os dan mereka yakin memang Os telah mengambil uang tersebut. Os merasa kecewa dan terpukul dan membenci majikannya, karena merasa malu dan dikucilkan oleh teman-teman sekerja dan juga majikannya akhirnya Os tidak mau lagi masuk kerja. Karena Os sudah tidak masuk lagi bekerja akhirnya majikan Os datang ke rumah orangtua Os untuk menagih uang tersebut yang akhirnya menyebabkan Os menjadi semakin malu karena orangtua Os menjadi tau masalah Os ditempat kerjanya.

Setelah Os berhenti bekerja Os melakukan rutinitas baru setiap harinya mengantar dan menjemput anak kakaknya dari sekolah. Beberapa bulan kemudian Os minta dibelikan handphone pada kakaknya karena Os merasa kalau Os telah menolong kakaknya mengantar dan menjemput anaknya, akan tetapi kakak Os tidak dapat memenuhi permintaan Os oleh karena kakak Os tidak punya uang. Os merasa kecewa karena permintaannya tidak dipenuhi akhirnya Os menghentikan rutinitasnya tersebut. Setelah tidak lagi menolong kakaknya Os mencari pekerjaan, setiap hari Os keluar pagi dan pulang malam mencari pekerjaan namun sampai saat ini Os belum mendapat pekerjaan juga. Hal ini berlangsung sampai bulan desember 2008. Os jika pulang dari luar rumah langsung masuk kamar dan mengunci diri di kamar. Biasanya Os masih mau duduk berkumpul dengan teman-temannya tapi sekarang Os sudah malas dan lebih suka mengurung diri di kamar. 3 bulan yang lalu Os bertengkar dengan ayahnya karena keinginannya tidak dipenuhi. Os minta uang pada bapaknya sebanyak 200.000 ribu dan pada saat melempar bapaknya menanyakan uang tersebut digunakan untuk apa Os menjadi marah dan memaki-maki bapaknya dengan kata-kata kotor hingga akhirnya Os bapaknya dengan batu sampai lukanya di jahit. Dalam satu bulan terakhir Os jadi suka melamun dan bicara-bicara sendiri, Os mendengar suara-suara yang mengatakan kalau bapaknya tidak menyayanginya, dan akan mencelakainya, Os juga melihat seperti ada bayangan keluar dari tubuh bapaknya seperti ingin melukai Os sehingga os sering ingin memukul bapaknya, Os juga mendengar suara-suara itu mengatakan Os dipecat karena teman sekerjanya telah menghasut pimpinan tempat Os bekerja. Kalau keinginan Os tidak dipenuhi maka Os akan marah bahkan mau membanting barang-barang yang ada di rumah. Os juga suka curiga kalau ada tetangga berkumpul karena Os merasa seperti sedang dibicarakan. Dalam dua minggu terakhir suara-suara bisikan itu semakin sering di dengar Os jika mau tidur yang mengatakan bapaknya akan menganiaya Os dan akhirnya Os menjadi ketakutan dan merasa curiga pada bapaknya. Os sudah mulai BAB dan BAK sembarangan, tidak mau mandi dan bila diberi makan, makanan tersebut akan dilempar ke tembok sehingga rumah menjadi kotor dan berantakan, Os terlihat semakin gelisah dan sudah tidak bisa tidur selama lima hari.
2

Satu minggu sebelum Os dibawa ke RSJD Os pergi ke tempat acara keybord dan disana Os membuat keributan dan akhirnya Os dipukuli oleh pengunjung acara keybord. Karena tingkahlaku Os sudah meresahkan maka orangtua Os membawa Os ke RSJD untuk berobat. - Riwayat penyakit terdahulu - Riwayat gangguan psikosomatik - Riwayat gangguan neurologik - Riwayat gangguan medik lainnya - Riwayat penggunaan obat terlarang 5. Riwayat kehidupan pribadi a. Riwayat prenatal: Os lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan. Selama Os dalam kandungan kesehatan fisik ibu Os baik. b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak Pertumbuhan fisik baik, OS minum ASI sampai usia 2 tahun dan dilanjutkan dengan mimum susu formula, OS mulai berjalan usia 1 tahun 2 bulan. Sewaktu masa anak-anak OS periang, suka bergaul dan punya banyak teman. Simtom-simtom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak: mengisap jari (-), ngompol (+), BAB di tempat tidur (-). c. Riwayat masa remaja Baik, banyak teman, suka bergaul d. Riwayat pendidikan - SD umur 6 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik - SMP umur 12 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik - STM umur 15 tahun, prestasi biasa, sikap terhadap teman dan guru baik
3

: tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai : tidak dijumpai

- Riwayat gangguan mental emosional sebelumnya : tidak dijumpai

e. Riwayat pekerjaan Os pernah bekerja sebagai peracik shampo pada bulan maret sampai bulan juli tahun 2008. Riwayat percintaan Os sudah dua kali berpacaran sewaktu sekolah dan hanya berlangsung 6 bulan oleh karena Os ketahuan memacari dua orang sekaligus. f. Riwayat perkawinan Os belum pernah kawin g. Riwayat berhubungan dengan polisi/ penegak hukum : tidak dijumpai 6. Riwayat keluarga a. Identitas orangtua - Ayah : 75 tahun, Bangsa Indonesia, suku batak, kristen, tamat

SMP, supir taxi - Ibu : 70 tahun, Bangsa Indonesia, Suku batak, kristen, tamat

SMP, tidak bekerja b. Kepribadian orangtua - Ayah - Ibu : Pemarah, suka bergaul, pekerja keras : Pendiam, mudah sedih

c. Os merupakan anak ketujuh dari delapan bersaudara 1. Laki-laki, 41 tahun, tamat SMA, kawin, wiraswasta, Medan, hubungan dengan Os biasa.

2. Perempuan, 39 tahun, tamat SMA, kawin, IRT, Medan, hubungan dengan Os akrab dan tinggal serumah dengan Os. 3. Perempuan, 37 tahun, tamat SMA, kawin, IRT, Medan, hubungan dengan Os biasa. 4. Perempuan, 35 tahun, tamat SMA, kawin, IRT, Medan, hubungan dengan Os biasa 5. Perempuan, 33 tahun, tamat SMA, belum kawin, tinggal dengan Os dan orangtua 6. Laki-laki, 31 tahun, tamat SMA, belum kawin, tinggal dengan Os dan orangtua 7. Os 8. Perempuan, 27 tahun, tamat SMA, kawin, IRT, Medan, hubungan dengan Os biasa d. Kondisi sosial ekonomi saat ini : kurang

7. Stressor psikososial: masalah dipecat dari pekerjaan, keinginannya minta dibelikan handphone dan uang 200.000 ribu tidak dipenuhi 8. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita Os yang ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan: tidak dijumpai 9. Riwayat bunuh diri: tidak dijumpai 10. Riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa: tidak ada B. Pemeriksaan Psikiatri Khusus 1. Gambaran Umum a. Penampilan: Seorang laki-laki, sesuai umur, tidak rapi, kesan kurang dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. b. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif, cara berjalan biasa c. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata dijumpai 2. Pembicaraan: isi kadang relevan kadang tidak, arus biasa, spontan
5

(kadang terlihat os bicara sendiri) 3. Afek, Mood dan Emosi lainnya Afek Mood Emosi lainnya 4. Pikiran a. Gangguan bentuk pikiran : - Umum - Spesifik b. Isi pikiran : : (+) Os yakin bahwa orang berkumpul pasti sedang : RTA terganggu (+) : tidak dijumpai : inappropiate : disforik : tidak dijumpai

- Waham persekutorik: (+) Os yakin dirinya mau dicelakai oleh bapaknya - Waham referensi membicarakan dirinya

5. Gangguan persepsi a. Halusinasi pendengaran (+) Os pimpinan tempat Os bekerja b. Halusinasi penglihatan (+) Os melihat seperti ada bayangan keluar dari tubuh bapaknya seperti ingin melukai Os sehingga os sering ingin memukul bapaknya. c. Ilusi : tidak dijumpai mendengar suara-suara yang terus menerus menghasut mengatakan Os dipecat oleh karena teman sekerjanya telah

d. Depersonalisasidan derealisasi :tidak dijumpai 6. Mimpi dan fantasi 7. Sensorium a. Alertness b. Orientasi waktu : compos mentis : baik (Os dapat membedakan siang dan malam)
6

: tidak dijumpai

Orientasi tempat

: terganggu (Os tidak tahu sedang berada dimana)

Orientasi personal : baik (Os tahu siapa yang memeriksanya) c. Konsentrasi dan Kalkulasi: terganggu (Os salah menjawab saat pengurangan 100-7, 93-7, dan tidak dapat menjawab dengan benar perkalian sederhana 25x4) d. Memori: - Daya ingat jauh - Daya ingat agak lama : baik (Os ingat SD dimana) : baik (Os ingat dimana terjadi Tsunami) Daya ingat baru saja : terganggu (Os tidak ingat apa yang dimakannya sewaktu sarapan) - Daya ingat segera : terganggu (Os tidak dapat Menyebutkan kembali secara benar 6 angka yang disebutkan pemeriksa) e. Pengetahuan Umum f. Pikiran abstrak : baik (Os tahu Presiden RI sekarang) : baik (Os tahu apa artinya tong Kosong nyaring bunyinya dan panjang tangan) 8. Insight 9. Judgment sosial Judgment test terganggu
7

: derajat I (Os menyangkal dirinya sakit) : terganggu : terganggu

10. Kemampuan untuk mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri

Pemeriksaan Medis 1. Pemeriksaan Interna a. Status present : Vital sign Sensorium Tekanan darah Frekwensi nadi Frekuensi nafas Suhu tubuh : compos mentis :110/80 mmHg : 72 x/menit : 20 x/ menit : afebris

C. Pemeriksaan Fisik Kepala Leher Dada Abdomen Ekstremitas : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

D. Pemeriksaan Neurologi RESUME

: tidak dilakukan

Telah diperiksa seorang laki-laki, usia 29 tahun, belum kawin, batak, kristen, tamat STM, belum kawin, Jalan Turi Medan, datang dibawa oleh bapak dan keluarga ke IGD BLUD PropSu dengan sebab utama Os bicara-bicara sendiri, memaki-maki, sering marah-marah tanpa sebab, dan membanting barang-barang di rumah, melukai orang lain. Keluhan Utama Os tidak bisa tidur, gelisah karena selalu mendengar suara-suara bisikan. Maret 2008 Os bekerja sebagai peracik shampo di sebuah industri kecil di kota Medan. Os seorang yang giat dan tekun bekerja, Os sangat menyenangi pekerjaannya bahkan sampai pulang malam karena terlalu asyik dengan pekerjaannya. Pada bulan Juli 2008 Os dituduh mengambil uang penjualan shampo sebanyak 400.000, Os sudah bersumpah pada majikannya tersebut bahwa Os tidak melakukan hal itu akan tetapi majikan Os tidak percaya dan mengharuskan Os untuk untuk mengganti uangnya atau akan dilaporkan ke polisi. Akhirnya satu persatu teman-teman kerja Os mulai menjauhi Os dan mereka yakin memang Os telah mengambil uang tersebut. Os merasa kecewa dan terpukul dan membenci majikannya, karena merasa malu dan dikucilkan oleh teman-teman dan majikannya akhirnya Os tidak mau lagi masuk kerja. Majikan Os menagih uang tersebut kepada orangtua Os yang akhirnya menyebabkan Os menjadi semakin malu karena orangtua Os menjadi tau masalah Os ditempat kerjanya. Setelah Os berhenti bekerja Os melakukan rutinitas baru setiap harinya mengantar dan menjemput anak kakaknya dari sekolah. Beberapa bulan kemudian Os minta dibelikan handphone pada kakaknya karena Os merasa kalau Os telah menolong kakaknya mengantar dan menjemput anaknya, akan tetapi kakak Os tidak dapat memenuhi permintaan Os oleh karena kakak Os tidak punya uang. Os merasa kecewa karena permintaannya tidak dipenuhi akhirnya Os menghentikan rutinitasnya tersebut. Setelah tidak lagi menolong kakaknya Os mencari pekerjaan, setiap hari Os keluar pagi dan pulang malam mencari pekerjaan namun sampai saat ini Os belum mendapat pekerjaan juga. Hal ini berlangsung sampai bulan desember 2008.

Os jika pulang dari luar rumah langsung masuk kamar dan mengunci diri di kamar. Biasanya os masih mau duduk berkumpul dengan teman-temannya tapi sekarang Os sudah malas. Os sudah mulai mengurung diri di kamar. 3 bulan yang lalu Os bertengkar dengan ayahnya karena keinginannya tidak dipenuhi. Os minta uang pada bapaknya sebanyak 200.000 ribu dan pada saat melempar bapaknya menanyakan uang tersebut digunakan untuk apa Os menjadi marah dan memaki-maki bapaknya dengan kata-kata kotor hingga akhirnya Os ayahnya dengan batu sampai lukanya di jahit. Dalam satu bulan terakhir Os jadi suka melamun dan bicara-bicara sendiri, Os mendengar suara-suara yang mengatakan kalau bapaknya tidak menyayanginya, dan akan mencelakainya, Os juga melihat seperti ada bayangan keluar dari tubuh ayahnya seperti ingin melukai Os sehingga os sering ingin memukul bapaknya, Os mendengar suara-suara itu mengatakan Os dipecat karena teman sekerjanya telah menghasut pimpinan tempat Os bekerja. Kalau keinginan Os tidak dipenuhi maka Os akan marah bahkan mau membanting barang-barang yang ada di rumah. Os juga suka curiga kalau ada tetangga berkumpul karena Os merasa seperti sedang dibicarakan. Dalam dua minggu terakhir jika mau tidur Os juga sering mendengar suara-suara yang mengatakan bapaknya akan menganiaya Os dan akhirnya Os menjadi ketakutan dan merasa curiga pada bapaknya. Os sudah mulai BAB dan BAK sembarangan, tidak mau mandi dan bila diberi makan, makanan tersebut akan dilempar ke tembok sehingga rumah menjadi kotor dan berantakan, Os terlihat semakin gelisah dan sudah tidak tidur selama lima hari. Satu minggu sebelum Os dibawa ke RSJD Os membuat keributan di acara keybord dan Os dipukuli oleh pengunjung acara keybord. Karena tingkahlaku Os sudah meresahkan maka orangtua Os membawa Os ke RSJD untuk berobat Riwayat penyakit fisik yang ada kaitannya dengan kejiwaan tidak dijumpai.

Riwayat penggunaan obat terlarang tidak dijumpai. Pada pemeriksaan psikiatri dijumpai seorang laki-laki, sesuai umur, tidak rapi, kesan kurang dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa.
10

Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif, cara berjalan biasa, sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata dijumpai, pembicaraan: isi kadang relevan kadang tidak, arus biasa, spontan(kadang terlihat os bicara sendiri). Afek inappropiate, Mood disforik, Gangguan bentuk pikiran umum : RTA terganggu (+), Spesifik : tidak dijumpai, Gangguan Isi pikiran waham persekutorik (+) Os yakin dirinya mau dicelakai oleh bapaknya, waham referensi (+) Os yakin bahwa orang berkumpul membicarakan dirinya. Gangguan persepsi: halusinasi pendengaran (+)Os mendengar suara-suara yang terus menerus mengatakan Os dipecat oleh karena teman sekerjanya telah menghasut pimpinan tempat Os bekerja, halusinasi penglihatan (+) Os melihat seperti ada bayangan keluar dari tubuh bapaknya seperti ingin melukai Os sehingga os sering ingin memukul bapaknya,orientasi tempat terganggu, konsentrasi dan kalkulasi terganggu, daya ingat segera dan baru saja terganggu, Insight : derajat I (Os menyangkal dirinya sakit), judgment sosial : terganggu, judgment test : terganggu, kemampuan untuk mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri : terganggu. Pada pemeriksaan interna dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan. DIAGNOSA BANDING 1. Skizofrenia Paranoid 2. Gangguan waham menetap DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosis Mekanisme pertahanan ego yang dipakai: distorsi, denial, proyeksi Aksis III Aksis IV : Tidak ada diagnosa : masalah dipecat dari pekerjaan, keinginannya minta dibelikan handphone dan uang 200.000 ribu tidak dipenuhi Aksis V : GAF Scale 40 31 ( beberapa disabilitas
11

sedang

dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi) PANNS PROGNOSIS Ragu-ragu menuju buruk PENATALAKSANAAN 1. Hospitalisasi 2. Medikasi 3. Edukasi keluarga 4. Psikoterapi suportif : Haloperidol 5 mg 2 x 1 tablet/oral/hari Diazepam 2 mg 1 x 1 tablet/oral/hari malam : 73

RENCANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Urin Darah Rutin Fungsi hati Fungsi ginjal

12