PEMBUATAN STATUS PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Dr. Ariyati Yosi, SpKK

Cara Mengisi Status Penderita Penyakit Kulit

I. IDENTIFIKASI :
o Status Penderita Penyakit Kulit

Nama Umur Jenis Kelamin Bangsa/Suku Kawin/Tdk Kawin

: : : : :

Agama Pekerjaan Kegemaran Alamat

: :
:

II. ANAMNESIS :

o Diperoleh dari penderita sendiri (autoanamnesis) dan/atau pengantarnya (alo-anamnesa)

o Keluhan utama : - keluhan yang menyebabkan penderita datang berobat keluhan objektif (ruam) + keluhan subjektif (rasa)+ lokalisasi ruam + lamanya timbul ruam
Contoh: bintil-bintil disertai rasa gatal di tangan kanan sudah 3 hari

o Keluhan tambahan : Kadang kadang ada/ diperlukan keluhan tambahan.

o Riwayat Perjalanan Penyakit (RPP) :

o Uraian tentang lama penyakit, bentuk mula-mula, lokalisasi ruam berturut-turut, perkembangan/perjalanan penyakit, sudah diobati atau belum, hubungannya dengan iklim, makanan, penyakit sistemik, obatobatan yang dimakan atau dipakai. o Aturan-aturan menyusun RPP : o Garis-garis indeks pada RPP menunjukkan kronologisasi waktu. o Tiap garis indeks: satu alinea, disusun singkat dan rinci waktu + keluhan obyektif & subjektif + tindakan (manipulasi) + akibatnya (perbaikan, pemburukan, status quo (menetap) secara objektif maupun subjektif) o Misalnya : - Tiga bulan yang lalu timbul bintil-bintil kemerahan disertai rasa gatal dikedua tungkai bawah oleh o.s diberi Kalpanax beberapa hari, penyakitnya tidak sembuh malah timbul pembengkakan - 3 hari yang lalu bengkak makin besar lalu diberi obat tradisional tapi ruam malah menjadi basah

o Pada alinea berikutnya, apabila satu ruam (misalnya acne) mengalami perluasan atau timbul di bagian lain tidak perlu diulang, Cukup dengan menyebut keadaan serupa timbul pula di Misalnya : pada aline pertama telah dijabarkan rincian ruam dan keluhan dan seterusnya pada alinea kedua cukup ditulis : keadaan serupa timbul pula di punggung dan dada , dst. o Jarak waktu tidak boleh terlalu lama (< beberapa bulan) o Memakai bahasa yang sederhana, singkat, jelas, tepat, padat o Riwayat Penyakit Keluarga : Mungkin penyakit keturunan atau keluarga sebagai sumber penularan. o Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit kulit yang mungkin berulang atau penyakit lain yang ada hubungan.

III. PEMERIKSAAN : o Status Generalisata : Keadaan umum : - Kesadaran : - Gizi : - Suhu badan : Keadaan Spesifik - Kepala - Leher - Thorax : : : :

- Nadi - Tek. Darah - Pernafasan

: : :

- Abdomen - Genetalia - Ekstremitas

: : :

o Status Dermatologikus : o Lokalisasi: Ada beberapa cara untuk mendeskripsikan paling baik : gabungan sistem regional digilir secara berurutan menurut sistem kranio-kauda Contoh : regio frontalis, regio aksilaris, regio sternalis, regio umbilikalis, regio inguinalis, regio pubika, dll o Ruam : o Primer : dideskripsikan/dijabarkan menurut : bentuk, jumlah, ukuran, susunan, letak, gambaran, o Sekunder: sama

IV. TES TES YANG DILAKUKAN o Tes yang sesuai dengan jenis ruam / penyakit untuk membantu menegakkan diagnosis Tes diaskopi, Tes Nikolsky, Tes goresan lilin, Tes Gunawan, Tes tempel, Tes kalium yodida, Tes asetil kolin, Tes dermografisme

V. PEMERIKSAAN LABORATORIK o Rutin : urin, darah, feses o Khusus : kerokan kulit jamur, skabies, lepra; Sekret uretra, Tes serologik, Darah

VI. RINGKASAN o Menyebutkan hal- hal positif dan negatif (secara ringkas) yang menyokong untuk menegakkan diagnosis, diagnosis banding anamnesis, pemeriksaan, pemeriksaan dermatologikus, tes- tes, laboratorik dst o Contoh : Seorang laki-laki bangsa Indonesia, suka Jawa, umur 25 tahun datang dengan keluhan adanya bintil- bintil disertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu. Pada pemeriksaan dermatologik didapatkan ruam papul-papul eritematus, skuama, plak di pinggir aktif, bagian tengahnya menyembuh, pada regio inguinal. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10 % didapatkan hifa. Tes goresan lilin (-), tes Gunawan (-)

VII. DIAGNOSIS BANDING o Diperlukan bila berdasarkan gambaran klinik meragukan untuk suatu diagnosis. VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA o dipilih menempati rangking I DD kesimpulan dari semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Jika penyebab penyakit sudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telah dapat ditegakkan IX. PENATALAKSANAAN o Umum : anjuran / larangan o Khusus : obat-obatan : sistemik, topikal, tindakan

X. PEMERIKSAAN ANJURAN o Untuk mempertegas diagnosis atau untuk menyingkirkan atau memperkecil kemungkinan DD lain (biopsi, kultur). XI. PROGNOSIS o Baik, sedang, buruk tergantung : jenis penyakit, cepat/lambatnya penanggulangan, adekuat/ tidaknya pengobatan dan kepatuhan penderita

Cara Mengisi Status Penderita IMS

I. IDENTITAS
II. ANAMNESIS : o Keluhan utama kencing nanah sejak 2 hari yang lalu o Keluhan tambahan Nyeri waktu BAK III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : o Masa inkubasi : o Kontak seksual sebelum ada keluhan :
o dengan : hari/minggu/bulan y.l:

o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan : o Premedikasi/autoterapi :

IV. GAMBARAN KLINIK : o o. u. e. /introitus vagina : sekret warna, sifat o glanspenis/vulva(labia mayora & labia minora): ektropion, disuri, pareunia , ulkus, vesikel, vegetasi, lain-lain V. PEMERIKSAAN LABORATORIK : o Diplokokus Gram negatif : o Yeast : o Trichomonas : o Leukosit : o VDRL / TPHA

VI. DIAGNOSIS BANDING : VII. DIAGNOSIS : VIII. PENGOBATAN : IX. FOLLOW UP :