Anda di halaman 1dari 57

BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Keperawatan adalah sebagai salah satu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pclayanan kesehatan secara keseluruhan. Bentuk praktek pelayanan keperawatan adalah tindakan mandiri perawat profesional melalui kerjasama berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan wewenang dan tanggungjawabnya. Perawat sebagai pemberi pelayanan terbesar dirumah sakit karena selama 24 jam pasien dilayani oleh perawat tentunya mempunyai andil besar dalam menentukan baik buruknya mutu pelayanan dan citra rumah sakit., oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan seoptirnal mungkin dengan cara meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan sikap professional termasuk teknikal interpersonal. Selain itu agar dapat mewujudkan mutu pelayanan yang baik, pelayanan yang diberikan harus memenuhi standar mutu asuhan keperawatan yang ditetapkan. Ciri - ciri mutu asuhan keperawatan yang baik antara lain (I) memenuhi standar profesi yang ditetapkan, (2) Sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi dan efektif, (3) Aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan, (4) Memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika & tata nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati. (Tim depkes RI,1997) Di sarnping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain : (1) Pirnpinan yang peduli dan mendukutng (2) Ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (Standar mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan rnelalui upaya peningkatan pengetahuan sikap & keterampilan dengan cara diadakan program diklat dan seminar.(Tim depkes RI,1997).

Pada makalah ini kami akan menguraikan tentang standar asuhan keperawatan sebagai bahan pembelajaran bersama untuk lebih memahami standar asuhan keperawatan sehingga dapat keperawatan 1.2 Tujuan 1.2.1 1.2.2 Tujuan Umum : Menjelaskan Standar Asuhan Keperawatan. Tujuan Khusus : 1) Mendefinisikan asuhan keperawatan, standar asuhan keperawatan. 2) Menjelaskan tujuan standar asuhan keperawatan 3) Menjelaskan standar standar asuhan keperawatan 4) Menjelaskan keperawatan. 1.3 Manfaat 1.3.1 Manfaat Teoritis : Sebagai bahan pembelajaran dalam meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan. 1.3.2 Manfaat Praktis Sebagai pedoman dalam penerapan asuhan keperawatan agar dapat bekerja secara professional sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. instrument evaluasi penerapan standar asuhan secara tepat, sehingga dapat keperawatan yang bermutu. melaksanakan asuhan meuwujudkan pelayanan

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio,psiko, social-spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia (Lokakarya Nasional,1983). Menurut CHS (1983) praktek keperawatan sebagai tindakan keperawatan professional menggunakan pengetahuan teoritis yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu dasar (biologi, fisika, biomedis, perilaku, dan sosial) serta ilmu keperawatan dasar, klinik, dan komunikasi sebagai landasan untuk melakukan asuhan keperawatan. Menurut ICN mendefinisikan praktik keperawatan sebagai cara untuk membantu individu atau kelompok mempertahankan atau mencapai kesehatan yang optimal sepanjang proses kehidupan yang mengkaji status kesehatan klien, menetapkan diagnosis keperawatan, rencana, tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan, dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Standar merupakan pernyataan absah, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan atau kesepakatan mengenai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima, dan layak.(Nursalam,2011). Asuhan Keperawatan (Nursing care) adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/pasien, pada beberapa tatanan pelayanan kesehatan, dengan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggungjawab keperawatan.(Kusnanto,2002). Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai,
3

Standar Asuhan Keperawatan berarti suatu pernyataan kualitas yang dapat diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan kepada pasien/klien, hubungan antara kualitas dan standar dapat dikuantifikasikan sebagai bukti pelayanan meningkat atau memburuk(Wilkinson,2006) Standar Praktek Keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seorang perawat yang dianggap baik, tepat, dan benar, yang dirumuskan sebagai pedoman pemberian asuhan keperawatan serta merupakan alat ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat. Standar praktek menguraikan apa yang harus dilakukan, mengidentifikasi tanggung jawab dan melaksanakan tanggung jawab tersebut (Nursalam,2011). 2.2 Tujuan 2.2.1 Tujuan Standar Keperawatan : Menurut Gillies (1989), tujuan standar keperawatan adalah meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, mengurangi biaya asuhan keperawatan, melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan tugas dan melindungi pasien dari tindakan yang tidak terapeutik. 1) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan Perawat berusaha mencapai standar yang telah ditetapkan, dan termotivasi, untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat bersifat mendasar terhadap peningkatan kualitas hidup pasiennya. 2) Mengurangi biaya asuhan keperawatan Apabila perawat melakukan kegiatan yang telah ditetapkan dalam standar, maka beberapa kegiatan keperawatan yang tidak perlu dapat dihindarkan. Hal ini berarti perawat akan menghemat biaya baik bagi perawat maupun bagi pasien. Dengan adanya standar maka permasalahan pasien akan cepat ditemukan dan teratasi sehingga hari perawatan pasien semakin pendek dan akan mengurangi biaya perawatan bagi pasien. 3) Melindungi perawat dan melindungi pasien dari kelalaian Standar keperawatan harus dapat menguraikan prosedur yang wajib dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan,

sehingga perawat akan dapat memahami setiap tindakan yang akan dilakukan. Hal ini akan dapat menghindarkan kesalahan dan kelalaian dalam melakukan asuhan keperawatan 2.2.2 Tujuan Standar Asuhan Keperawatan Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam pengembangan standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal, 2000). 2.3 Standar Asuhan Keperawatan Berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7.637 standar asuhan keperawatan disusun sebagai berikut : 2.3.1 Standar 1 : Falsafah Keperawatan Falsafah adalah keyakinan terhadap nilai-nilai yang menjadi pedoman untuk mencapai suatu tujuan dan sebagai pandangan hidup. Falsafah menjadi ciri utama dari suatu komunitas, baik komunitas skala besar maupun berskala kecil, salah satunya profesi keperawatan berdasarkan pengertian falsafah keperawatan tersebut, dapat dikatakan falsafah keperawatan adalah keyakinan perawat terhadap nilai-nilai keperawatan yang menjadi pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan, baik kepada individu, kelompok, keluarga, maupun masyarakat. Keyakinan terhadap nilai keperawatan harus menjadi pegangan setiap perawat. Falsafah keperawatan itu harus sudah tertanam dalam diri setiap perawat dan menjadi pedoman baginya untuk berprilaku, baik di tempat kerja maupun dilingkungan pergaulan sosial lainya. Falsafah

keperawatan bukan sesuatu yang harus di hafal, merupakan suatu baju baju yang melekat pada diri perawat. Dengan kata lain falsafah keperawatan merupakan roh yang mendiami pribadi seorang perawat. Artinya falsafah keperawatan menjadi landasan bagi perawat dalam menjalankan profesinya. Beberapa keyakinan yang harus di miliki perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan adalah sebagai berikut. 1) Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososio-spiritual yang unik. Keyakinan ini menjadi pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan : perawat harus memenuhi kebutuhan klien secara holistik. Kebutuhan klien yang holistik dan unik menuntut kemampuan perawat yang tepat dalam menganalisis kebutuhan klien. Kemampuan analisis yang rendah dapat menimbulkan salah interpretasi dalam pemenuhan kebbutuhan klien akibat kekeliruan perawat dalam menetapkan masalah keperawatan yang di alami klien. Karenanya untuk mewujudkan semua ini, perawat harus memiliki pengetahuan yang mendalam tentang aspek manusia yang meliputi aspek biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan kultural secara keseluruhan. Kelima aspek tersebut harus dipelajari oleh setiap perawat. Dengan menguasai lima aspek tersebut perawat di harapkan mampu mengatasi berbagai kesulitan dan hambatan dalam memberikan asuhan keperawaatan dan dapat membantu mencapai derajat kesehatan yang optimal. Klien yang dirawat di rumah sakit tidak hanya mengalami gangguan pada aspek biologis/fisiknya saja, tetapi juga aspek psikologis, sosial maupun spiritual. Oleh sebab itu dalam memberikan asuhan keperawaatan kepada klien, perawat tidak hanya berfokus pada aspek biologis saja. Hal yang prlu diperhatikan perawat, pertama klien di rawat di rumah sakit tidak hanya mengalami gangguan

pada aspek fisik maupun biologisnya saja. Kedua, meskipun penyakit yang di derita oleh klien sama, namun respon yang mereka tunjukkan unik dan berbeda, karenanya dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, perawat harus arif dalam menyikapinya. 2) Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan yang optimal. Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang merupakan bagian integral dari layanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat keperawatan, yang berbentuk bio-psiko-sosio-spiritual komperhensif yang ditujukan bagi individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit, yang mencakup keseluruhan proses kehidupan manusia(lokakarya keperawatan Nasional, 1983). Tampak jelas bahwa keperawatan mempunyai andil besar dalam meningkatkan derajat kesehatan, baik individu maupun masyarakat. Kontribusi keperawatan dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di dasarkan pada konsep keperawatan. Pertama, asuhan yang di berika bersifat holistik dan menyeluruh pada aspek manusia. Kedua, sasaran asuhan keperawatan adalah klien, mulai dari tingkat individu maupun masyarakat. Dalam konsep ini perawat meyakini bahwa jika individu sehat maka komunitas masyarakat juga sehat pula atau sebaliknya. Ketiga, lingkup layanan keperawatan bukan terbatas pada klien yang sakit aja tetapi juga yang sehat. Tujuan merawat klien yang sehat adalah membantu klien untuk mempertahankan kesehatannya. Keempat, eksistensi perawat berlangsung sepanjang kehidupan manusia selama masih ada kehdupan manusia, selama itu pula keperawatan tetap ada. Kelima, upaya intervensi keperawatan mencakup upaya preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif semua keperawatan tersebut untuk meningkatkan derajat

kesehatan klien, mulai dari level individu hingga masyarakat, baik dalam keadaan sehat maupun sakit. 3) Tujuan asuhan keperawatan dapat di capai melalui usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga. asuhan keperawatan merupakan bentuk layanan yaang profesional kepada klien dengan menggunakan metodeloogi proses keperawatan. Asuhan keperawatan ini di berikan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia pada semua tingkatan manusia. Dengan dilandasi oleh pengetahuan yang ilmiah dan tetap memperhatikan jawabkan tujuan aspek secara asuhan manusiawi hukum keperawatan, yang karena dapat itu di pertanggung menentukan dalam harus

perawat

melibatkan anggota keluarga. Ada beberapa manfaat melibatkan keluarga dalam menentukan tujuan asuhan keperawatan pertama, keluarga akan memiliki rasa tanggung jawab dalam mencapai tujuan keperawatan. Kedua, dapat terwujud kerja sama antara perawat, klien, keluarga ditandai oleh rasa saling percaya. 4) Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan klien. Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang sistematis yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan guna mencapai dan mempertahankan bio-psoko-sosio-spiritual yang optimal. Melalui proses kepeawatan, perawat akan terhindar dari berbagai tindakan malefisien di dalam membeikan asuhan keperawatan untuk meemenuhi kebutuhan dasar klien. 5) Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang dalam melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standart asuhan keperawatan. Sebagai tenaga kesehatan perawat harus siap bertanggung jawab terhadap apapun yang di lakukannya. Tanggung jawab perawat tidak hanya bertanggung jawab kepada klien dan keluarganya

tatapi juga kepada masyarakat, profesi perawat itu sendiri yang paling utama kepada Tuhan YME. Perawat harus siap bertanggung gugat merupakan bentuk profesi yang profesional. Oleh karena itu asuhan keperawatan yang di berikan harus berdasar etika dan kode etik keperawatan. 6) Pendidikan perawat harus dilaksanakan terus-menerus untuk mewujudkan pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan kesehatan. Keperawatan merupakan profesi sepanjang hayat dengan demikian, perawat adalah pelajar sejati. Artinya, perawat di tuntut untuk terus meningkatkan kompetensi dirinya, baik dari segi kognitif, psikomotor, maupun afektif. Salah satu caranya melalui pendidikan formal ddan inforrmal. Dalam diri perawat harus tertanam yang kuat untuk selalu meningkatkan pendidikanya. Pendidikan yang tinggi akan berpengaruh terhadap petumbuhan dan perkembangan kualitas asuhan keperawatan. Peningkatan pendidikan keperawatan merupakan tanggung jawab semua unsur yang terkait mulai dari organisasi perawat (PPNI), instansi tempat perawat bekerja, departemen kesehatan dan pendidikan nasional. Tetapi jangan sampai dengan pendidikan yang tinggi perawat semakin jauh dari klien. Penyusunan dan pengembangan kurikuulum pendidikan keperawatan harus berorientasi pada hakekat keperawatan yaitu care. 2.3.2 Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan Menurut Depkes (1997), Tujuan Asuhan Keperawatan adalah 1) Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan perkembangan pribadi tentang keperawatan. 2) Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional.

10

3) Menjamin bahwa sentua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien & mengurangi/rnenghilangkan kesenjangan. 4) Mengembangkan standar aauhan keperawatan yang ada. 5) Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan professional 6) Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua kalangan kesehatan. 7) Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan. Menurut Feri effendi, Makfudli (2009), tujuan asuhan keperawatan adalah 1) Meningkatkan mutu asuhan keperawatan dengan memberikan perhatian kepada upaya dan meningkatkan kinerja perawat terhadap upaya dan meningkatkan kinerja perawat terhadap target pencapaian tujuan. 2) Meminimalkan tindakan-tindakan yang tidak bermanfaat bagi klien sehingga dapat menekan biaya perawatan. 3) Menjaga mutu asuhan keperawatan yang di berikan kepada klien di masyarakat, komunitas, kelompok, dan keluarga. 2.3.3 Standar 3 : Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang simetris dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American Nursing Association (ANA).

11

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan kumpulkan secara terus rnenerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi: 1) Pengumpulan data: Kriteria: (1) Menggunakan format yang baku (2) Sistematis (3) Diisi sesuai item yang tersedia (4) Aktual (baru) (5) Absah (valid) (6) Pengelompokan data 2) Kriteria: (1) Data Biologis (2) Data Psikologis Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, et al., 1996). Data focus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respons klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup data-data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada klien. Pengkajian focus merupakan pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien, dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian fokus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada data yang perlu divalidasi. Penyusunan pengkajia keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis, meskipun kadang-kadang hasil pengkajian keperawatan dapat mendukung identifikasi diagnosis medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis,

12

sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respons klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhahan dasar manusia. Pada pengkajian focus, perawat perlu menambahkan pertanyaan atau pemeriksaan fisik lebih lanjut untuk memastikan data-data penunjang terhadap diagnosis keperawatan yang akan muncul. Penyusunan data sebagai indicator dari data penunjang diagnosis keperawatan suatu kegiatan kognitif yang kompleks dan cukup sulit. 1) Pengumpulan Data (1) Tipe Data Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Penjelasan mengenai kedua tipe tersebut adalah sebagai berikut: a. Data Subjektif Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah, frustasi, mual, atau malu. Data yang diperoleh dari sumber lainnya, seperti dari keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya juga dapat dikategorikan sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien (Iyer et al., 1996). b. Data Objektif Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat data ini diperoleh melalui kepekaan perawat (sense)selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S (sight, smell) dan HT (hearing, touch/taste). Yang termasuk

13

data objektif adalah frekuensi pernapasan, tekanan darah, adanya edema, dan berat badan. Focus pengumpulan data meliputi: a) Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini. b) Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan. c) Fungsi status sebelumya dan saat ini. d) Terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan. e) Risiko untuk masalah potensial. f) Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien. (2) Karakteristik Data Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut: a. Lengkap Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap agar dapat membantu perawat mengatasi masalah klien. Misalnya, klien menolak untuk makan dan hal ini sudah terjadi dua hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan apakah klien memang sengaja tidak makan atau apakah klien sedang tidak mempunyai nafsu makan. Selain itu, perhatikan dan kaji lebih dalam apakah klien mengalami perubahan pola makan atau apakah mengalami hal-hal yang patologis. Setelah itu, amati respons klien tersebut.

14

b. Akurat dan Nyata Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja melakukan kesalahan dalam menafsirkan data. Untuk mencegah hal itu terjadi, perawat harus berpikir secara akurat (tepat) dan menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikkan kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur serta memvalidasi semua data yang meragukan. Jika perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Pada perawat proses harus pendokumentasian keperawatan,

menguraikan perilaku klien dan bukan memperkirakan atau menginterpretasikan perilaku klien (Taylor, et al., 1988). c. Relevan Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan banyak data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi data-data tersebut. Kondisi ini dapat diantisipasi dengan melakukan pendokumentasian data fokus yang relevan dan sesuai dengan masalah klien pada situasi khusus sehingga akan didapatkan data yang komprehensif namun cukup singkat dan jelas. 2) Sumber Data Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahalu, konsultasi dengan terapis, hasil, pemeriksaan diagnostik, catatan medis, dan sumber kepustakaan. Penjelasan mengenai sumber-sumber data tersebut adalah sebagai berikut:

15

(1) Klien Klien adalah sumber data utama (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah klien. Jika klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya akan membantu memecahkan masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus mampu mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien agar dapat memperoleh data yang benar dengan lancar. (2) Orang Terdekat Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun data dapat diperoleh dari orang tua, suami,/istri, atau teman klien. Pada yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang menjaga anak selama di rumah sakit. (3) Catatan Klien Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan sebgai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi kepada klien, perawat hendaknya membaca catatan klien telebih dahulu. Hal ini membantu perawat untuk focus dalam mengkaji data dan memperluas data yang akan diperoleh dari klien.\ (4) Riwayat Penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis. (5) Konsultasi Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis

16

medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosis medis. (6) Hasil Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang disesuaikan degan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat membantu terapis untuk menetapkan diagnosis medis dan membantu perawat untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan. (7) Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang berhubungan dengan klien. Mereka memberikan intervensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien sesuai dengan spesialisasinya masing-masing. Catatan kesehatan yang terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber data yang mendukung rencana asuhan keperawatan. (8) Perawat Lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari asuhan keperawatan yang telah diberikan. (9) Kepustakaan Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Membaca literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawan yang benar dan tepat. 3) Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data pada tahap pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan tiga metode, yaitu komunikasi, observasi, dan pemeriksaan fisik. Metode tersebut sangat bermanfaat bagi perawat dalam melakukan pendekatan kepada klien pada tahap

17

pengumpulan data, perumusan diagnosis keperawatan, dan perencanaan secara rasional dan sistematik. Penjelasan mengenai metode-metode tersebut adalah sebagai berikut: (1) Komunikasi Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi. Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya merupakan komunikasi terapeutik. Komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik yang mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun nonverbal, empati, dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respons klien. Teknik nonverbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata. Komunikasi dalam keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan harus didokumentasikan sehingga rencana asuhan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. (2) Observasi Metode pengumpulan data yang kedua adalah observasi. Observasi merupakan kegiatan mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi memerlukan ketrampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT (sight, smell, hearing, feeling, taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial, dan spiritual. (3) Pemeriksaan Fisik Pemerikasaan fisik dalam pengkajian keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan

18

memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuhan keperawatan. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilaksanakan bersamaan dengan wawancara. Fokus pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien. 2.3.4 Standar 4 : Diagnosis Keperawatan Diagnose keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah. Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosis keperawatan adalah masalha actual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat mampu dan mempunyai kewengan untuk memberikan asuhan keperawatan. Kewenangan tersebut dapat ditetapkan berdasarkan standar praktik keperawatan yang berlaku di Indonesia. North America nursing diagnosis association (NANDA) menyatakan bahwa diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respons individu (klien dan masyarakat) tentang masalah keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosis keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik. Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda dan gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien. Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma kehidupan pasien. Kriteria : 1) Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien. 2) Dibuat sesuai dengan wewenang perawat

19

3) Komponennya terdiri dari masalah penyebab dan gejala/tanda atau terdiri dari masalah dan penyebab. 4) Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terlihat 5) Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar akan terjadi 6) Dapat ditanggulangi oleh perawat. Perbedaan diagnose keperawatan dan diagnose medis Diagnose medis Diagnose keperawatan Fokus ; factor- factor pengobatan Focus ; reaksi atau respons klien penyakit Orientasi : keadaan patologis Cenderung tetap dan mulai terhadap intrvensi keperawatan dan tindakan medis/lainya Orientasi ; keadaan dasar individu sakit Berubah sesuai perubahan respon pada dalam fungsi mandiri

sampai sembuh klien Mengarah pada tindakan medis yang Megarah sebagian didelegasikan kepada perawat perawat

melaksanakn

intervensi dan evaluasinya Diagnosis medis melengkapi diagnosis Diagnosis keperawatan keperawatan Tujuan diagnosis keperawatan Untuk mengidentifikasi : 1) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit 2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etilogi) 3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Langkah-langkah menegakkan diagnosis keperawatan Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi maka dpat ditegakkan diagnosis keperawatannya. Penegakkan diagnose keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisis data interprestasi data,dan validasi data. Selanjutnya setelah semua langkah-langka tersebut adalah sebagai berikut : melengkaapi diagnose medis

20

Klasifikasi dan analisa data Perawat haus memahami tentang standart keperawatan agar dapat membandingkan keadaan kesehatan klien yang tidak sesuai dengan standart tersebut. Data-data klien yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data dikelompokkan berdasarkan masalah kesehatan yang dialami klien dan sesuai dengan kriteria permasalahanya. Setelah dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan dapat mulai menegakkan diagnose keperawatannya. Pengelompokan data dapat disusun mengunakan pola respons manusia menurut taksonomi NANDA dan atau mengunakan pola fungsi kesehatan menurut Gordon (1982) Tabel 3.2 penggolongan masalah keperawatan Respons manusia (taksonomi NANDA);9 pola 1. Pertukaran 2. Komunikasi 3. Berhubungan 4. Nilai-nilai 5. Pilihan 6. Bergerak 7. Penafsiran 8. Pengetahuan 9. Perasaan Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982 dikutip dalam asih, 1994) ; 11 pola 1. Persepsi kesehatan 2. Nutrisi ; pola metabolisme 3. Pola eliminasi 4. Aktivitas ; pola latihan 5. Tidur ; pola istirahat 6. Kognitif ; pola perceptual 7. Persepsi diri : pola konsep diri

21

8. Peran ; pola hubungan 9. Seksualitas : pola reproduktif 10. Koping ; pola toleransi sters 11. Nilai ;pola keyakinan

2.3.5

Standar 5 : Perencanaan Keperawatan Perencanaan Keperawatan disusun berdasarkan diagnose keperawatan, komponen perencanaan keperawatan meliputi : Prioritas masalah-masalah, kriterianya: 1) Masalah-masalah yang, mengancam mengancam kehidupan merupakan prioritas pertama. 2) Masalah-masalah 3) Masalah-masalah prioritas ketiga 4) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada. 5) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. 6) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosis keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosis keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi (Iyer, Taptich, dan Bernocchi-Losey, 1996). Secara sederhana, rencana keperawatan dapat diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi keperawatan. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan keperawatan merupakan keperawatan metode kepada komunikasi klien. tentang klien asuhan yang Setiap yang yang mengancam mempengaruhi Kesehatan perilaku seseorang merupakan merupakan prioritas kedua

memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik.

22

Tujuan Perencanaan Rencana asuhan keperawatan mempunyai dua tujuan, yaitu tujuan administrasi dan tujuan klinik (Carpenito, 2000). 1) Tujuan Administratif (1) Mengidentifikasi fokus keperawatan: klien (individu) atau kelompok (2) Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya. (3) Menyusun kriteria guna penanggulangan asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan. (4) Menyediakan kriteria klasifikasi klien. 2) Tujuan Klinik (1) Menjadi suatu pedoman dalam penulisan. (2) Mengomunikasikan asuhan keperawatan yang akan diimplementasikan dengan perawat lainnya seperti apa yang akan diajarkan, apa yang harus diobservasi, dan apa yang akan dilaksanakan. (3) Menyusun kriteria hasil (outcomes) guna pengulangan asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan. (4) Rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi perawat untuk melaksanakan intervensi kepada klien (individu) dan keluarganya. Langkah-Langkah Perencanaan Rencana asuhan keperawatan yang akan disusun harus mempunyai beberapa komponen, yaitu prioritas masalah, kriteria hasil, rencana intervensi, dan pendokumentasian. Komponen-komponen tersebut sangat membantu pada proses evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diimplementasikan. 1) Menentukan Prioritas Masalah Melalui pengkajian, perawat akan mampu mengidentifikasi respons klien yang aktual atau potensial yang memerlukan suatu intervensi. Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu

23

system untuk menentukan diagnosis yang akan pertama kali diintervensi. Secara realistis, perawat tidak dapat mengharapkan dapat mengatasi semua diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada sebagian klien (individu), keluarga, dan masyarakat. keperawatan Dengan dan mengidentifikasi masalah prioritas diagnosis dapat kolaboratif, perawat

memprioritaskan peralatan yang diperlukan. Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosis dan diagnosis yang penting, yaitu: (1) Prioritas diagnosis adalah diagnosis keperawatan atau masalah keperawatan yang jika tidak diatasi saat ini maka akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien. (2) Diagnosis yang penting adalah diagnosis keperawatan atau masalah kolaboratif di mana intervensi dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status kesehatan klien. 2) Menyusun Kriteria Hasil Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan perawat. Menurut Alfaro (1994), tujuan klien merupakan pernyataan yang menjelaskan perilaku klien, keluarga, atau masyarakat yang dapat diukur setelah dilakukan intervensi keperawatan. Sebaliknya, tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan intervensi-intervensi yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Kriteria hasil (outcomes) untuk diagnosis keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan melalui rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif. Hasil dari diagnosis keperawatan tidak dapat membantu

24

mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan medis juga diperlukan. Pedoman Penyusunan Kriteria Hasil 1) Berfokus pada klien. Kriteria hasil harus ditujukan kepada klien. Kriteria hasil harus menunjukkan hal yang akan dilakukan klien, kapan klien akan melakukannya, dan sejauh mana hal itu dapat dilakukan. Berikut adalah pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART : S = Spesific (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau) A = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai) R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) T = Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas) 2) Singkat dan jelas. Kriteria hasil harus menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas. Hal ini akan memudahkan perawat untuk mengidentifikasi tujuan dan rencana intervensi. Oleh karena itu dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi kata-kata klien akan. Pada awal kalimat. 3) Dapat diobservasi dan diukur. Kriteria hasil yang dapat diobsevasi dan diukur meliputi pertanyaan apa dan sejauh mana. Kata dapat diukur (measurable) menjelaskan perilaku klien atau keluarga yang diharapkan akan terjadi pada saat tujuan telah tercapai. Intervensi harus mencerminkan bahwa perawat melihat dan

25

mendengarkan. Contoh kata yang dapat diukur meliputi menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya penurunan dalam , adanya peningkatan pada , tidak adanya , mengkhususkan, dan memberikan intervensi. 4) Mempunyai batas waktu. Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada kriteria hasil. Komponen waktu dibagi lagi menjadi dua, yaitu: (1) Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur masalah (problem) dalam diagnosis keperawatan. (2) Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan dapat dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu. Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur etiologi atau tanda dan gejala (E/S) dalam diagnosis keperawatan aktual maupun risiko. 5) Realistis Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi biaya, penalaran, fasilitas, tingkat pengetahuan, afek/emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu bahan pertimbangan dalam penyusunan kriteria hasil. 6) Ditentukan oleh perawat dan klien Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam intervensi. sebagai Misalnya masalah pada saat wawancara, mucul perawat diagnose memperlajari apa yang dapat dikerjakan atau dilihat klien utama sehingga keperawatan. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan kriteria hasil dan memvalidisasi rencana intervensi.

26

Manifestasi terhadap Respon Manusia Kriteria hasil mencakup semua respons manusia meliputi pengetahuan), afektif (emosi/perasaan), psikomotor, dan perubahan fungsi tubuh (keadaan umum, fungsi, serta gejala). Pada penulisannya sering digunakan istilah KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh). 1) Kognitif (K) Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. Untuk menentukan apakah informasi yang telah disampaikan dapat dimengerti, klien harus dapat menyebutkan, menjelaskan, menyatakan, mendefinisikan, atau menunjukkan pemahamannya terhadap beberapa informasi secara nyata. 2) Afektif (A) Kriteria hasil dapat ditulis dalam bentuk status emosional klien dan bertujuan untuk mengetahui bagaimana respons klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi. Hal ini dapat berupa penyakit, masalah keluarga, atau krisis maturasi. Setelah mengkaji respons emosional, perawat menyusun criteria hasil untuk mengidentifikasi respons emosional klien yang positif setelah dilaksanakan asuhan keperawatan. 3) Psikomotor (P1) Kriteria hasil dari segi psikomotor adalah mengidentifikasi perilaku yang diharapkan dapat dilakukan oleh klien sebagai hasil dari rencana intervensi. 4) Perubahan Fungsi Tubuh (P2) Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. Gejala yang Spesifik Kriteria hasil mungkin disusun untuk mengurangi atau memperjelas gejala yang dipengaruhi oleh status kesehatan klien. Contoh gejala meliputi mual, muntah, diare, konstipasi, dan lainlain.

27

2.3.6

Standar 6 : Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Intervensi keperawatan berorientasi pad 15 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008) 1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan 2) Menyangkut keadaan bio-psiko-sosio-spiritual pasien. 3) Menjelaskan setiap details keperawatan yang awal dilakukan kepada pasien/keluarganya. 4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. 5) Menggunakan sumber daya yang ada. 6) Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan klien/keluarganya (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008). 7) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008). 8) Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic. 9) Menerapkan etika keperawatan (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008). 10) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien. 11) Memaksimalkan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien. 12) Merujuk dengan secure bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien. 13) Mencatat semua tindakan yang akan dilakukan (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008). 14) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

28

15) Melaksanakan

tindakan

keperawatan

berpedoman

dengan

prosedur teknis yang dilakukan. Pendekatan asuhan keperawatan Menurut Nursalam (2011) pendekatan asuhan keperawatan meliputi intervensi independen, dependen, dan interdependen. 1) Independen Asuhan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawata tanpa petunjuk dan instruksi dari dokter atau profesi kesehatan lainnya. Tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawata secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosis keperawatan. Intervensi tersebut merupakan suatu respons dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan asuhan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. Lingkup asuhan keperawatan independen adalah (Iyer et al., 2006 dalam Nursalam, 2011): (1) Mengkaji klien dan keluarga melalui riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien. (2) Menegakkan diagnose keperawatan sesuai respons klien yang memerlukan intervensi keperawatan. (3) Mengidentifikasi asuhan keperawatan yang sesuai untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan klien. (4) Melaksanakan keluarga. (5) Merujuk kepada profesi kesehatan lain jika ada indikasi dan diizinkan oleh tenaga keperawatan lain. (6) Mengevaluasi respons klien terhadap asuhan keperawatan dan medis yang telah dilakukan. (7) Mengikutsertakan klien atau profesi kesehatan lain dalam meningkat mutu pelayanan kesehatan. rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukkan, mendukung, dan mengajarkan kepada klien dan

29

Asuhan keperawatan independen terdiri dari: (1) Tindakan diagnostik Tindakan yang dilakukan pada saat pengkajian (pengumpulan data) dan digunakan untuk menegakkan suatu diagnosis keperawatan. Tindakan tersebut meliputi: a. Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif, keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien. b. Observasi dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan data objektif yang meliputi observasi kesadaran, TTV, dan pemeriksaan fisik. c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan membaca hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan diagnostic lainnya. d. Tindakan terapeutik Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, mencegah, dan mengatasi masalah klien. Misalnya, klien yang mengalami paralisis karena stroke dan tidak sadar. Maka tindakan terapeutik yang dilakukan perawat dalam mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan dan/atau yang paralisis. e. Tindakan edukatif (mengajarkan) Tindakan ini dilakukan untuk mengubah perilaku klien melalui tindakan promosi dan pendidikan kesehatan. Misalnya perawata mengajarkan klien dengan Diabetes Melitus tentang cara melakukan aktivitas yang sesuai seperti cara pemberian insulin, mengenali tanda-tanda terjadinya hipoglikemia, serta cara mengatasinya. f. Tindakan merujuk Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan

30

klien dan kemampuan perawat untuk bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya. Misalnya, pada klien dengan pasca trauma di kepala ditemukan adanya tanda-tanda peningkatan TIK, maka perawat harus mengonsultasikan atau merujuk klien kepada dokter ahli saraf untuk mendapatkan penanganan yang tepat dan cepat sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah. 2) Interdependen Asuhan keperawatan interdependen menjelaskan kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya seperti tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter. Misalnya, klien dengan kehamilan dan Diabetes Melitus, perawat dan ahli gizi berkolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang sesuai bagi ibu dan bayi. Ahli gizi menentukan rencana nutrisi dan pengajaran, sedangkan perawat mengajarkan manfaat gizi dan memonitor kemampuan klien untuk menghabiskan porsi makanan yang diberikan. 3) Dependen Asuhan keperawatan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilakukan. Contoh: dokter menuliskan perawatan colostomy. Intervensi keperawatannya adalah mendefinisikan perawatan colostomy berdasarkan kebutuhan individu (klien). Tindakan tersebut meliputi: (1) Melakukan perawatan colostomy setiap dua hari atau sewaktuwaktu kantong feses bocor. (2) Mengganti kantong feses secepatnya. Dapat menggunakan sabun dan air untuk melepaskan darah yang melekat. (3) Mencuci lokasi sekitar colostomy dengan sabun dan air dan dibiarkan sampai benar-benar kering. (4) Mengkaji adanya tanda dan gejala iritasi kulit dan stoma.

31

Contoh asuhan keperawatan dependen lainnya adalah perawat menemukan klien (anak--anak) mengalami peningkatan suhu tubuh yang cukup tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak mempunyai kewenangan untuk memberikan obat antipiretik dan memberikan cairan melalui intravena tetapi perawat mempunyai tugas delegasi untuk memasukkan obat dan memberikan cairan melalui intravena. Intervensi dalam Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1) Memenuhi kebutuhan oksigen Criteria: (1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur (2) Mengatur posisi pasien (3) Memberikan obat dengan prinsip 5 tepat dan 1 W pasien (tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu waspada terhadap reaksi) 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit Criteria: (1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur (2) Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan. (3) Memberikan cairan dan makanan sesuai program (4) Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan liur (5) Memeriksa kondisi darah dan golongan darah set pemberian tranfusi darah 3) Memenuhi kebutuhan eliminasi Criteria: (1)Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur (2)Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah) (3)Menjaga privasi pasien (4)Mengobservasi dan mencatat konsistensi feses 4) Memenuhi kebutuhan keamanan Criteria:

32

(1)Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak, dan pasien usia lanjut (2)Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan kiri. (3)Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang telah disediakan (4)Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup penerangan/cahaya. (5)Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai. 5) Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik Kriteria: (1)Memperhatikan privasi pasien (2)Memperhatikan kebersihan perseorangan. 6) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur Kriteria: (1)Mengatur posisi yang tepat (2)Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya. (3)Mencegah kebisingan suara (4)Memperhatikan kebersihan lingkungan 7) Memenuhi kebutuhan spiritual (1)Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien (2)Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual. 8) Memenuhi kebutuhan emosional Kriteria: (1)Memperhatikan kebutuhan pasien (2)Mendengarkan keluhan pasien (3)Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan (4)Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya. 9) Memenuhi kebutuhan komunikasi Kriteria: (1)Memperhatikan intonasi suara

33

(2)Memperhatikan pesan-pesan pasien (3)Membantu dan memberI kemudahan kepada pasien dan keluarga untuk berkomunikasi 10) Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologi kriteria: (1)Mengobservasi TTV sesuai kebutuhan pasien dan kondisi pasien (2)Melakukan tes alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan dicatat hasilnya. (3)Mengobsevasi reaksi pasien. 11) Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan Kriteria: Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat pasien, tepat dosis, tepat waktu, tepat cara, dan waspada terhadap reaksi) ekonomis dan aman bagi pasien. 12) Memenuhi kebutuhan penyuluhan Kriteria: (1)Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan (2)Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan (3)Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 13) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi Kriteria: (1)Menyiapkan alat sesuai kebutuhan (2)Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin kondisi pasien, baik secara aktif maupun pasif (3)Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi (4)Mengobservasi reaksi pasien. 2.3.7 Standar 7 : Evaluasi Keperawatan

34

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkap proses keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Tahap evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisis, perencanaan, dan implementasi intervensi (Ignatavicius dan Bayne, 1994). Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan maka perawat dapat menentukan efektivitas asuhan keperawatan ( Girffith dan Christensen, 1986). Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual. terencana untuk menilai perkembangan pasien. Kriteria : 1) Setiap tindakan keperawatan. dilakukan evaluasi 2) Hasil evaluasi dicatat dan dikomunikasikan dengan bahasa baku 3) Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar Tujuan Evaluasi Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan dengan melihat respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan ( Lyer et al, 1996) : 1) Mengakhiri rencana asuhan keperawatan mencapai tujuan yang ditetapkan). 2) Memodifikasi rencana asuhan keperawatan ( jika klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). 3) Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan waktu lebih lama untuk mencapai tujuan). Tahap Evaluasi 1) Mengukur Pencapaian tujuan klien (jika klien telah

35

(1) Kognitif Tujuannya tertentu, seperti adalah mengindentifikasi pengetahuan spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan teknik teknik pengetahuan klien terhadap pencegahan komplikasi penyakitnya. Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui wawancara atau tes tertulis. Beberapa strategi dalam wawancara seperti recall kowledge, komprehensif, dan aplikasi fakta. (2) Afektif ( status emosional) Hasil penilaian afektif ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien. (3) Psikomotor Hal ini dapat dilakukan melalui observasi perilaku klien secara langsung. (4) Perubahan fungsi tubuh Evaluasi perubahan tubuh dapat dilakukan dengan cara observasi secara langsung, wawancara dan pemeriksaan fisik. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi Setelah data tentang status kesehatan klien terkumpul, maka perawat membandingkan data dengan kriteria hasil. Tahap berikutnya adalah membuat keputusan tentang pencapaian klien terhadap kriteria hasil. Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu : 1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. 2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. 3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses (formatif) dan dengan melihat hasilnya( sumatif). 1) Evaluasi Proses : Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan

36

asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut.Sistem penulisan pada tahap evaluasi ini dapat menggunakan sistem SOAP atau model dokumentasi lainnya. 2) Evaluasi hasil : Fokus pada evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan . Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Meskipun data pada tahap ini tidak secara langsung berpengaruh terhadap klien yang dievaluasi, tetapi evaluasi hasil dapat menjadi suatu metode untuk memonitor kualitas dan efektivitas intervensi yang telah diberikan. Komponen Evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi lima komponen (Pinnell dan Meness, 1986), yaitu: 1) Menentukan kriteria ,standar praktik, dan pertanyaan evaluatif (1)Kriteria Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. (2)Standar praktik Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk Contoh Praktik mengevaluasi praktik keperawatan secara luas. pemakaian standar dapat dilihat pada Standar Keperawatan yang disusun oleh ANA. (3)Pertanyaan evaluatif Menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluatif ( evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respon klien terrhadap intervensi.

37

2) Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi Perawat profesional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu dalam memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. 3) Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar Perawat memerlukan keterampilan dalam berpikir kritis, kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria yang sudah ada. 4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian membuat kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat di sini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil, oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubahan-perubahan , sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang sudah disusun 100 % gagal. 5) Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan Pada tahap ini perawat melakukan suatu intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. 2.3.8 Catatan Asuhan Keperawatan Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual Kriteria : serta standar

38

1) Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan 2) Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi. 3) Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan. 4) Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah 5) Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan. 6) .Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama per yang melaksanakan tindakan, dan waktunya. 7) Menggunakan formulir yang baku. 8) Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Model Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan ada beberapa model antara lain: 1) SOR (Source-Oriented Record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen: (1) Lembar penerimaan berisi biodata (2) Lembar order dokter (3) Lembar riwayat medik (4) Catatan perawat (5) Laporan khusus Keuntungan: (1) Menyajikan diidentifikasi (2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi dicatat (3) Format menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien / hasil Kerugian: (1) Pengumpulan data terfragmentasi, tidak berdasar urutan waktu (2) Sulit mencari data sebelumnya. Harus mengulang dari awal data secara berurutan dan mudah

39

(3) Superficial pencatatan (4) Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk menentukan masalah & tindakan kepada klien (5) Waktu askep lama (6) Perkembangan klien sulit dimonitor 2) POR (Problem-Oriented Record)/catatan berorientasi pada masalah Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikandan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengeintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Ada empat komponen dasar model POR, yaitu : (1) Data dasar Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data saat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. (2) Daftar masalah Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun

40

daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Dalam catatan dokter dikenal sebagai medikal problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah meliputi ini ditulis sebagai analysis kebidanan, data/assessment, kebutuhan, diagnosis masalah,

diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera. Masalah yang muncul bisa lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan maslahnya, (3) Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan: Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning. Rencana awal meliputi tiga bagian : a. Diagnostik adalah rencana untuk mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen b. Terapeutik adalah rencana untuk pengobatan terapi c. Pendidikan adalah rencana penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan (4) Catatan perkembangan Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:

41

a.

Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet) Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat

b. Catatan naratif Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan

pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER. Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Reassesment. Keuntungan 1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah daripada tugas dokumentasi 2) PEndokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan. 3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. 4) Daftar masalah merupakan chek list untuk diagnosis keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian 5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan. Kerugian

42

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit, dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah 4) SOPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 5) Perawat yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheed untukpencatatan tidak tersedia 6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan 3) Progress-Oriented record (Catatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan) Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Terdapat tiga jenis progress orientasi record: (1) Catatan perawat Harus diisi oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang: a. Pengkajian b. Tindakan keperawatan mandiri c. Tindakan keperawatan kolaboratif d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan e. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengarui tindakan keperawatan f. Kunjungan berbagai tim kesehatan lain. (2) Lembar alur (flow sheet)

43

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan, dan keluaran cairan selama 24 jam, dan pemberian obat. Flowsheed meruapakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu kelompok tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di IGD terutama data fisiologis. (3) Catatan Pemulangan dan Ringkasan Tujukan Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna mendapatkan perawatan lebih lanjut. Discharge notes ditunjukkan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien. a. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup: a) Menguraikan tindakan keperawatan b) Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien c) Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain-lain. d) Menjelaskan ketrelibatan anggota keluarga dalam asuhan e) Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah b. Informasi untuk klien hendaknya: a) Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami oleh klien b) Menjelaskan petunjuk teknis. langkah-langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi

44

c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri d) Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien. 4) CBE (Charting By Exception) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan,pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : a. Lembar alur (flowsheet) b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik c. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera Keuntungan: a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. b. Data yang tidak normal nampak jelas. c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. g. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. digunakanuntuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

45

h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. i. Jumlah j. Rencana Kerugian a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. c. Pencatatan rutin sering diabaikan. d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. f. Dokumentasi Pedoman Penulisan CBE a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakitdan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan. c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klienpulang. d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melaluitempat tinggal klien. e. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan. f. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien. proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatukejadian.d. halaman tindakan lebih sedikit digunakan disimpan dalam sebagai dokumentasi. keperawatan catatan yang permanen.

46

5) PIE (Problem Intervention and Evaluation) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation).Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan. (1) Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan danmencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberitanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakantindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proseskeperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelasdan keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.b. (2) Karakteristik PIE a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikutipelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam). b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktuyang lamadengan masalah yang kronis. c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam flowsheet d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yangspesifik berhubungan dengan masalah spesifik. e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

47

f. Keadaan masalah.

klien

sebagai

pengaruh

dari

intervensi

diidentifikasi dengan tanda E (evaluasi) dan nomor g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap pergantian jaga). (3) Keuntungan a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan. b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. d. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudahdigambarkan.d. (4) Kerugian a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu. b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasikeperawatan. 6) Focus (Process-Oriented System) Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakanproses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR

( Data ActionResponse ) dengan 3 kolum. a. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang men gandungdokumentasi fokus. b. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang aka ndilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tin dakan medis ataukeperawatan.

48

Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedomanterhadap kewajiban orientasi proses. Keuntungan a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah Problem b. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedomanpencatatan diagnosa keperawatan. d. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tandafocus yang memudahkan informasi untuk dikenali e. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format. f. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum. Kerugian a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yangakan atau yang telah dilaksanakan. b. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan 2.4 Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan keperawatan Berdasarkan SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit dan SK Dirjen Yanmed No: YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan bahwa dalam upaya peningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit , perlu adanya suatu evaluasi terus menerus dan bertahap terhadap bentuk pelayanan keperawatan yang diberikan ke pasien.

49

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian secara objektif dengan menggunakan metode penerapan dan instrument penilaian yang baku yaitu Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan yang terdiri dari : 1) Instrumen A : Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan 2) Instrumen B : Angket yang ditujukan kepada pasien 3) Instrumen C : Pedoman observasi pelaksanaan tindakan keperawatan 2.4.1 Pengertian Instrumen A,B,C adalah Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan yang dilaksanakan dengan cara yang obyektif 2.4.2 Tujuan Tujuan Evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan adalah dapat dijadikan dan sebagai alat ukur untuk mengetahui, apakah pelayanan/asuhan memantau menyimpulkan dengan menggunakan standar penerapan pendokumentasian yang ada .

keperawatan yang diselenggarakan rumah sakit sudah sesuai standar yang telah ditetapkan. Apabila sudah sesuai dengan standar berarti mutu pelayanan dapat dipertanggungjawabkan, hal berarti mutu pelayanan yang diberikan ke pasien sudah baik. 2.4.3 Penjelasan Instrumen A,B,C 1) Instrumen A Instrumen A adalah Instrumen yang digunakan untuk menilai pendokumentasian Asuhan keperawatan yang dilakukan perawat. Cara penilaian : Membandingkan pendokumentasian yang dtemukan dalam status rekam medik pasien dengan pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan yaitu Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Tindakan keperawatan , Evaluasi dan Catatan Asuhan Keperawatan ini

50

Perawat Penilai (1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi. (2) Perawat perawatan. (3) Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan SAK. Kriteria Status rekam Medik Yang dinilai : (1) Status pasien yang sudah pulang/minimal 3 hari di rawat. (2) Data dikumpulkan sebelum status dikembalikan ke rekam medik. (3) Untuk IBS/ IGD /Poli/ penilaian dilakukan setelah pasien dipindahkan ke ruang lain/pulang. (4) Status rekam medik yang dievaluasi selama periode evaluasi minimal 20 per ruang. Bentuk Instrumen A pada lampiran 2 2) Instrumen B Instrumen B adalah instrumen yang dgunakan untuk mengumpulkan data tentang persepsi pasien/ keluarga terhadap mutu asuhan keperawatan di RS. Aspek yang Dinilai:Data umum, Data pelayanan dan Saran pasien/Keluarga. Perawat Pengumpul Data : (1) Kepala Ruangan/Perawat terpilih dari ruangan, tempat dilakukan evaluasi. (2) Perawat yang telah memahami cara pengisian Instrumen B. Tanggung Jawab Perawat Pengumpul Data : (1) Memberikan Instrumen B kepada pasien/keluarga yang terpilih. (2) Memberikan penjelasan pengiasian instrumen. (3) Mengumpulkan pasien/keluarga. instrumen yang telah diisi oleh kepada pasien/keluarga cara yang telah menguasai/memahami proses

51

(4) Menyerahkan instrumen yang telah diisi ke tim penerapan SAK/tim mutu Kriteria Responden: (1) Sukarela (2) Dapat membaca/menulis (3) Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat minimal 3 hari. (4) Jumlah responen minimal 20 tiap ruang. Bentuk instrument B pada lampiran 2 3) Instrumen C Instrimen C adalah instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data dan menilai pelaksanaan kegiatan

keperawatan yang sedang dilakukan perawat, Observer adalah perawat penilai dan observe adalah perawat yang sedang dinilai dalam melakukan kegiatan keperawatan / prosedur. Aspek yang dinilai dalam instrument adalah : persiapan dan pelaksanaan tiap kegiatan keperawatan. Cara Penilaian : dengan membandingkan hasil observasi yang ditemukan dengan standar asuhan keperawatan. Kriteria Perawat penilai(Observer) : (1) Perawat yang terpilih dari ruangan lain. (2) Perawat yang telah memahami penggunaan Instrumen C. (3) Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan SAK. (4) Untuk masing masing ruangan di : RSU klas C : 2 4 orang RSU klas B : 4-6 orang RSU klas A : 6-8 orang Kriteria Perawat Dinilai : (1) Perawat yang sedang bertugas di ruangan yang telah dilaksanakan evaluasi.

52

(2) Perawat dengan latar belakang pendidikan minimal SPK dan pengalaman kerja minimal 2 tahun. Bentuk instrument C pada lampiran 2.4.4 Proses evaluasi instrumen A,B,C 1) Pengumpulan data 2) Rekapitulasi data dan analisa data 3) Dilaksanakan setiap periode

53

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Asuhan Keperawatan (Nursing care) adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien/pasien, pada beberapa tatanan pelayanan kesehatan, dengan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggungjawab keperawatan.(Kusnanto,2002). Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai, Standar Asuhan Keperawatan berarti suatu pernyataan kualitas yang dapat diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan kepada pasien/klien, hubungan antara kualitas dan standar dapat dikuantifikasikan sebagai bukti pelayanan meningkat atau memburuk(Wilkinson,2006) Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam pengembangan standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal, 2000). Standar Asuhan Keperawatan meliputi: 3.1.1 Standar 1: Falsafah Keperawatan Falsafah adalah keyakinan terhadap nilai-nilai yang menjadi pedoman untuk mencapai suatu tujuan dan sebagai pandangan hidup.

54

3.1.2 Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan


53 Menurut Depkes (1997), Tujuan Asuhan Keperawatan adalah:

1) Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan dan perkembangan pribadi tentang keperawatan. 2) Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional. 3) Menjamin bahwa sentua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien & mengurangi/rnenghilangkan kesenjangan. 4) Mengembangkan standar aauhan keperawatan yang ada. 5) Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk mengembangkan tingkat kemampuan professional 6) Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua kalangan kesehatan. 7) Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 3.1.3 Standar 3: Pengkajian Keperawatan Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan., dilakukan dengan cara wawacara, obervasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang klien (pemeriksaan laboratorium, rekam medis dan catatan lainnya), melalui klien, keluarga atau orang terkait, tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain. 3.1.4 Standar 4: Diagnosis Keperawatan Perawat menganalisis data hasil pengkajian untuk merumusan diagnosis keperawatan yang terdiri atas Masalah (P), Penyebab (E), dan Tanda atau Gejala (S) atau terdiri atas Masalah dan Penyebab (PE) dengan bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien, dan proesi kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.

55

3.1.5 Standar 5: Perencanaan Perawat membuat rencana asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan status kesehatan klien yang terdiri atas penetapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana asuhan keperawatan. 3.1.6 Standar 6: Impmentasi Perawat mengimplementasikan intervensi yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan dengan : (1) Bekerja sama dengan klien dalam pelaksanaan imlementasi asuhan keperawatan. (2) Mengolaborasikan asuhan keperawatan dengan profesi kesehatan lain untuk meningkatkan status kesehatan klien, (3) Melakukan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien, (4) Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung jawabnya., (5) Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap klien untk mencapai tujuan kesehatan, (6) Menginformasikan kepada klien tentang status kesehatannya dan fasilitas fasilitas pelayanan keehatan yang dapat dimanfaatkan olehnya, (7) Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri, serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang akan digunakannya dan (8) Mengkaji ulang dan merevisi implementasi asuhan keperawatan berdasarkan repons klien. 3.1.7 Standar 7: Evaluasi Perawat mengevaluasi kemajuan (respons) klien terhadap asuhan keperawatan dalam pencapaian tujuan dan merevisi data serta perencanaan dengan (1) Menyusun perencanaan evaluasi hasi dari implementasi secar komprehensif, tepat waktu, dan terus menerus, (2) Menggunakan data dasar dan respos klien dalam mengukur perkembangan ke arah pencapaian tujuan, (3) Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan rekan sejawat dan klien, (4) Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan keperawatan, dan (5) Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.

56

3.1.8 Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria: (1) Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan, (2) Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi, (3) dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, (4) Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah, (5) Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan, (6) Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama per yang melaksanakan tindakan, dan waktunya, (7) Menggunakan formulir yang baku, (8) Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar asuhan keperwatan, perlu dilakukan penilaian secara objektif dengan menggunakan metode penerapan dan instrument penilaian yang baku yaitu Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan yang terdiri dari : 1) Instrumen A : Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan 2) Instrumen B : Angket yang ditujukan kepada pasien 3) Instrumen C : Pedoman observasi pelaksanaan tindakan keperawatan 3.2 Saran Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat hendaknya menerapkan standar asuhan keperawatan sebagai landasan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien agar dapat memberikan pelayanan keperawatan yang bermutu dan professional sehingga dapat memberikan pelayanan yang aman, komprehensif demi tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

57

DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2005). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Efendi, Makfudli. (2009). Keperwatan Kesehatan Komunitas; Teori Dan Praktek Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. INNA PPNI PUSAT. (2012). Standar Asuhan Kepearawatan, http://www.innappni.or.id/innappni/mntop-standar-asuhan-keperawatan.html, diambil tanggal 5 November 2012 jam 12:00 WIB Nursalam & Efendi, Ferry. (2008). Pendidikan Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Keperawatan Profesional edisi:3. Jakarta : Salemba Medika. Praktik

Nursalam. (2011). Proses dan dokumentasi keperawatan, konsep dan praktek. edisi 2. Jakarta : Salemba Medika. Tim Departemen kesehatan RI. (2005). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan. Tim Departemen Kesehatan RI. (1997). Standar Asuhan Keperawatan Cetakan Kelima. Jakarta: Departemen Kesehatan.

Anda mungkin juga menyukai