Anda di halaman 1dari 32

PROSEDUR STANDAR REUMATOLOGI Standard Operating Procedure (SOP)

1. Artritis Reumatoid .. 2. Spondilitis Ankilosa 3. Sindrom Reiter 4. Lupus Eritematosus Sistemik . 5. Nefritis Lupus 6. Sindrom Antibodi Antifosfolipid .. 7. Sklerosis Sistemik .. 8. Artritis Gout .. 9. Osteoartritis 10. Osteoporosis . 11. Osteoporosis Akibat steroid . 12. Artritis Septik 13. Tuberkulosis Osteoartikular .

ARTRITIS REUMATOID Batasan: Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai sendi diartrodial. Termasuk penyakit otoimun dengan etiologi yang tidak diketahui. Kriteria diagnosis (ACR, 1987): 1. Kaku pagi, sekurangnya 1 jam 2. Artritis pada sekurangnya 3 sendi 3. Artritis pada sendi pergelangan tangan, MCP & PIP 4. Artritis yang simetris 5. Nodul reumatoid 6. Faktor reumatoid serum posistif 7. Gambaran radiologik yang spesifik Untuk diagnosis AR, diperlukan 4 dari 7 kriteria tersebut diatas. Kriteria 1 - 4 harus minimal diderita selama 6 minggu. Diagnosis banding : 1. Spondiloartropati seronegatif 2. Sindrom Sjogren

Pemeriksaan penunjang 1. LED, CRP Sebagai manifestasi inflamasi pada jaringan maka LED dan protein fase akut lainnya seperti CRP akan meningkat. Pada usila perlu diperhatikan bahwa LED secara normal akan meningkat sesuai pertambahan usia. 2. Faktor reumatoid serum Hasil positif dijumpai pada sebagian besar kasus (85%), sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan adanya AR. Keadaan terakhir dikenal sebagai AR seronegatif. 3. Analisis cairan sendi. Dapat terlihat peningkatan jumlah leukosit diatas 2000/mm3. Analisis ini sekaligus digunakan untuk menyingkirkan adanya artropati kristal. 4. Radiologi tangan dan kaki Gambaran dini berupa pembengkakan jaringan lunak, diikuti oleh osteoporosis juxta-articular dan erosi pada bare area tulang. Keadaan lanjut terlihat penyempitan celah sendi, osteoporosis difus, erosi meluas sampai daerah subkhondral. 5. Biopsi sinovium/nodul reumatoid Terlihat gambaran inflamasi kronik berupa jaringan granulasi dan fibrosis. Penatalaksanaan: a) Penyuluhan b) Proteksi sendi, terutama pada stadium akut c) Obat anti inflamasi non steroid d) Obat remitif (DMARD), misalnya klorokuin dengan dosis 1 x 250 mg / hari, metotreksat dosis 7,5 20 mg sekali seminggu, salazopirin dosis 3 4 x 500 mg / hari, garam emas per oral dosis 3 - 9 mg / hari, atau sub cutan dosis awal 10 mg, dilanjutkan seminggu kemudian dengan dosis 25 mg / minggu, dan dinaikkan menjadi 50 mg / minggu selama 20 minggu, selanjutnya di turunkan setiap 4 minggu sampai dosis kumulatif 2000 mg. e) Glukokortikoid, dosis seminimal mungkin dan sesingkat mungkin, untuk mengatasi keadaan akut atau kekambuhan. Dapat diberikan dengan dosis 20 mg Prednison dosis terbagi dan segera di tappering off. f) Bila terdapat peradangan yang terbatas hanya pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid intraartikular seperti triamcinolon acetonide 10 mg atau metilprednisolon 20 40 mg. g) Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis h) Operasi untuk memperbaiki deformitas Perawatan: Diperlukan apabila didapatkan penyulit pada jantung, paru atau organ vital lainnya yang memerlukan perawatan rumah sakit. Pada tindakan transplantasi sumsum tulang sebagai pilihan terapi akhir. Penyulit : 1. Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi ulnar) 2. Sindrom terowongan karpal

Prosedur / Tindakan yang mungkin diperlukan: 1. Pungsi cairan sendi 2. Biopsi sinovium per artroskopi Prognosis Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Algoritme Artritis > 3 sendi

Perubahan Radiologi (Pembengkakan: MCP)

Faktor Reumatoid (Pembengkakan: pergelangan tangan)

RA

Faktor Reumatoid (Pembengkakan: pergelangan tangan)

Pembengkakan simetris

Bukan RA

RA

Pembengkakan: MCP dan pergelangan tangan)

RA

Pembengkakan: MCP atau pergelangan tangan

Bukan RA

RA

RA

Bukan RA

Bahan Bacaan: 1. Gordon DA, Hastings DE. Clinical features: Early, Progressive and Late Disease. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994: 3.4.1-14 2. Anderson RJ. Rheumatoid Arthritis. In: Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 : 155-174.

SPONDILITIS ANKILOSA Batasan: Spondilitis ankilosa (SA) Penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai tulang aksial. Dikenal dua bentuk yaitu Spondilitis ankilosa primer (idiopatik) dan sekunder yang berkaitan dengan artritis reaktif, psoriasis atau penyakit kolon inflamatif. Kriteria diagnosis : Kriteria New York : 1. Nyeri pada vertebra lumbal atau dorsolumbal 2. Keterbatasan gerak fleksi anterior, fleksi lateral dan ekstensi lumbal 3. Keterbatasan ekspansi dada sebesar 2,5 cm pada sela iga IV Diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan : 1. Gambaran radiografi sakroiliitis bilateral derajat 3-4 ditambah 1 atau lebih kriteria diatas, atau 2. Gambaran radiografi sakroiliitis unilateral derajat 3-4 atau sakroiliitis bilateral derajat 2, ditambah kriteria 1 atau kriteria 2+3. Diagnosis kemungkinan SA (probable) ditegakkan berdasarkan : Gambaran radiografi sakroiliitis derajat 3-4, tanpa disertai kriteria tersebut diatas. Diagnosis banding : 1. Penyakit Reiter 2. Spondiloartropati juvenil 3. Artritis psoriatik 4. Artropati enteropatik Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Seperti halnya AR, LED dan CRP diharapkan meningkat dimana hal ini menunjukkan adanya proses inflamasi. 2. Faktor reumatoid serum, biasanya negatif. 3. Analisis cairan sendi. Tidak ada parameter spesifik, untuk menyingkirkan kelainan lain. 4. Radiologi sendi sakroiliakal, vertebra lumbal dan vertebra torakal. Pada vertebra torakalis akan tampak osteofit yang khas membentuk gambaran batang bambu (bamboo spine), berkurangnya lordosis lumbal dan cervical (straight back) dan lebih kiposis. Adanya sacroileitis. 5. HLA-B27. Hasil positif sangat mendukung kejadian SA. Faktor risiko berkaitan dengan subtipe dari HLA-B27 Penatalaksanaan : a) Penyuluhan b) Proteksi sendi, terutama pada stadium akut c) Obat anti inflamasi non steroid d) Obat remitif (DMARD), biasanya salazopirin dengan dosis 2 x 1 gram/hari.

e) Fisioterapi yang intensif, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis. f) Operasi untuk memperbaiki deformitas. Penyulit : 1. Bamboo spine 2. Fraktur dislokasi Prognosis : 1. Ad vitam : baik 2. Ad fungsionam : dubia ad bonam 3. Ad sanationam : dubia ad bonam Perawatan: Tidak diperlukan, kecuali untuk memperbaiki penyulit. Algoritme / Tabel: Tabel 1. Perbandingan klinis antara Spondilitis Ankilosa dengan beberapa penyakit lain dalam kelompok Spondiloartropati seronegatif. Spondiloartr Artritis Artropati Karakteristi SA Artritis opati Juvenil Psoriatik Enteropatik k Reaktif Usia (awitan) Rasio seks Dewasa muda < 40 th Laki-laki, 3:1 Gradual 100% simetris 25% 90% 25-30% 1-4% Tidak ada Tidak diketahui Dewasa muda usia pertengahan Lebih banyak lakilaki Akut <50% asimetris 90% 75% 50% 5-10% <40% Ya Anak-anak 8 16 th Lebih banyak lakilaki Bervariasi <50% bervariasi 90% 85% 20% Jarang Tidak umum Tidak diketahui Dewasa muda usia pertengahan Tidak ada perbedaan Bervariasi 20% asimetris 95% <50% 20% Jarang 100% Tidak diketahui Dewasa muda usia pertengahan Tidak ada perbedaan Gradual <20% simetris 15-20% 50% <15% Jarang Tidak umum Tidak diketahui

Tipe awitan Sakroiliitis / spondilitis Simetri sakroiliitis Keterlibata n sendi perifer HLA-B27 Kelainan mata Kelainan jantung Kelainan kulit / kuku Peran infeksi sebagai pencetus

Bahan Bacaan: 1. Khan MA. Ankylosing spondylitis: Clinical features. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited, 1994:3. 25.1-10. 2. Haslock I. Ankylosing spondylitis: Management. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited, 1994:3. 29.1-10 3. Taurog JD. Seronegative spondyloarthropathy: Ankylosing spondylitis. In: Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 : 189-195.

SINDROM REITER (ARTRITIS REAKTIF) Batasan: Artritis reaktif atau Reiter merupakan penyakit inflamasi sendi steril yang didahului oleh infeksi yang terjadi jauh hari sebelumnya. Penyakit ini bersifat sistemik dan tidak terbatas hanya pada persendian. Infeksi pencetus biasanya dari saluran nafas atas, organ urogenital dan traktus gastrointestinal. Kriteria diagnosis 1. Oligoartritis asimetrik, seronegatif dan steril 2. Uretritia atau servisitis non gonokokal 3. Uveitis Diagnosis banding: 3. Spondilitis ankilosa 4. Artritis enteropatik 5. Artritis psoriatik 6. Artritis reumatoid seronegatif Pemeriksaan penunjang 1. LED, CRP 2. Faktor reumatoid serum 3. Analisis cairan sendi. Kultur terhadap bakteri dan menyingkirkan artropati kristal. 4. Radiologi sendi yang terserang dan sendi sakroiliakal. Dapat terlihat adanya pembengkakan jaringan lunak, erosi dan osteoporosis yang non-difus, reaksi dan proliferasi periosteal (spur). Pada keadaan lanjut terjadi sakroiliitis dan spondilitis. 5. HLA B27. Hasil positif lebih mendukung diagnosis. 6. Bila ada indikasi, periksa kemungkinan infeksi Klamidia dan HIV atau kultur bakteri dari feses, urin, dan tenggorokan. Penatalaksanaan: a) Penyuluhan b) Proteksi sendi, terutama pada stadium akut c) Obat anti inflamasi non steroid

d) Obat remitif (DMARD), biasanya salazopirin e) Antibiotika, bila didapatkan tanda-tanda infeksi klamidial f) Bila terdapat peradangan yang terbatas hanya pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid intraartikular g) Fisioterapi Penyulit : Spondilitis ankilosa Perawatan: Pada umumnya tidak diperlukan, kecuali terdapat keluhan konstitusional berat seperti demam tinggi, kelelahan yang sangat atau malaise. Prognosis : 1. Ad vitam : baik 2. Ad fungsionam : baik 3. Ad sanationam : baik Algoritme / tabel: Lihat pokok bahasan Ankilosing spondilitis Bahan Bacaan: 1. Arnett FC. Reactive arthritis (Reiters syndrome) and enteropthatic arthritis. In: Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 : 184-188. 2. Toivanen A. Reactive arthritis. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Limited, 1994: 4.9.1-8

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK Batasan: Kriteria ACR (1982) : 1. Ruam malar 2. Ruam diskoid 3. Fotosensitifitas 4. Ulserasi di mulut atau nasofaring 5. Artritis 6. Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis 7. Kelainan ginjal, yaitu proteinuria persisten > 0,5gr/hari, atau adalah silinder sel 8. Kelainan neurologik, yaitu kejang-kejang atau psikosis 9. Kelainan hematologik, yaitu anemia hemolitik, atau lekopenia atau limfopenia atau trombositopenia 10. Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti DNA posistif, atau anti Sm positif atau tes serologik untuk sifilis yang positif palsu. 11. Antibodi antinuklear (Antinuclear antibody, ANA) positif Diagnosis ditegakkan bila didapatkan 4 dari 11 kriteria diatas.

Diagnosis banding : 1. Mixed conective tissue disease 2. Sindrom Vaskulitis Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Hasil meningkat menunjukkan adanya proses inflamasi aktif. 2. C3 dan C4. Penurunan titer komplemen ini dipakai sebagai salah satu paremeter aktifitas penyakit. 3. ANA, ENA (anti dsDNA dsb). Pada umumnya dijumpai antibodi terhadap nukleus sel, walaupun ANA negatif tidak menyingkirkan kemungkinan LES. Antibodi terhadap ENA tidak ada yang spesifik, namun korelasi terbaik bila dijumpai anti-Sm. 4. Coomb test, bila ada AIHA. 5. Biopsi kulit, bila didaptkan manifestasi kulit atau vaskulitis. Diharapkan terdapat endapan kompleks imun baik berupa IgG, IgM atau IgA. Juga dapat dijumpai fibrinogen atau endapan komplemen. Penatalaksanaan: a) Penyuluhan b) Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, kadang-kadang juga sinar fluoresein. Bila perlu, gunakan sunscreen atau sunblock. c) Pada manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat diberikan klorokuin 4 mg/kgBB/hari. Untuk artritis dapat ditambahkan obat anti inflamasi non-steroid dan metotreksat dosis rendah (7,5 mg/minggu). Bila efeknya tidak adekuat, berikan prednison dosis rendah (15 mg/hari). d) Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 6 minggu, kemudian dilakukan tappering off. e) Bila terdapat peradangan yang terbatas hanya pada 1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid intraartikular f) Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat juga diberikan pulse metilprednisolon 1 gram/hari IV selama 3 hari berturut-turut, dilanjutkan dengan prednison 40-60 mg/hari peroral. g) Bila pada pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak diperoleh hasil yang memuaskan, maka harus dimulai penambahan imunosupresif lain, misalnya siklofosfamid 500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian tiap 3 bulan sampai 2 tahun. h) Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah azatioprin, siklosporin-A. Penyulit : 1. Anemia hemolitik 2. Trombosis 3. Lupus serebral 4. Nefritis lupus 5. Infeksi sekunder 6. Osteonekrosis

Perawatan: Diperlukan pada kasus-kasus berat dengan manifestasi keterlibatan organ vital seperti terdapatnya gagal jantung, sindroma nefrotik dengan over load cairan, pneumonitis atau infeksi paru lainnya dan sebagainya. Prognosis : Ad vitam : dubia Ad fungsionam : dubia Ad sanationam : dubia Algoritma: DIAGNOSIS SLE (?)

Kemungkinan SLE tinggi

Kemungkinan SLE rendah

Tes penapisan ANA*

Tes positif Profil Spesifitas ANA

Tes negatif

(+)

(-) Diagnosis SLE tidak mendukung

Periksa serologi yang berkaitan dengan aktifitas penyakit

Periksa seberapa jauh kerusakan organ

Kadar otoantibodi, kadar komponen C dan fragmen, sIL -2R dan sebagainya

Pemeriksaan laboratorium, pencitraan (imaging), biopsi

PENATALAKSANAAN

Kerusakan organ

Kerusakan organ tidak terdeteksi

PENGOBATAN Periksa profil spesifitas ANA kuantitatif dan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan aktifitas penyakit, selang waktu 8 - 12 minggu. Gambar 1. Algoritma pemeriksaan laboratorium pada SLE

menunjukkan jalur yang paling memungkinkan untuk diagnosis /konfirmasi SLE. menunjukkan jalur untuk eksklusi SLE atau kemungkinan konfirmasi SLE kecil. Keterangan: * Tes penapisan ANA apabila positif harus dibedakan lagi menjadi ANA dengan dengan gambaran periferal (rim), difus (homogen), sentromer, atau nukleoli. (lihat gambar 2 dibawah ini). ANA

Negatif

Positif

Tidak ada Periferal Difus Sentromer kesalahan (rim) (homogen) Pengobatan remisi antigen XS Anti-dsDNA Anti-nukleoproteinHiston Sind.nofrotik SLE

Nukleoli

Raynauds fenomen, Skleroderma

SLE,RA, Drug LE SLE, RA DrugLE CREST Skleroderma Speckled

RNP Sm Ro(SS-A)

La

SLE SLE SLE SLE MCTD Sindrom Sindrom RA Sjogren Sjogren Skleroderma UCTD

PcNA Scl-70 PM/Jo/Ku/Mi Tidak terdapat spesifisitas UCTD SLE RA SLE Skleroderma PM/DM Penyakit hari Mono Penyakit inflamasi kronik

Gambar 2. Tes penapisan ANA dan pemeriksaan lain untuk diaqgnosis penyakit otoimun

Bahan Bacaan: 1. Reeves WA, Lahita RG. Clinical Presentation of Systemic Lupus Erythematosus in the Adult. In: Lahita RG (Ed.) Systemic Lupus Erythematosus, 2nd ed. Churchill-Livingstone, New York, 1992: 369-396 2. Streiner DL, Norman GR. Validity. In Streiner DL, Norman GR (Eds.) Health Measurement Scales. A Pratical Guide to Their Development and Use. Oxford University Press, Oxford, 1991:106-125. 3. Lom-Orta H, Segovia A, Diaz-Jouanen E. Systemic Lupus Erythematosus. Differences between Patient Who Do and Who Do Not Fullfill Classification Criteria at the Time of Diagnosis. J Rheumatol 1980, 7:831-837. 4. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 Revised Criteria for Classification of SLE. Arthritis Rheuma 1982, 25:1271. 5. Schur PH. Clinical Features of SLE. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (Eds). Textbook of Rheumatology, 3rd Ed. W.B. Saunders Co., 1989,pp: 1101-1129. 6. Kalunian KC. Definition, Classification and Activity Indices. In: Wallace DJ, Hahn BH (Eds). Dubois Lupus Erythematosus, 4th ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993: 58-63. 7. Nasution AR, Kasjmir YI. Masalah Penyakit Lupus Eritematosus Sistemik di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Dalam Nasution AR, Sidabutar RP (Eds). Makalah Simposium Nasional I Sistemic Lupus Erythematosus. Panitia Pendidikan Berkesinambungan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, Jakarta, 1995:21-30. 8. Sibley J. Laboratory Test. Rheum Dis Clin N Am 1955; 21(2):407- 428. 9. Edworthy SM. A Database for Systemic Lupus Erythematosus and Systemic Connective Tissue Disorders. Rheum Dis Clin N Am 1995; 21(2): 501- 525.

NEFRITIS LUPUS

Batasan: Lupus eritematosus sistemik yang disertai keterlibatan ginjal dengan manifestasi berupa proteinuria > 500 mg / 24 jam atau 3+. Termasuk pula adanya cetakan (eriterosit, hemoglobin, granular, tubular, atau gabungan), hematuria, pyuria steril dan peningkatan kadar kreatinin. Kriteria diagnosis : 1. Memenuhi Kriteria SLE menurut ACR (1982) 2. Hasil biopsi ginjal Diagnosis banding : Glomerulonefritis karena sebab lain. Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Hasil meningkat menunjukkan adanya inflamasi akut. 2. ANA, ENA (anti dsDNA dsb). ANA diharapkan positif, sedangkan anti ENA sangat variatif. 3. Protein urin kwantitatif. Nilai diatas 500 mg / 24 jam menunjukkan adanya keterlibatan ginjal (lupus nefritis), sedangkan hasil diatas 1000 mg / 24 jam merupakan indikasi untuk melakukan biopsi. 4. Ureum, kreatinin, CCT. Diperlukan untuk menilai beratnya gangguan fungsi ginjal. 5. Biopsi ginjal. Hasil histopatologi diperlukan untuk tindakan pengobatan. Juga untuk menilai komplemen C1q yang berguna dalam menentukan prognosis. Penatalaksanaan: A. Penatalaksanaan umum : a) Pada semua penderita yang diduga menderita nefritis lupus sebaiknya dilakukan biopsi ginjal bila tidak ada kontra indikasi, karena hal ini akan menentukan strategi penatalaksanaan lebih lanjut. b) Kurangi asupan garam bila ada hipertensi, asupan lemak bila ada dislipidemia dan asupan protein bila fungsi ginjal mulai terganggu. Perhatikan asupan kalsium untuk mencegah osteoporosis akibat steroid. c) Berikan loop diuretics untuk mengtasi udem. d) Hindari penggunaan salisilat dan obat antiinflamasi non-steroid. e) Terapi agresif terhadap hipertensi. f) Hindari kehamilan, karena penderita nefritis lupus yang hamil akan berrisiko tinggi untuk mengalami gagal ginjal. g) Pada penderita nefritis lupus dengan manifestasi SLE di kulit, dapat dipertimbangkan pemberian antimalaria h) Pemantauan berkala aktifitas penyakit dan fungsi ginjal yang meliputi tekanan darah, sedimen urin, kreatinin serum, albumin serum, protein urin 24 jam, komplemen C3 dan anti DNA.

12

B. Berdasarkan hasil biopsi ginjal, maka diberikan terapi spesifik untuk nefritis lupus sebagai berikut : a) Klas I. Tidak diperlukan terapi spesifik. b) Klas II. Beberapa penderita dengan lesi mesangial, tidak memerlukan terapi spesifik. Penderita kelas IIb dengan proteinuria >1 gram/hari, titer anti ds-DNA yang tinggi dan C3 yang rendah, harus diberikan prednison 20 mg/hari selama 6 minggu sampai 3 bulan, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap, tergantung aktifitas penyakit. c) Klas III dan IV. Pada keadan ini, risiko untuk terjadinya gagal ginjal dalam 10 tahun lebih dari 50%, sehingga harus diberikan terapi yang agresif. Berikan prednison 1 mg/kgBB/hari minimal selama 6 minggu tergantung respons kliniknya, kemudian dosisnya diturunkan secara bertahap dan dipertahankan pada dosis 10-15 mg/hari selama 2 tahun. Respon terhadap glukokortikoid dapat diperkirakan berdasarkan jumlah reseptor glukokorticoid.Bila respons terhadap glukokortikoid tidak dapat dicapai, berikan siklofosfamid 500-1000mg/m2 setiap bulan selama 6 bulan kemudian 3 bulan sekali selama 2 tahun. Bila setelah dicapai perbaikan kemudian timbul perburukan lagi, dosis siklofosfamid bulanan dapat diulang kembali atau diberikan tambahan bolus metilprednisolon tiap bulan. Bila terjadi perburukan fungsi ginjal, dapat dipertimbangkan pemberian bolus metilprednisolon atau afaresis. Sebagai pengganti siklofosfamid, dapat juga diberikan azatioprin, tetapi efektifitasnya lebih rendah daripada siklofosfamid. Pemberian siklofosfamid diperlukan untuk mencegah perburukan fungsi ginjal dalam jangka panjang (> 5 tahun) yang tidak dapat dicapai dengan pemberian steroid. d) Klas V. Diberikan prenison 1 mg / kgBB / hari selama 6-12 minggu, kemudian dosis diturunkan secara bertahap sampai mencapai 10 mg/hari dan dipertahankan samapai 1-2 tahun. Obat sitotoksik jarang diperlukan, kecuali bila ada komponen proliferatif. Lesi membranosa murni sangat jarang ditemukan, dan bila ditemukan dapat dipertimbangkan pemberian siklosporin A. Penderita dengan kadar kreatinin serum lebih dari 3 mg/dl untuk jangka panjang, tidak dianjurkan pemberian obat sitotoksik. Penderita ini memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal. Untuk mengontrol manifestasi ekstrarenal, dapat diberikan prednison dosis pemeliharaan 5-10 mg/hari. Restriksi protein dan garam juga harus diperhatikan, demikian juga tekanan darahnya. Penyulit : Proteinuria masif, Gagal ginjal. Perawatan: Diperlukan pada kasus dengan gagal ginjal terminal yang memerlukan tindakan hemodialisis awal atau dengan sindroma over load. Prognosis : Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam

13

Ad sanationam : dubia ad malam Bahan bacaan: 1. Balow JE. Renal biopsy in Systemic Lupus Erythematosus. In. Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994: 6.7.12-14. 2. Appel GB, Cohen DJ, Pirani CL, Meltzer JL, Estes D. Longterm follow-up of patients with lupus nephritis. Am J Med. 1987; 83:877-85. 3. Wallace DJ. The clinical presentation of systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois Lupus Erythematosus, 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 627-634.

SKLEROSIS SISTEMIK

Batasan: Sklerosis sistemik merupakan penyakit kronik yang mengenai berbagai sistim organ dan terutama ditandai dengan penebalan kulit. Penyakit ini dapat difus, terbatas, atau berupa sindroma tumpang tindih, penyakit jaringan ikat yang sulit ditetapkan, atau terlokalisir. Kriteria diagnosis : Kriteria ACR (1980): A. Kriteria mayor Skleroderma proksimal B. Kriteria minor 1. Sklerodaktili 2. Pencekungan jari atau hilangnya substansi jari 3. Fibrosis basal di kedua paru Diagnosis ditegakkan bila didapatkan 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor atau lebih. Diagnosis banding : Mixed Connective Tissue Disease

14

Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Peningkatan hasil menunjukkan proses inflamasi aktif. 2. ANA, Anti Topo-1 (Scl-70), Antibodi anti sentromer, Anti SS-A, Anti SS-B, Anti RNP. Diharapakan hasil tersebut positif, terutama anti-topoisomerase 1, RNA polymerase I, III dan U3 RNP. 3. Radiologi tangan, toraks. Radiologi pada tangan menunjukkan gambaran kelainan artikular atau periartikular seperti terlihatnya gambaran osteopenia, erosi atau osteolisis. Radiologi pada toraks terlihat gambaran linear atau nodular fibrosis interstisial basal. Kelainan ini sulit dilihat pada stadium awal penyakit kecuali menggunakan CT-scan paru atau MRI. 4. Uji fungsi paru. Pada umumnya berupa restriksi paru. 5. Ureum dan kreatinin. 6. Biopsi kulit. Dijumpai gambaran penipisan epidermis dengan menghilangnya rete pegs dan peningkatan nyata dari ketebalan dermis akibat peningkatan matriks ekstraselular. Penatalaksanaan : a) Penyuluhan dan dukungan psikososial b) Proteksi terhadap suhu dingin untuk mengatasi fenomena Raynaud. Bila diperlukan dapat diberikan vasodilator seperti prazosin atau nifedipin. Dapat juga diberikan analog prostasiklin. c) Bila terdapat ulkus atau gangren, harus dirawat dengan baik dan diberikan antibiotika yang adekuat. d) Dapat dicoba D-penisilamin 3 x 250 mg. Bila gagal dapat dicoba dengan pemverian DMARDs lain seperti metotrexate. e) Bila didapatkan gangguan gastrointestinal, dapat diberikan H2-antagonist, omeprazol dan obat-obat prokinetik f) Pada keadaan krisis renal, dapat diberikan kaptopril. Bila fungsi ginjal makin memburuk, dapat dilakukan dialisis g) Pada pneumonitis, dapat diberikan glukokortikoid atau siklofosfamid Penyulit : 1. Hipertensi yang tidak terkontrol 2. Krisis renal 3. Pneumonitis 4. Refluks esofagitis, divertikulosis Perawatan: Pada umumnya tidak diperlukan kecuali dijumpai penyulit seperti infeksi paru. Prognosis : Ad vitam : dubia Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

15

Algoritma: Penebalan kulit

Simetrik

Asimetrik

Sindrom CREST

Scleroderma difus Scleroderma

Morfea linear

Gejala: Pertimbangkan: Ulkus kulit jari Fasiitis eosinofilik Kontraktur sendi Sindroma mialgia eosinofilik Fenomena Raynaud Sindroma tumpang tindih Keluhan GI tract Penyakit graft vs host Artralgia umum Kaku pagi hari Gejala paru

Tes diagnostik: Serologi Urin rutin Esofageal manometri OMD dengan fluroskopi Enema barium Toraks foto (biula mungkin CT scan paru, gallium lung scan) Tes faal paru Bilas bronkhoalveolar Holter Monitor Biopsi kulit

Bahan bacaan: 1. Bode Barbara. Scleroderma. In: Greene HL, Johnson WP, Lemcke D. eds. Decision making in Medicine, 2nd ed. St.Louis: Mosby. 1998: 434-435.

16

2. Wigley FM. Systemic sclerosis and related syndromes. In: Klippel JH. ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th. ed. Atlanta: Arthritis foundation. 1997: 263-275. 3. Seibold JS. Systemic Sclerosis: Clinical features. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994: 6.8.1-14.

17

SINDROM ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID Batasan: Sindroma antibodi antifosfolipid (APS) merupakan sindroma yang ditandai oleh kejadian trombosis berulang, abortus dan trombositopenia yang berkaitan dengan tes antikardiolipin positif sedang atau kuat dan antikoagulan lupus positif menetap. Kriteria diagnosis : Kriteria klinis : 1. Trombosis vena 2. Trombosis arteri 3. Kematian janin berulang 4. Trombositopenia Kriteria serologis : 1. IgA, IgG, IgM ACA (kadar tinggi/sedang) 2. Antikoagulan lupus positif Diagnosis ditegakkan bila didapatkan 1 kriteria klinis dan kriteria laboratorium yang positif pada 2 pemeriksaan dengan jarak waktu terpisah 8 minggu. Diagnosis banding : Trombosis karena sebab lain, Vaskulitis karena sebab lain, abortus karena sebab lain. Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Peningkatan hasil atau titer menunjukkan proses inflamasi aktif. 2. Trombosit, masa pembekuan, PTT. Penurunan jumlah trombosit dan pemanjangan PTT atau masa pembekuan. 3. Antibodi antikardiolipin (IgG, IgM, IgA), Antikoagulan lupus. Hasil positif diperlukan dalam menentukan diagnosis. 4. ANA, C3, C4. ANA dipakai sebagai pemeriksaan penapis terhadap adanya penyakit lain yang mendasarinya seperti LES. 5. TORSCH (pada abortus berulang). Sebagai pemeriksaan penapis abortus sebab lain. Penatalaksanaan : a) Penyuluhan b) Mencegah trombosis dengan pemberian antikoagulan sehingga tercapai target INR 3,0 c) Bila didapatkan trombosis, heparinisasi dilanjutkan dengan warfarin oral, sehingga PTT 1,5-2 kali nilai normal. d) Bila penderita hamil, berikan heparin 5000-10000 U subkutan 2 x/hari dan aspirin 6080 mg/hari.

18

e) Bila terjadi abortus, berikan pulse gamma-globulin 0,4 gr/kgBB/hari IV, 4-5 hari berturut-turun, tiap bulan dengan aspirin dosis rendah tiap hari. Penyulit : Trombosis, abortus berulang Perawatan: Pada umumnya diperlukan apabila terdapat kejadian abortus, trombosis terutama pada tungkai atau komplikasi yang ditimbulkannya. Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bahan bacaan: 1. Harris NE. Antiphospholipid syndrome. In: Klippel JH. ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th. ed. Atlanta: Arthritis foundation. 1997:313-4. 2. Ghavari AE, Wilson WA. Antiphospholipid antibodies. In: Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois Lupus erythematosus, 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 1997: 471-491.

19

ARTRITIS PIRAI

Batasan: Artritis pirai merupakan penyakit yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU) yang terjadi akibat supersaturasi cairan ekstraselular dan mengakibatkan satu atau beberapa manifestasi klinik. Kriteria diagnosis : Kriteria ACR (1977) : A. Didapatkan kristal monosodium urat didalam cairan sendi, atau B. Didapatkan kristal monosidium urat didalam tofus, atau C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut : 1. Inflamasi maksimal pada hari pertama, 2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali, 3. Artritis monoartikular, 4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan, 5. Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP I, 6. Serangan pada sendi MTP unilateral, 7. Serangan pada sendi tarsal unilateral, 8. Tofus, 9. Hiperurisemia, 10. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik, 11. Kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik, 12. Kultur bakteri cairan sendi negatif. Diagnosis banding : Psedogout, artritis septik, artritis reumatoid Pemeriksaan penunjang : 1. LED, CRP. Hasil positif menunjukkan proses inflamasi aktif. 2. Analasis cairan sendi. Adanya kristal MSU memastikan diagnosis. 3. Asam urat darah dan urin 24 jam. Kadar dalam darah pada umumnya meningkat. Kadar dalam urin dapat dipakai untuk status ekskresi asam urat. 4. Ureum, kreatinin, CCT. Dipakai untuk menunjukkan derajat gangguan fungsi ginjal. 5. Radiologi sendi. Gambaran radiologi dapat berupa pembengkakan jaringan lunak, kalsifikasi pada tofus, erosi bulat atau oval yang dikelilingi oleh tepi yang sklerotik. Penatalaksanaan: 1. Penyuluhan 2. Pengobatan fase akut : a. Kolkisin. Dosis 0.5 mg diberikan tiap jam sampai terjadi perbaikan inflamasi atau terdapat tanda-tanda toksik atau dosis tidak melebihi 8 mg / 24 jam. b. Obat anti inflamasi non-steroid.

20

c. Glukokortikoid dosis rendah bila ada ada kontra indikasi kolkisin dan obat anti inflamasi non-steroid. 3. Pengobatan hiperurisemia : a. Diet rendah purin b. Obat penghambat xantin oksidase (untuk tipe produksi berlebih), misalnya alopurinol. c. Obat urikosurik (untuk tipe sekresi rendah). Obat anti hiperurisemik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Penyulit : 1. Tofus 2. Deformitas sendi 3. Nefropati gout, gagal ginjal Perawatan: Pada umumnya tidak diperlukan kecuali pada kasus berat dimana diperlukan pemberian kolkisin intravena. Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Algoritma: Hiperurikemia dan Gout

Asimptomatik

Pirai kronik

Asam urat serum dan Urin 24 jam

Produksi berlebih

Ekskresi rendah

Asam urat serum asam urat serum >12 mg/dl <12 mg/dl 24 jam >1000 mg/hari 24 jam <1000 mg/hari

alopurinol + colchicin

urikosurik + colchicin

Alopurinol

Observasi kecuali Ginjal tunggal Artritis Pirai akut

tindak lanjut jangka panjang

21

Terapi serangan akut

Ulkus peptik Negatif

Penyakit Ginjal ,hati atau SST

Ulkus peptik positif

NSAIDs

Steroid

colchicine atau Steroid

Bahan bacaan: 1. Gall EP. Hyperuricemia and Gout. In:Greene HL, Johnson WP, Lemcke D, eds. Decision making in medicine. Baltimore: Mosby, 1998: 442-3. 2. Cohen MG, Emmerson BT. Gout. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994:7.12.1-16.

22

OSTEOARTRITIS

Batasan: Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif yang mengenai rawan sendi. Penyakit ini ditandai oleh kehilangan rawan sendi progresif dan terbentuknya tulang baru pada trabekula subkhondral dan tepi tulang (osteofit). Kriteria diagnosis : Osteoartritis sendi lutut : 1. Nyeri lutut, dan 2. Salah satu dari 3 kriteria berikut : a. Usia > 50 tahun, b. Kaku sendi < 30 menit, c. Krepitus + osteofit Osteoartritis sendi tangan : 1. Nyeri tangan atau kaku, dan 2. Tiga dari 4 kriteria berikut : a. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tangan tertentu (DIP II dan III ki & ka, PIP II & III ki & ka, CMC I ki & ka) b. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP c. Pembengkakan pada < 3 sendi MCP d. Deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu. Osteoartritis sendi pinggul : 1. Nyeri pinggul, dan 2. Minimal 2 dari 3 kriteria berikut : a. LED < 20 mm/jam b. Radiologi, terdapat osteofit pada femur atau asetabulum, c. Radiologi terdapat penyempitan celah sendi (superior, aksial, dan/atau medial) Diagnosis banding : Artritis reumatoid, artritis gout, artritis septik, spondilitis ankilosa. Pemeriksaan penunjang : 1. LED. Pada OA inflamatif, LED akan meningkat. 2. Analisis cairan sendi. Umumnya tidak terdapat ciri khusus, kecuali peningkatan sel leukosit yang tidak melebihi 1.000/mm3. 3. Radiologi sendi yang terserang. Terbanyak digunakan kriteria dari Kellgren dan Lawrence. Gambaran radiologik dapat berupa osteofit, penyempitan celah sendi, sklerosis tulang subkhondral (eburnasi) atau kista subkhondral. 4. Artroskopi. Terlihat gambaran kerusakan atau menghilangnya rawan sendi. Penatalaksanaan:

23

a) Penyuluhan b) Proteksi sendi, terutama pada stadium akut c) Obat anti inflamasi non steroid. Dapat digunakan seperti sodium diklofenak 50 mg t.i.d, piroksikam 20 mg o.d, meloksikam 7.5 mg o.d dan sebagainya. d) Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis. e) Operasi untuk memperbaiki deformitas. Penyulit : Deformitas sendi Perawatan: Pada umumnya tidak diperlukan perawatan inap kecuali untuk tindakan koreksi bedah. Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bahan bacaan: 1. Dieppe P. Osteoarthritis: Clinical features and diagnostic problems. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994: 6.4.1-16. 2. Hochberg MC. Osteoarthritis: Clinical features and treatment. In: Klippel JH. ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th. ed. Atlanta: Arthritis foundation. 1997: 218220.

24

OSTEOPOROSIS

Batasan: Osteoporosis (OP) merupakan salah satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh penurunan densitas masa tulang (osteopenia) dan rawan untuk terjadinya fraktur sekalipun akibat trauma ringan. Kriteria diagnosis : Ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan densitas massa tulang (BMD). Kriteria WHO : 1. Normal, bila T-score pada BMD > -1 2. Osteopenia, bila T-score pada BMD -1 s/d -2,5 3. Osteoporosis, bila T-score pada BMD < -2,5 4. Osteoporosis berat, bila T-score pada BMD < -2,5 dan didapatkan fraktur Diagnosis banding : Pemeriksaan penunjang : 1. Biokimia tulang (Ca serum, Ca ion serum, Ca urin, Fosfat serum, fosfat urin, fosfatase alkali, osteokalsin serum, deoksipiridinolin urin) 2. PTH dan 25 OH-vitD (atas indikasi) 3. Densitas massa tulang (lumbal, pinggul dan lengan bawah distal) 4. Radiologi vertebra torakalis dan lumbal, pinggul dan lengan bawah bila dicurigai ada fraktur. 5. Mamografi, sediaan apus serviks, biopsi endometrium (untuk persiapan pemberian terapi pengganti hormonal). Penatalaksanaan: a) Penyuluhan b) Proteksi sendi, terutama pada stadium akut c) Asupan kalsium yang adekuat, bila perlu berikan suplementasi kalsium d) Vitamin D, bila ada tanda-tanda defisiensi vitamion D e) Hindari faktor risiko, misalnya glukokortikoid, antikonvulsan, siklosporin A dsb. f) Analgetik atau obat anti inflamasi non steroid, untuk mengatasi nyeri. g) Terapi pengganti hormonal. Biasanya diberikan estrogen terkonyugasi 0,625 - 1,25 mg/hari dikombinasi dengan progesteron 2,5 - 10 mg/hari. Pada wanita pasca menopause diberikan secara kontinyus, sedangkan pada wanita pra-menopause diberikan secara siklik h) Bifosfonat, bila didapatkan kontra indikasi estrogen atau untuk penderita laki-laki. i) Kalsitonin, terutama bila terdapat nyeri yang hebat j) Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis k) Operasi.

25

Penyulit : Fraktur Perawatan: Diperlukan apabila didapatkan fraktur. Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bahan bacaan: 1. Lane NE. Osteoporosis and metabolic bone disease. In: : Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 :395 90. 2. Lindsay R. Prevention of Osteoporosis. In. Favus MJ.Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Philadelphia: Lippincott-Raven,1996: 256-61.

26

OSTEOPOROSIS AKIBAT STEROID

Batasan: Osteoporosis yang disebabkan oleh pemakaian steroid. Kriteria diagnosis : 1. BMD lumbal/pinggul dengan T-score < -2,5, dengan atau atanpa fraktur spinal/perifer 2. Riwayat minum glukokortikoid dengan dosis setara dengan prednison > 7,5 mg/hari, atau inhalasi steroid > 2000 ug/hari, dalam waktu > 2 minggu Diagnosis banding : Pemeriksaan penunjang : 1. Biokimia tulang (Ca serum, Ca ion serum, Ca urin, Fosfat serum, fosfat urin, fosfatase alkali, osteokalsin serum, deoksipiridinolin urin) 2. PTH dan 25 OH-vitD (atas indikasi) 3. Densitas massa tulang (lumbal, pinggul dan lengan bawah distal) 4. Radiologi vertebra torakalis dan lumbal, pinggul dan lengan bawah bila dicurigai ada fraktur. 5. Mamografi, sediaan apus serviks, biopsi endometrium (untuk persiapan pemberian terapi pengganti hormonal). Penatalaksanaan: Pencegahan: 1. Berikan glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin, 2. Pada penderita Artritis Reumatoid, sangat pen-ting mengatasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan massa tulang akibat Artritis Reumatoid yang aktif, 3. Bila mungkin, anjurkan penderita untuk melaku-kan aktifitas fisik, misalnya berjalan 30-60 menit/ hari secara teratur. Hal ini akan meningkatkan densitas massa tulang dan menguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat mencegah terjatuh. 4. Hindari sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebabkan hipotensi ortostatik, 5. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh, misalnya lantai yang licin, 6. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplemen-tasi. 7. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada penderita dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. Bila diduga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan. Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)2D harus dipertim-bangkan. 8. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kal-sium di tubulus ginjal. Bila

27

ekskresi kalsium urin > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari). Pengobatan: 1. Analgetik atau obat anti inflamasi non steroid, untuk mengatasi nyeri. 2. Terapi pengganti hormonal. Biasanya diberikan estrogen terkonyugasi 0,625 - 1,25 mg/hari dikombinasi dengan progesteron 2,5 - 10 mg/hari. Pada wanita pasca menopause diberikan secara kontinyus, sedangkan pada wanita pra-menopause diberikan secara siklik 3. Bifosfonat, bila didapatkan kontra indikasi estrogen atau untuk penderita laki-laki. 4. Kalsitonin, terutama bila terdapat nyeri yang hebat 5. Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat diberikan ortosis 6. Dapat dipertimbangkan pemberian deflazacort untuk mengganti steroid, karena efek samping terhadap tulang lebih kecil. Pengobatan osteoporosis akibat glukokortikoid diberikan pada penderita-penderita : 1. Fraktur vertebral non-traumatik, dan/atau 2. Fraktur perifer non-traumatik, dan/atau 3. Pada pemeriksaan densitas massa tulang didapatkan T-score <-2. Penyulit : Fraktur Perawatan: Rawat inap diperlukan apabila telah terjadi fraktur dan membutuhkan tindakan koreksi bedah. Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bahan bacaan: 1. Lane NE. Osteoporosis and metabolic bone disease. In: : Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 :395 90. 2. Lindsay R. Prevention of Osteoporosis. In. Favus MJ.Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Philadelphia: Lippincott-Raven,1996: 256-61.

28

ARTRITIS SEPTIK (BAKTERIALIS, NON-GONOKOKAL)

Batasan: Artritis yang disebabkan oleh adanya infeksi berbagai mikroorganisme (bakteria).. Kriteria diagnosis : 1. Nyeri sendi akut, umumnya monoartikular (terbanyak mengernai sendi lutut) 2. Umumnya terdapat penyakit lain yang mendasari 3. Ditemukan bakteri dari kultur cairan sendi Diagnosis banding : 1. Artritis gonokokal 2. Bursitis septik Pemeriksaan penunjang : 1. Analisis cairan sendi. Diperoleh hasil berupa kekeruhan atau pus, buruknya bekuan musin, rendahnya kadar glukosa, sel leukosit umumnya meningkat diatas 100.000/mm3. 2. Pewarnaan Gram dan kultur cairan sendi. Diharapkan positif untuk menegakkan diagnosis definitif. 3. Radiografi sendi yang terserang. Gambaran umum berupa pembengkakan jaringan lunak, pelebaran celah sendi, dan gambaran osteomielitis apabila infeksi berlanjut lebih dari 7 14 hari. 4. LED, CRP, lekosit darah. Hasil meningkat menunjukkan proses inflamasi akut. 5. Kultur darah, bila ada tanda-tanda sepsis. Hasil positif terutama didapatkan pada minggu pertama. Penatalaksanaan: 1. Aspirasi cairan sendi 2. Antibiotika berspektrum luas sebelum ada hasil kultur dan diubah setelah hasil kultur diperoleh. 3. Drainase sendi yang terinfeksi 4. Indikasi tindakan bedah : a. Infeksi koksa pada anak-anak b. Infeksi mengenai sendi yang sulit dilakukan drainase secara adekuat c. Terdapat bukti osteomielitis d. Infeksi berkembang ke jaringan lunak sekitarnya. Penyulit : Osteomielitis, sepsis Perawatan: Perawatan inap mutlak diperlukan. Artritis septik merupakan salah satu kegawatan reumatologik yang memerlukan tindakan agresif.

29

Prognosis : Ad vitam : baik Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Bahan bacaan: 1. Mahowald ML. Infectious Disorders: Septic arthritis. In: Klippel JH ed. Primer on the Rheumatic Diseases 11th ed. Atlanta: Arthritis Foundation. 1997 :196-200.

30

TUBERKULOSIS OSTEOARTIKULAR

Batasan: Termasuk kelompok penyakit infeksi tuberkulosis ekstra-artikular dengan manifestasi pada sendi. Manifestasi klinik berupa sindroma yang dapat mengenai tulang belakang (spondilitis), artritis perifer, osteomielitis, daktilitis, tenosinovitis, bursitis atau penyakit Poncet. Kriteria diagnosis : 1. Umumnya monoartritis, terutama sendi aksial 2. Ditemukan Basil Tahan Asam (BTA) pada cairan sendi atau biopsi sinovium atau kulturnya Diagnosis banding : 1. Artritis gonokokal 2. Bursitis septik Pemeriksaan penunjang : 1. Analisis cairan sendi. 2. Pewarnaan Gram, BTA dan kultur cairan sendi 3. Radiografi sendi yang terserang 4. LED, CRP, lekosit darah 5. Foto toraks, Mantoux test 6. Kultur darah, bila ada tanda-tanda sepsis Penatalaksanaan: 1. Aspirasi cairan sendi 2. Obat anti tuberkulosis, sesuai protokol pengobatan tuberkulosis ekstra-pulmonal. 3. Antibiotika aspesifik bila ada tanda-tanda infeksi sekunder. 4. Drainase sendi yang terinfeksi 5. Indikasi tindakan bedah : a. Infeksi koksa pada anak-anak b. Infeksi mengenai sendi yang sulit dilakukan drainase secara adekuat c. Terdapat bukti osteomielitis d. Infeksi berkembang ke jaringan lunak sekitarnya. Penyulit : Osteomielitis, sepsis Perawatan: Pada umumnya tidak diperlukan perawatan inap, kecuali untuk tindakan biopsi sendi atau tindakan bedah ortopedik. Prognosis : Ad vitam : baik

31

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bahan bacaan: 1. Bocanegra TS. Mycobacterial, fungal and parasitic arthritides. In: Klippel JH, Dieppe PA. Eds. Rheumatology. London: Mosby-Year Book Europe Ltd. 1994: 4. 5.1-12.

32