P. 1
Penanganan Hepatitis b Kronis

Penanganan Hepatitis b Kronis

|Views: 116|Likes:
Dipublikasikan oleh Afrianto Akhmad
hepatitis b
hepatitis b

More info:

Published by: Afrianto Akhmad on Jun 08, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2013

pdf

text

original

PENANGANAN HEPATITIS B KRONIS

Siti Nurdjanah Subbagian Gastroentero-hepatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

PENDAHULUAN Virus Hepatitis B (VHB) merupakan penyebab dari 80% kasus kanker hati primer di dunia, yang merupakan satu dari tiga penyebab kematian yang paling sering ditemui di Asia, daerah Pasifik, dan Afrika. Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi infeksi VHB tinggi. Pada tahun 1994, 4,6% seluruh populasi di Indonesia positif HBsAg, 21% diantaranya HBeAg positif, dan 73% anti HBe positif. Empat puluh empat persen pasien sirosis di Indonesia positif HBsAg, sedangkan 45% pasien kanker hati dengan HBsAg positif (Merican et al., 2000; Sulaiman, 2006). Tujuan ideal terapi untuk pasien yang terinfeksi VHB adalah eliminasi virus. Sayangnya dengan terapi yang ada saat ini tersedia hal ini jarang tercapai. Tujuan untuk terapi HBK adalah untuk memperlambat progresi fibrosis menjadi sirosis, untuk mencegah hepatic failure, dan mencegah perkembangan menjadi kanker hati (Worman, 2003; Osborn and Lok, 2006). Perkembangan obat maju sangat pesat dalam dekade terakhir untuk terapi HBK. Terdapat 6 terapi yang saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi hepatitis B pada dewasa, meliputi : interferon alfa-2b; lamivudin; adevovir dipivoxil; entecavir; pegylated interferon alfa-2a; dan antiviral oral telbivudine yang baru-baru saja disetujui. Pilihan-pilihan ini dengan cepat bertambah banyak dan dengan demikian algoritme rekomendasi terapi dengan cepat bisa berubah (Pokros, 2006; Tran,

2006). Bagaimana tatalaksana infeksi hepatitis B kronis ini akan dikemukakan di sini beserta hasil konsensus dari perhimpunan peneliti hati Indonesia.

PEMBAHASAN A. Perjalanan Penyakit Sembilan puluh lima persen individu yang mendapat infeksi sejak lahir akan tetap HbsAg positif sepanjang hidupnya dan menderita Hepatitis B Kronik (HBK), sedangkan hanya 5% individu dewasa yang mendapat infeksi akan mengalami persistensi infeksi. Persistensi VHB menimbulkan kelainan yang berbeda pada individu yang berbeda, tergantung dari kadar partikel VHB dan respon imun tubuh. Interaksi antara VHB dengan respons imun tubuh terhadap VHB sangat besar perannya menentukan derajat keparahan hepatitis (Soemohardjo and Gunawan, 2006). dalam

Sumber: Martin et al. 2006

Gambar 1. Perjalanan alamiah infeksi VHB

2

Tersedianya pemeriksaan DNA VHB yang lebih baik dan pemahaman yang lebih baik mengenai genom VHB, siklus replikasi virus dan respons imun penjamu telah merubah pemahaman konsep perjalanan alami penyakit infeksi kronik VHB dari pembagian 2 atau 3 fase di pertengahan tahun 1980an menjadi 4 fase pada saat ini. Keempat fase tersebut adalah : immune tolerance, immune clearance, inactive HBsAg carrier state, reactivation of HBV replication/HBe-negative chronic hepatitis B. Pasien yang berada pada fase immune tolerance, meskipun terapi antiviral pada fase ini efektif untuk menekan replikasi VHB, terapi tidak meningkatkan kecepatan hilangnya HBeAg sehingga tidak direkomendasikan. Pasien-pasien yang mengalami kenaikan ALT di kemudian hari mungkin terdapat keuntungan jika diterapi. Pada fase immune clearance dengan HBsAg positif direkomendasikan untk diobservasi selama 3-6 bulan dan memulai terapi hanya jika tidak ada serokonversi HBeAg spontan, kecuali kemudian timbul jaundice atau dekompensasi pada pasien. Titik akhir terapi adalah serokonversi HBeAg (Osborn and Lok, 2006). Pada fase inactive terapi anti viral tidak memberikan keuntungan, tetapi monitoring seharusnya diteruskan karena sampai 20% pasien akan mengalami replikasi VHB sesudahnya. Pasien dengan HBeAg negatif HBK, tujuan terapi adalah untuk supresi secara menetap DNA VHB dan normalisasi enzim hati. Pasien dengan kadar ALT<2 X BAN dan DNA VHB 104 – 10 5 kopi/ml, dianjurkan biopsi hati, terapi diberikan jika terdapat Hepatitis Kronis sedang sampai berat (Keeffe et al.,2006; Osborn and Lok, 2006).

3

Sumber : Lok and Mc Mahon, 2007

Gambar 2. Algoritma Follow up VHB karier dengan HBeAg-positif (A) Atau HBeAg-negatif (B) Pada gambar 2 menunjukkan follow up VHB karier dengan stautus HbeAg untuk penanganan selanjutnya. Tujuan terapi HBK adalah untuk mencapai supresi yang menetap terhadap replikasi VHB dan remisi penyakit hati. Tujuan utama adalah untuk mencegah sirosis, hepatic failure, dan kanker hati. Pada konferensi NIH tahun 2000 dan 2006 tentang manajemen Hepatitis B diajukan bahwa respon terhadap anti viral HBK dapat

4

dikategorikan sebagai biokimia (BR), virologi (VR), atau histologi (HR), dan dalam terapi atau setelah terapi (Lok and McMahon, 2007).

Saat ini terdapat 2 pendekatan terapi standar untuk HBK, meliputi: 1. Terapi berbasis analog nucleosid, yang diklasifikasikan dalam 3 kelompok berdasar strukturnya, yaitu L-nucleosides (lamivudine, emtricitabin, telbivudine dan clevudin), acyclic phosphonates (adenovir, tenofovir, pradefovir) dan cyclopentane/pentane ring (entecavir, carbovir, abacavir). 2. Terapi berbasis Interferon-alfa konvensional, menggunakan Interferon alfa-2b atau peginterferon alfa-2a. Terapi-terapi ini menggambarkan 2 pendekatan yang berbeda untuk terapi infeksi HBK. Regimen anti viral menggunakan analog nucleosid biasanya merupakan regimen jangka panjang untuk mempertahankan remisi dengan viremia rendah dan normalisasi ALT, karena obat ini hanya sedikit mempengaruhi pemulihan respon imun host terhadap virus. Hal ini ditunjukkan dengan lambatnya serokonversi eAg dan sAg dengan terapi analog nucleosid. Terapi ini bertujuan untuk menekan replikasi virus untuk memungkinkan resolusi nekro inflamasi hepar, asalkan virus tidak mempunyai resistensi terhadap bahan yang tersedia. Sebaliknya dengan menggunakan terapi yang menstimulasi imunitas berbasis IFN-α, jangka terapi lebih singkat, dan 33-37% pasien mencapai HBeAg loss dengan normalisasi kadar ALT dan viremia DNA VHB rendah. Tujuan terapi ini untuk memperbaiki respon imun untuk mengendalikan virus sehingga perkembangan nekro inflamasi dan fibrosis terhenti atau keparahannya menurun dan HCC dapat dicegah (Lau et al., 2006; Liang et al., 2006).

5

Terdapat 6 terapi yang saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi hepatitis B pada dewasa, meliputi : interferon alfa-2b ; lamivudin; adevovir dipivoxil; entecavir; pegylated interferon alfa-2a; dan antiviral oral telbivudine yang baru-baru saja disetujui (Tran, 2006). INTERFERON ALFA Interferon merupakan terapi pertama yang disetujui untuk infeksi HBK. Interferon (IFN) memiliki efek anti virus, anti proliferatif dan imunomodulator. Telah ditunjukkan bahwa IFN-α efektif dalam menghambat replikasi VHB dan menyebabkan remisi penyakit hati. Akan tetapi efikasinya terbatas pada sebagian kecil pasien (Loka, 2006; Lok and McMahon; 2006). 53% pasien yang diterapi dibanding 17% kontrol (p<0.01). Seperti juga pada empat randomized controlled trial dimana IFN menunjukkan respon setelah terapi pada 38%-90% pada pasien yang diterapi dibanding dengan hanya 0%-37% kontrol. Akan tetapi kira-kira setengah mengalami relaps ketika terapi dihentikan. Sehingga terapi jangka panjang mungkin lebih efektif untuk menyebabkan respon yang menetap (Lok and McMahon, 2007). Keterbatasan terapi IFN α-2b karena banyaknya efek samping seperti gejala mirip flu, fatigue, anoreksia, depresi, dan lekopeni. Seharusnya terapi ini tidak diberikan pada sirosis dekompensata karena alasan tolerabilitas. Kira-kira 20%-40% pasien dengan HBeAg (+) HBK menjadi flare selama terapi IFN-α. Pada pasien sirosis, keadaan flare ini dapat menyebabkan dekompensasi (Lau, 2006; Lok and McMahon, 2007). Interferon standar diberikan secara injeksi subkutan dengan dosis 5 million units (MU) tiap hari atau 10 MU seminggu 3 kali selama 16 minggu pada pasien dengan

6

HBeAg (+) HBK. Pemberian interferon 4,5 MU atau 5 MU seminggu 3 kali selama 4-6 bulan dapat efektif pada orang Oriental (Asia) tetapi angka keberhasilan sedikit lebih rendah dibanding orang Kaukasia (Eropa). Terdapat bukti bahwa pengobatan selama 12 bulan dapat memperbaki angka serokonversi HBeAg (Setiawan, et al., 2006; Lok and Mc Mahon, 2007). PEGYLATED INTERFERON α-2a Pegylated interferon α adalah interferon α yang dipegilasi. Sama seperti interferon α, PegIFN-α memiliki mekanisme kerja ganda yaitu sebagai imunomudulator dan anti virus. Sebagai imunomodulator, PegIFN-α akan mengaktifasi makrofag, sel natural killer (NK) dan limfosit T sitotoksik serta memodulasi pembentukan antibodi yang akan meningkatkan respon imun host untuk melawan VHB. Sedangkan aktivitas anti virus dilakukan dengan menghambat replikasi VHB secara langsung melalui aktivasi endo-ribonuclease, elevasi protein kinase dan induksi 2’,5’-oligodenylate synthetase. PegIFN-α memiliki keuntungan pemberiannya yang lebih menyenangkan dan supresi virus lebih menetap. Penelitian klinis menyatakan bahwa efikasi PegIFN-α mirip atau lebih baik dibanding IFN-α standar (Setiawan, et al., 2006; Lok and McMahon, 2007). LAMIVUDINE Lamivudine adalah analog nukleosida yang menghambat sintesis DNA VHB. Lamivudine monoterapi efektif menghambat replikasi VHB dan memperbaiki penyakit hati pada pasien dengan HBeAg (+) dan juga pada pasien HBeAg (-) HBK (Lokb, 2006; Osborn and Lok, 2006). Problem pada terapi lamivudine adalah munculnya resistensi obat. Setelah 6-9 bulan terapi lamivudine, mutan VHB yang resisten terhadap lamivudine mulai muncul.

7

Spesies VHB ini telah melakukan mutasi pada gen polimerase, sehingga disebut mutasi YMDD. Resistensi ini dapat dideteksi pada 14%-32% setelah terapi lamivudine 1 tahun, dan meningkat sesuai durasi terapi sampai 60%-70% setelah 5 tahun terapi. Faktor yang berhubungan dengan peningkatan resistensi lamivudine termasuk lamanya terapi, tingginya kadar DNA VHB serum sebelum terapi. Munculnya resistensi ini seharusnya dicurigai pada pasien dengan timbul kembali infeksi, dimana DNA VHB muncul kembali setelah sebelumnya sempat menghilang. Virologic breakthrough biasanya diikuti

biochemical breakthrough (peningkatan ALT setelah normalisasi) dan pada beberapa pasien mungkin timbul eksaserbasi akut dan yang meskipun jarang dekompensasi hati dan kematian (Lokb, 2006; Setiawan , et al., 2006; Lok and McMahon, 2007). Lamivudine diberikan per oral dengan dosis 100 mg perhari. Reduksi dosis diperlukan pada pasien dengan insufficiency renal (creatinin clearance <50mL/min. Dosis tinggi 150 mg dua kali sehari yang dikombinasikan dengan terapi retroviral lain diperlukan pada pasien koinfeksi VHB dan HIV. Durasi terapi yang optimal tidak jelas. Pada pasien dengan HBeAg (+) HBK end point terapi adalah serokonversi HBeAg. Sehingga DNA VHB seharusnya diperiksa tiap 3 bulan untuk monitor respon dan terjadinya infeksi kembali, dan periksa HBeAg dan HBeAb pada bulan 12 dan tiap 3 – 6 bulan sesudahnya untuk menilai serokonversi HBeAg. Pada HBeAg (-), durasi terapi yang optimal dan kapan terapi dihentikan tidak jelas. Relaps setelah terapi dapat terjadi bahkan pada pasien dengan tidak terdeteksinya kadar DNA VHB secara menetap. Karena memerlukan durasi terapi yang lama, lamivudin bukan pilihan terapi pertama untuk HBeAg (-) HBK (Lokb, 2006; Lok and McMahon, 2007).

8

ADEFOVIR DIPIVOXIL Adefovir Dipivoxil adalah nukleosida analog dari adenosine monofosfat. Adefovir Dipivoxil bekerja menghambat VHB polymerase dengan berkompetisi langsung dengan substrat endogen deoksiadenosin trifosfat dan setelah berintegrasi dengan DNA VHB sehingga pembentukan rantai DNA VHB terhenti (Setiawan, et al., 2006). Penelitian menunjukkan bahwa adefovir efektif dan aman, dan juga efektif dalam menekan VHB dengan mutasi YMDD. Tidak adanya potensi adefovir untuk berkembang menjadi resisten disebabkan karena eratnya hubungan struktural dengan substrat alami sehingga membatasi potensi untuk menjadi steric hindrance yang merupakan mekanisme terjadinya resistensi (Setiawan, et al., 2006). Dosis yang dianjurkan untuk penggunaan adefovir pada dewasa dengan fungsi ginjal normal adalah 10 mg perhari peroral. Interval pemberian harus dinaikkan pada pasien dengan renal insufficiency. Pada pasien HBeAg (+) HBK, terapi dihentikan jika telah terjadi serokonversi HBeAg dan telah diterapi konsolidasi selama 6 bulan secara lengkap. Terapi dapat diteruskan pada pasien yang tidak mencapai serokonversi HBeAg tapi kadar DNA VHB tetap tersupresi. Pada pasien HBeAg (-) HBK, terapi diteruskan (lebih dari 1 tahun) diperlukan untuk memelihara respon (Lok and McMahon, 2007). ENTECAVIR Entecavir adalah analog nukleosida, menghambat replikasi VHB melalui tiga jalur yaitu priming polimerase DNA VHB, negative strand synthesis, dan positive strand synthesis, dengan demikian produksi double stranded viral DNA akan sangat menurun. Pada penelitian in vitro menunjukkan bahwa entecavir lebih manjur dibanding

9

lamivudine dan edefovir dan lebih efektif terhadap mutan VHB resisten lamivudine (Setiawan , et al., 2006; Lok and McMahon, 2007). Dosis yang disetujui untuk pasien yang belum pernah diterapi adalah 0.5 mg peroral perhari, dan untuk pasien yang resisten/refrakter terhadap lamivudine diberikan 1 mg peroral sekali sehari. Entecavir memiliki profil keamanan yang sama seperti lamivudin pada uji klinis (Lok and Mcahon, 2007).

L-deoxythymidine (Telbivudine/LdT, Tyzeka) Telbivudine adalah analog nukleoside dengan aktivitas in vitro yang poten melawan VHB. Penelitian klinik menunjukkan bahwa telbivudine lebih poten dari pada lamivudine dalam menekan replikasi VHB. Meskipun demikian angka resistensinya tinggi dan mutasi telbivudine terkait resistensi terdapat cross-resistan terhadap lamivudine. Meskipun demikian, telbivudine monoterapi memiliki peran terbatas pada terapi hepatitis B (Lok and McMahon, 2007). Dosis yang disetujui untuk telbivudine adalah 600 mg sekali sehari. Telbivudine ditoleransi dengan baik dan memiliki profil keamanan yang sama dengan lamivudine. Durability setelah terapi hilangnya HBeAg atau serokonversi adalah >80%(Lai et al., 2006; Lok and McMahon, 2007).

10

Tabel.1. HBK

Respon

terapi

antiviral

pada

diantara

pasien

dengan

HBeAg

(+)

Sumber : Lok and McMahon, 2007

Tabel.2. Respon terapi antiviral pada diantara pasien dengan HBeAg (-) HBK

Sumber : Lok and McMahon, 2007

Terapi Kombinasi Manfaat potensial terapi kombinasi adalah efek antiviral tambahan atau sinergistik, dan bisa menurunkan atau memperlambat resistensi. Kurangnya manfaat dari terapi kombinasi adalah adanya biaya tambahan, meningkatkan toksisitas dan interaksi obat. Berbagai kombinasi terapi telah dievaluasi; hingga kini, tidak ada terapi kombinasi

11

yang terbukti superior dibandingkan monoterapi dalam menginduksi sustained respon yang lebih tinggi. Meskipun beberapa terapi kombinasi ditunjukkan untuk menurunkan angka resistensi lamivudin dibandingkan dengan monoterapi lamivudin, tidak ada data yang mendukung bahwa terapi kombinasi akan menurunkan laju resistensi senyawa antiviral yang memiliki risiko resistensi obat rendah ketika digunakan tunggal (Lok and McMahon, 2007). Penelitian yang sudah dilakukan lamivudin dikombinasi dengan Interferon, adefovir atau telbivudin. Rekomendasi untuk Terapi Hepatitis B Kronik Terapi terkini HBK tidak mengeradikasikan virus hepatitis B dan efikasi jangka panjangnya terbatas. Sehingga, pertimbangan secara hati-hati dari umur pasien, keparahan penyakit hepar, kemungkinan respon dan potensial efek samping dibutuhkan sebelum terapi dimulai. Karena fluktuasi infeksi hepatitis B virus kronik, risiko morbiditas dan mortalitas terkait hepar dan kemungkinan respons bisa bervariasi sesuai progresi pasien. Sehingga monitoring berkelanjutan adalah penting untuk penilaian risiko (Lok and Mc Mahon, 2007). Dalam memilih agen antiviral mana yang digunakan sebagai terapi lini pertama, pertimbangan harus diberikan untuk keamanan dan efikasi terapi, risiko dari resistensi obat, biaya terapi (pengobatan, monitoring tes dan kunjungan klinik). Pemberian IFN-α standar dan khususnya pegIFN-α menunjukkan hasil sustained response yang lebih tinggi, namun kedua obat ini mempunyai efek samping yang lebih banyak dan memerlukan pengawasan yang lebih ketat dan kontra indikasi pada keadaan dekompensasi hati. Meskipun efikasinya tidaklah berbeda secara substansial, pegIFN-α mungkin lebih disukai untuk menggantikan IFN-α standar karena jadwal dosisnya yang

12

lebih

nyaman.

Lamivudine

digunakan

terutama

bila

didapatkan

tanda-tanda

dekompensasi hati. Adefovir dipifoxil dapat dipilih atas dasar resistensinya yang rendah, dan bermanfaat pada penderita yang mengalami mutan akibat pengobatan lamivudine. Entecavir mempunyai daya supresi DNA VHB yang sangat kuat dan belum menunjukkan adanya tanda resistensi (dalam waktu 2 tahun). Terakhir, ketika terapi kombinasi tampaknya menjadi pendekatan yang lebih logis, tidak ada satupun kombinasi regimen yang diujikan lebih superior hingga kini. Pasien yang mendapatkan terapi IFN-α seharusnya dimonitor hitung darah dan fungsi hepar setiap 4 minggu, HBV DNA setiap 12 minggu dan jika awalnya HBeAg positif, HBeAg/antiHBe setiap 24 minggu selama terapi. Hitung darah, fungsi hepar, TSH dan HBV DNA dan jika awalya HBeAg positif, HBeAg/anti Hbe harus dites setiap 12 minggu selama 24 minggu pertama setelah terapi. Pasien yang mendapatkan terapi analog nukleosida harus dimonitor fungsi hepar setiap 12 minggu dan kadar HBV DNA setiap 12-24 minggu, dan jika awalnya HBeAg positif HBe/anti HBe setiap 24 minggu selama terapi. Sebagai tambahan, serum kreatinin harus dimonitor setiap 12 minggu untuk pasien yang mendapatkan adefovir. HBsAg seharusnya dites setiap 6-12 bulan pada pasien dengan HBeAg negatif dengan serum HBV DNA yang tidak terdeteksi secara persisten (Setiawan, et al., 2006; Lok and Mc Mahon, 2007).

13

Tabel. 4 . Perbandingan terapi pada Hepatitis B Kronik

Sumber : Lok and McMahon, 2007

RINGKASAN Hepatitis B kronik berkaitan dengan progresi penyakit dan risiko karsinoma hepatoselular. Terapi antiviral yang berhasil dapat memperbaiki derajat fibrosis, menurunkan insidensi fibrosis dan karsinoma hepatoselulare dan memperpanjang lama hidup. Terdapat 6 terapi yang saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi hepatitis B pada dewasa, meliputi : interferon alfa-2b ; lamivudin; adevovir dipivoxil; entecavir; pegylated interferon alfa-2a; dan antiviral oral telbivudine . Dalam memilih agen antiviral mana yang digunakan sebagai terapi, pasien dan dokternya harus mempertimbangkan keamanan dan efikasi terapi, risiko dari resistensi obat, biaya terapi (pengobatan, monitoring tes dan kunjungan klinik).

14

Daftar Pustaka Hadziyannis, S.J., Tassopoulos, N.C., Heathcote, E.J.,Ting-Tsung Chang, T.,Kitis, G., Rizzetto, M., Marcellin, P., Lim, S.G., Goodman, Z., Ma, J., Arterburn, S., Xiong, S., Currie, G., Brosgart, C.L. 2005. Long-Term Therapy with Adefovir Dipivoxil for HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N Engl J Med, 352(26): 2673-81 Keeffe, E.B., Ghany, M., Craig, M.A., King, E., Schirf, D.J., Schulz, J. 2006. Update on The Management of HBV. Clinical Care Options Hepatitis. Postgraduate Institute for Medicine and Clinical Care Options, LLC Lai, C-L., Gane, E., Hsu, C-W., Thongsawat, S., Wang, Y., Chen ,Y., Heathcote, E.J., Rasenack, J., Bzowej, N., Naoumov, N., Zeuzem, S., Di Bisceglie,A., Chao, G.C., Constance, B.F., Brown N.A. 2006. Two-Year Results from the GLOBE Trial in Patients with Hepatitis B: Greater Clinical and Antiviral Efficacy for Telbivudine (LdT) vs Lamivudine.AASLD Annual Meeting , Boston Lau, G.K.K., Craig, M., Schulz, J., King, E., Louie, K. 2006. Natural History of Chronic HBV Infection in Patients Receivng Anti-HBV Therapy. Clinical Care Options Hepatitis. Postgraduate Institute for Medicine and Clinical Care Options, LLC Liang, T.J., Craig M., Schulz J., King E., Louie K. 2006. Summary of Mutations Associated With Resistance to HBV Drugs. Clinical Care Options Hepatitis. Postgraduate Institute for Medicine and Clinical Care Options, LLC Loka, A.S.F. 2006. Standart and Pegylated Interferon for Chronic hepatitis B virus infection. UpToDate. 14.2 Lokb, A.S.F. 2006. Lamivudine monotherapy for chronic hepatitis B virus infection. UpToDate. 14.2 Lok, A.S.F., McMahon, B.J. 2007. AASLD Practice Guidelines: Chronic Hepatitis B. Hepatology, 45(2):507-532 Martin P., Craig M., Schulz J., King E., Louie K., 2006 Natural History of Hepatitis B Virus Infection. Clinical Care Options Hepatitis. Postgraduate Institute for Medicine and Clinical Care Options, LLC Merican, I., Guan, R., Amarapuka, D., Alexander, M.J., Chutaputti, A., Chien, R.N., Hasnian, S.S., Leung, N., Lesmana, L., Phiet, P.H., Noer, H.M., Sollano, J., Sun, H.S., Xu, D.Z. 2000. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepato,15(12):1356-61 Osborn, M.,K., Lok, A.,S.,F. 2006. Antiviral options for the treatment of Chronic Hepatitis B. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 57, 1030–1034 Pockros, P.,J. 2006. Update on Treatment of chronic Hepatitis B. US Gastroenterology Review Setiawan, P.B., Djumhana, A., Akbar, N., Lesmana, L.A. 2006. Konsensus Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia: Panduan Tata Laksana Infeksi Hepatitis B Kronik, Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, Jakarta Soemohardjo, S., Gunawan, S. 2006. Hepatitis B Kronik In A.W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata, S. Setiati, (Eds.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid , 1 st ed., Pusat Penerbitan IPD FK UI, Jakarta

15

Sulaiman, H.A. 2006. Penatalaksanaan Strategis Hepatitis B Kronik di Indonesia dalam The 3rd Liver update 2006: New Challenges & New Trends in Hepatology
Tran, T.,T. 2006. AASLD-2006- Clinical Advances in Hepatitis B and Hepatitis B. http://www.medscape.com

Worman, H.,J. 2003. Chronic Hepatitis B – The Problem, Prevention, Treatment, and Politics. Global Healthcare

16

Lampiran 1.

Algoritma Penatalaksanaan Infeksi Hepatitis B di Indonesia
HBsAg (+)

Periksa HBeAg dan ALT

HBeAg (+)

HBeAg (-)

ALT <BANN

ALT>BANN

ALT>BANN

ALT<BANN

Monitor/6 bln

Monitor/3 bln

<2X

>2X

HBV DNA

Monitor/1-2 bl

Dekompensasi hati

Ya

Tidak ada

(+)

(-)

AN

AN atau IFN

Anti virus –

Respon

Tidak respon

Monitoring

Strategi lain ??? Kombinasi IFN dan AN Kombinasi AN Terapi altenatif

Sumber : Panduan Tata Laksana Infeksi Hepatitis B Kronik (2006)

17

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->