INSPEKSI SANITASI SEKOLAH 1. NAMA SEKOLAH 2. ALAMAT SEKOLAH 3. TINGKATAN SEKOLAH 4. TANGGAL PEMERIKSAAN NO.

I VARIABEL UPAYA KESLING LOKASI a. : SD N 03 Perumnas Way Halim : Perumnas Way Halim : Sekolah Dasar : 7 Mei 2013 KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS

Tidak berdekatan dgn sum-ber pencemaran (≥ 500 m) b. Tidak pd wil. rawan banjir II KONTRUKSI 1. Bangunan Kuat tidak mudah roboh Dinding tidak lembab Lantai kedap air Kerangka atap kuat Ventilasi memadahi dan dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus Atap a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Bebas serangga dan tikus c. Tidak bocor d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan Dinding a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Rata dan tidak lembab c. Bersih d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air b. Bersih c. Rata d. Tidak licin e. Mudah dibersihkan Langit-langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan Pintu dan a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus c. Dapat dibuka dan ditutup d. Dapat dikunci dengan baik Ventilasi a. Minimal 5 % dari luas lantai a. b. c. d. e.

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2.

3.

4.

5.

6. Jendela

7.

Aman dari masuknya se-rangga dan tikus .b.

RUANG DAN BANGUNAN 1. Kepadatan ruang kelas a.5 . 1. Tidak menyilaukan a. Lantai kedap air. rata dan tidak licin Bersih Ruangan tidak Lembab Pencahayaan terang tidak menyilaukan Meja/Kursi terbuat dari ba-han yang kuat tidak mudah patah dan ergonomis √ √ √ √ √ B. Bersih d.5 m b.25 .1.3 m b.0 . Buku tertata rapi sesuai ketentuan (katalog) g. Jarak papan tulis dgn kursi terdepan a. d.95 m²/murid a. b.15 m²/murid c. 5 Lantai kedap air. Ruang Guru 5 √ √ . 1.24 m²/murid d. Ruang Perpustakaan 5 √ √ √ √ √ √ √ 3. Terdapat rak buku yang me madahi e.75 m²/murid b. Lantai kedap air.1. Ruangan tidak Lembab f. 4 Terang untuk baca dan NIL AI 5 √ √ SKO R 6 tulis b. VARIABEL UPAYA KESLING 2 Pencahayaan Pagar BOBOT 3 2 1 KOMPONEN YANG DINILAI a. 1 8.1. Terbuat dari bahan yg kuat √ b. Pencahayaan terang b.NO. c. ≥ 2. Pencahayaan terang b. rata dan tidak licin c. < 2. Konstru ksi ruang kelas 30 5 a. 9. Terdapat meja/kursi untuk baca a. 1.5 m . Ruang Kelas A. < 0. an ruang kelas Kepadat a. Aman √ c. Pintu pagar dapat dibuka/di √ tutup/dikunci dgn baik III. e. √ √ 2.

Terdapat meja/kursi baca √ √ √ .rata dan tidak licin c. Ruangan tidak Lembab d. Bersih e.

Terdapat Kotak sampah di √ . tidak berlumut dan bebas jentik f. Bak air kedap air dan tidak bocor. Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 √ √ √ √ √ √ √ √ IV. Dinding dilapisi porselin/ke ramik setinggi 2 m. Dilakukan pengambilan sampel air bersih minimal 2 x setahun a. rata dan tidak licin c. Bersih e. Lantai kedap air dan tidak licin c. Limbah Padat 10 7 a. VARIABEL UPAYA KESLING 2 Ruang Kantor BOBOT 3 5 KOMPONEN YANG DINILAI a. Ventilasi harus berhubung an langsung dng udara luar g. d. terang b. PENYEDIAAN AIR BERSIH 1.NO. Kualitas 5 √ √ √ √ √ 3. Kebersihan terawat baik a. Rasio 1 : 25 Orang siswa b. Sumber PDAM. kimia. Distribusi air bersih menggunakan sistem perpipaan a. Sarana 5 V PENGELOLAAN LIMBAH 1. mikrobiologi dan radio aktif b. Pipa distribusi tidak bocor d. 1 4. Dinding berwarna terang e. Lantai kedap air. Penampungan tertutup 4 Pencahayaan NIL AI 5 √ √ √ √ √ SKO R 6 5. kimia. Kuantitas Air bersih 20 10 √ √ √ 2. Distribusinya bebas pence maran fisik. Kualitas air bersih meme-nuhi syarat fisika. Ruangan tidak Lembab d. Terdapat meja/kursi baca a. Pencahayaan terang h. dan bakteriologis c. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup b. air tanah b.

nen b. 1 VARIABEL UPAYA KESLING 2 BOBOT 3 4 5 b. √ √ √ √ c. Tersed ia meja/kursi/bangku untuk makan Bersih Tersed ia kotak sampah yang tertutup Makan an dan minuman olahan yg tersedia tidak basi (baru) Makan an dan minuman yg dijual bebas dari serangga Tidak menjual makanan kadaluwarsa Peralat an makan serba bersih. d. d. Sampah padat dikumpulkan √ dan dibuang ke TPA a. √ √ √ √ √ √ . permanen Tidak Tersed ia etalase tempat ma kanan siap saji dan makan an dalam kemasan/bung kus/sachet Tersed ia tutup makanan untuk makanan siap santap di meja makan. b. Makanan dan Minuman a. f. b. Permanen c. sesuai kebutuhan a. e. limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbul kan bau KOMPONEN YANG DINILAI NIL AI SKO R 6 √ NO. Semua limbah cair harus dilakukan pengolahan fisik. 3. tertutup. e. c. Saluran √ limbah cair harus kedap air. Konstruksi Bangunan 5 2. Tersed ia sabun dan air bersih untuk cuci tangan Tersed ia tissue/serbet untuk √ Semi Perma √ √ √ VI KANTIN SEKOLAH 1.2. Limbah Cair 13 masing-masing ruangan b. Ruang Kantin Sekolah a.

Pramusaji a. keringkan tangan Pernah dikursus penjamah makanan Tidak berpenyakit menular Rambut tersisir dengan rapi/rambut diikat.4. e. b. d. Tak ada kuku tangan yg panjang Tidak menggunakan cat kuku Pakain bersih Mengunakan celemek √ √ √ √ √ √ √ . f. c. g.

..... Halaman BOBOT 3 5 3 KOMPONEN YANG DINILAI 4 a.......NO.......- .... -……………………………..................... Terdapat lahan parkir yang memadahi b... 1 VII VARIABEL UPAYA KESLING 2 HALAMAN DAN PARKIR 1...- -....... Kebersihannya terpelihara PETUGAS PEMERIKSA NIL AI 5 √ √ √ √ √ √ SKO R 6 2...... Ada pengatur dan penjaga keamanan parkir c... c.............. Ada tanaman pelindung Ada tanaman hias Kebersihannya terpelihara a.. b........ Parkir 2 MENGETAHUI Kepala Sekolah/Guru Sekolah...