INSPEKSI SANITASI SEKOLAH 1. NAMA SEKOLAH 2. ALAMAT SEKOLAH 3. TINGKATAN SEKOLAH 4. TANGGAL PEMERIKSAAN NO.

I VARIABEL UPAYA KESLING LOKASI a. : SD N 03 Perumnas Way Halim : Perumnas Way Halim : Sekolah Dasar : 7 Mei 2013 KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS

Tidak berdekatan dgn sum-ber pencemaran (≥ 500 m) b. Tidak pd wil. rawan banjir II KONTRUKSI 1. Bangunan Kuat tidak mudah roboh Dinding tidak lembab Lantai kedap air Kerangka atap kuat Ventilasi memadahi dan dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus Atap a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Bebas serangga dan tikus c. Tidak bocor d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan Dinding a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Rata dan tidak lembab c. Bersih d. Berwarna terang e. Mudah dibersihkan Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air b. Bersih c. Rata d. Tidak licin e. Mudah dibersihkan Langit-langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan Pintu dan a. Terbuat dari bahan yg kuat b. Dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus c. Dapat dibuka dan ditutup d. Dapat dikunci dengan baik Ventilasi a. Minimal 5 % dari luas lantai a. b. c. d. e.

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2.

3.

4.

5.

6. Jendela

7.

b. Aman dari masuknya se-rangga dan tikus .

< 0. Aman √ c.NO. Tidak menyilaukan a. ≥ 2. Terdapat rak buku yang me madahi e. Ruang Kelas A. Pencahayaan terang b. Kepadatan ruang kelas a. c. 9. an ruang kelas Kepadat a. 5 Lantai kedap air.1. VARIABEL UPAYA KESLING 2 Pencahayaan Pagar BOBOT 3 2 1 KOMPONEN YANG DINILAI a.15 m²/murid c. Ruang Guru 5 √ √ . Bersih d. 1. b. rata dan tidak licin Bersih Ruangan tidak Lembab Pencahayaan terang tidak menyilaukan Meja/Kursi terbuat dari ba-han yang kuat tidak mudah patah dan ergonomis √ √ √ √ √ B. < 2.5 m . d.1. 1. Pencahayaan terang b. Lantai kedap air. 1. 1 8. rata dan tidak licin c. Ruang Perpustakaan 5 √ √ √ √ √ √ √ 3.95 m²/murid a. Ruangan tidak Lembab f. Jarak papan tulis dgn kursi terdepan a. Konstru ksi ruang kelas 30 5 a.1.5 m b. Terdapat meja/kursi untuk baca a. Terbuat dari bahan yg kuat √ b.25 .75 m²/murid b. Lantai kedap air. RUANG DAN BANGUNAN 1. 4 Terang untuk baca dan NIL AI 5 √ √ SKO R 6 tulis b.5 . Buku tertata rapi sesuai ketentuan (katalog) g.0 . e. √ √ 2.3 m b.24 m²/murid d. Pintu pagar dapat dibuka/di √ tutup/dikunci dgn baik III.

Ruangan tidak Lembab d.rata dan tidak licin c. Terdapat meja/kursi baca √ √ √ . Bersih e.

rata dan tidak licin c. Rasio 1 : 25 Orang siswa b. air tanah b. Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 √ √ √ √ √ √ √ √ IV. VARIABEL UPAYA KESLING 2 Ruang Kantor BOBOT 3 5 KOMPONEN YANG DINILAI a. Terdapat Kotak sampah di √ . Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup b. Ventilasi harus berhubung an langsung dng udara luar g. terang b. Sumber PDAM. Dinding berwarna terang e. Kualitas air bersih meme-nuhi syarat fisika. Pencahayaan terang h. 1 4. kimia. Terdapat meja/kursi baca a. kimia. Bersih e. d. Ruangan tidak Lembab d. Dilakukan pengambilan sampel air bersih minimal 2 x setahun a. Penampungan tertutup 4 Pencahayaan NIL AI 5 √ √ √ √ √ SKO R 6 5. mikrobiologi dan radio aktif b. Lantai kedap air dan tidak licin c. Kualitas 5 √ √ √ √ √ 3. PENYEDIAAN AIR BERSIH 1. dan bakteriologis c. Distribusi air bersih menggunakan sistem perpipaan a. Lantai kedap air. tidak berlumut dan bebas jentik f. Limbah Padat 10 7 a. Dinding dilapisi porselin/ke ramik setinggi 2 m. Pipa distribusi tidak bocor d. Distribusinya bebas pence maran fisik. Bak air kedap air dan tidak bocor. Kuantitas Air bersih 20 10 √ √ √ 2. Sarana 5 V PENGELOLAAN LIMBAH 1.NO. Kebersihan terawat baik a.

Sampah padat dikumpulkan √ dan dibuang ke TPA a. f. d. b. d. Ruang Kantin Sekolah a. √ √ √ √ c. tertutup. b. sesuai kebutuhan a. e. Konstruksi Bangunan 5 2. 3. Saluran √ limbah cair harus kedap air. Permanen c.2. nen b. e. limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbul kan bau KOMPONEN YANG DINILAI NIL AI SKO R 6 √ NO. Semua limbah cair harus dilakukan pengolahan fisik. permanen Tidak Tersed ia etalase tempat ma kanan siap saji dan makan an dalam kemasan/bung kus/sachet Tersed ia tutup makanan untuk makanan siap santap di meja makan. Tersed ia meja/kursi/bangku untuk makan Bersih Tersed ia kotak sampah yang tertutup Makan an dan minuman olahan yg tersedia tidak basi (baru) Makan an dan minuman yg dijual bebas dari serangga Tidak menjual makanan kadaluwarsa Peralat an makan serba bersih. 1 VARIABEL UPAYA KESLING 2 BOBOT 3 4 5 b. Makanan dan Minuman a. Tersed ia sabun dan air bersih untuk cuci tangan Tersed ia tissue/serbet untuk √ Semi Perma √ √ √ VI KANTIN SEKOLAH 1. Limbah Cair 13 masing-masing ruangan b. √ √ √ √ √ √ . c.

keringkan tangan Pernah dikursus penjamah makanan Tidak berpenyakit menular Rambut tersisir dengan rapi/rambut diikat. g. d. Pramusaji a. f. e.4. c. Tak ada kuku tangan yg panjang Tidak menggunakan cat kuku Pakain bersih Mengunakan celemek √ √ √ √ √ √ √ . b.

....- -........... Kebersihannya terpelihara PETUGAS PEMERIKSA NIL AI 5 √ √ √ √ √ √ SKO R 6 2. Ada tanaman pelindung Ada tanaman hias Kebersihannya terpelihara a....NO. Halaman BOBOT 3 5 3 KOMPONEN YANG DINILAI 4 a..- ......... -…………………………….. Terdapat lahan parkir yang memadahi b. b... c.............. Ada pengatur dan penjaga keamanan parkir c. 1 VII VARIABEL UPAYA KESLING 2 HALAMAN DAN PARKIR 1.... Parkir 2 MENGETAHUI Kepala Sekolah/Guru Sekolah....................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful