Congestive Heart Failure

Oleh : Edwin Nugraha F 6.7.101.2005 Stase Interna RSIJ Sukapura

Definisi
Sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung (Marulam pangabean, FKUI,2007)

Disfungsi miokard

Gagal jantung

Beban ventrikel yg berlebihan

Etiologi
Hipertensi (10-15%) Kardiomiopati (dilatasi, hipertrofi, restriktif) Penyakit katup jantung (mitral dan aorta) Kongenital (ASD, VSD) Aritmia Alkohol Kondisi curah jantung tinggi Perikard (konstriksi atau efusi) Hipertensi paru(Gray H, 2005)

Penurunan curah jantung

Peningkatan sistem saraf simpatis

Peningkatan sistem renin angiotensin

Peningkatan ADH

Peningkatan kontraktilitas

Peningkatan frekwensi

vasokonstriksi

Peningkatan volume sirkulasi

Arteriolar Mempertahankan tekanan darah CURAH JANTUNG

Venous Peningkatan aliran balik vena ke jantung

Peningkatan isi sekuncup

Edema perifer dan bendungan paru

Klasifikasi
Forward failure dan Backward failure Sisitolik dan Diastolik Low output dan High output GJA dan GJK GJ kanan GJ kiri

A. FORWARD FAILURE VS BACKWARD FAILURE

A. 1. FORWARD FAILURE hambatan aliran darah ke dalam sistem arterial, aliran darah tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh manifestasi klinis
A.2. BACKWARD FAILURE hambatan pengosongan sistem vena pada aliran darah sistemik dan pulmonal bendungan pada vena sistemik dan atau bendungan pada paru manifestasi klinis

B.1. GAGAL JANTUNG HIGH OUTPUT VS LOW OUTPUT

B.1.1. GAGAL JANTUNG HIGH OUTPUT Gagal jantung dengan sirkulasi yang hiperdinamis. Disebabkan karena meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah yang berlebihan dan melampui kemampuan fisiologis jantung B.1.2. GAGAL JANTUNG LOW OUTPUT Terjadi penurunan fungsi jantung sehingga curah jantung menurun

Tanda dan gejala gagal jantung kanan dan kiri

GAGAL JANTUNG KIRI
Dyspneu on Effort

GAGAL JANTUNG KANAN Oedem perifer (tungkai)

Orthopnoe
Dyspnoe nocturnal paroksismal Fatique Batuk kering pada malam hari

Ascites
Hepatomegali Anoreksia Mual atau rasa penuh Nokturia JVP meningkat Bunyi P2 mengeras

Kardiomegali
Gallop (+) Ventricular heaving Pernapasan cheyne stokes

Takikardia
Pulsus alternanas Ronchi basah (+) Hemoptisis

Murmur
Hipertrofi jantung kanan Hidrothorax Tanda-tanda penyakit paru kronik

kongesti vena Pulmonalis

GAGAL JANTUNG SISTOLIK DAN DIASTOLIK

GAGAL JANTUNG SISTOLIK Demografi Penyakit Ko-morbid Umur < 60 tahun Laki-laki CAD, Riwayat infark miokard Alkoholisme Insufisiensi valvular Sesak nafas yang progresif Normotensi atau hipotensi Distensi vena jugularis S3 gallop Q-waves, gambaran riwayat infark miokard Kardiomegali GAGAL JANTUNG DIASTOLIK Umur > 70 tahun Perempuan Hipertensi Kronik Penyakit ginjal Obesitas Stenosis aorta Edema paru akut Atrial fibrillation Hipertensi Tidak ada distensi vena jugularis S4 gallop Hipertrofi ventrikel kiri Normal atau membesar sedikit

Gejala klinis Pemeriksaan Fisik

Elektrokardiografi Foto toraks

Source : Adapted from Tresch DD, McGouh MF: Heart failure with normal systolic function: a common disorder in older people. J Am Geriatr Soc 43:1035, 1995; and Vasan RS et al: Prevalence, clinical features, and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 26:1565, 1995.

GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF)

Komplikasi utama dari semua penyakit jantung adalah gagal jantung, yaitu kelainan patofisiologis dimana fungsi jantung yang abnormal merupakan penyebab jantung gagal memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan meskipun tekanan pengisian ventrikel sudah bertambah. Gagal jantung kongestif merupakan sindroma klinis ditandai oleh adanya keluhan dan penemuan kilinis akibat fungsi ventrikel kiri yang abnormal, regulasi neurohormonal disertai intoleransi terhadap beban fisik, retensi cairan dan menyebabkan umur pendek.

2 KRITERIA MAYOR ATAU 1 KRITERIA MAYOR + 2 KRITERIA MINOR

CHF

Tanda dan Gejala

NYHA kelas I Penderita dengan kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan ringan aktivitas fisik. Merasa enak dengan istirahat. Aktivitas sehari-hari menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan berat aktivitas fisik. Merasa enak dengan istirahat. Aktivitas yang kurang dari aktivitas sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina

NYHA kelas II

NYHA kelas III

NYHA kelas IV

Penderita dengan kelainan jantung dengan akibat tidak mampu melakukan fisik apapun. Keluhan timbul meskipun saat istirahat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadiomegali : CTR > 50%

Apabila telah terjadi edema paru, dapat ditemukan gambaran kabut di daerah perihiller, penebalan interlobar fissure (kerleys line). Sedangkan pada kasus yang berat dapat ditemukan efusi pleura

 EKG Pada gagal jantung kongestif, karena selalu terjadi iskemik dan gangguan fungsi konduksi ventrikel maka hampir semua EKG dapat ditemukan gambaran takikardia, left-bundlebranch-block dan perubahan segmen ST dan gelombang T.
Ekokardiografi terlihat pembesaran dan disfungsi ventrikel kiri, kelainan bergerak katup mitral saat diastolik. Pemeriksaan Lab: Fungsi ginjal Fungsi hati Fungsi tiroid Tes latihan fisik

DIAGNOSIS
Spektrum pasien yang dapat dicurigai memiliki gagal jantung dari asimptomatik tetapi resiko tinggi untuk gagal jantung (misalnya pasien dengan penyalahgunaan alkohol atau penyakit arteri koroner, hipertensi, DM, terpapar obat kardiotoksik, atau riwayat keluarga dari kardiomiopati). Riwayat penyakit yang lengkap dan pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama pada evaluasi abnormalitas struktural atau penyebab dari perkembangan gagal jantung. Meskipun riwayat dan pemeriksaan fisik dapat menjadi tanda yang penting tentang abnormalitas jantung. Identifikasi dari abnormalitas struktural yang memicu untuk gagal jantung umumnya membutuhkan pencitraan invasif maupun non-invasif dari struktur jantung.

Penatalaksanaan
Faktor umum dan faktor gaya hidup
Aktifitas fisik
Sesuai gejala klinik

Diet : Hindari obesitas Rendah Garam (1-2 g/hari) Jumlah cairan (1-1.5L/hari ) Oksigenasi Hentikan Alkohol Hentikan rokok

 Terapi setiap penyebab dasar

Penyakit koroner Hipertensi Kardiomiopati

 lainnya
Cardiac Resychronization Therapy (CRT) Intra Cardiac Defibrilation (ICD) Tranplantasi jantung

TERAPI MEDIKAMENTOSA
Berdasarkan patofisiologis yang telah diuraikan di atas, konsep terapi farmakologis saat ini ditujukan terutama pada :
Mekan afterload : ACE-inhibitor atau antagonis calsium Mekan preload : nitrat atau diuretik. Diuretik juga dipakai sebagai obat untuk mengatasi retensi cairan tubuh. Mekan kontraktilitas jantung : digitalis atau dopamin

ACE INHIBITOR
Efek : Dilatasi arteriol Mengurangi aktivitas simpatis dan produksi noradrenalin Penurunan aldosteron Anti hipertrofi dan anti remodeling pada miokard KI : renal stenosis, aorta stenosis yang berat, kardiomiopati hipertrofi dan restriktif, carotid stenosis yang berat, gagal ginjal yang berat, angina, anemia berat, kehamilan dan laktasi.

Dosis Obat ACE Inhibitor yang dianjurkan

Obat Captopril Lisinopril Dosis inisial 6,25 mg t.i.d 2,5 mg /hari Dosis pemeliharaan 25 50 mg t.i.d 5-20 mg/hari

Enalapril
Benazepril Quinapril Perindopril Ramipril Cilazapril Fosinopril Trandolapril

2,5 mg/hari
2,5 mg 2,5-5 mg /hari 2 mg/hari 1,25 2,5 mg/hari 0,5 mg / hari 10 mg/hari 1 mg/hari

10 mg b.i.d
5-10 mg b.i.d 5-10 mg/hari 4 mg/hari 2.5-5 mg b.i.d 1-2,5 mg/hari 20 mg/hari 4 mg/hari

Antagonis Angiotensin II : diberikan pada penderita yang tak dapat mentoleransi ACE inhibitor sebagai terapi simptomatik

Beta-blockers : seperti halnya ACE Inhibitor menghambat pengaruh yang jelek dari aktivasi kronis sistim neurohormonal pada miokard ( dalam hal ini SSS). Beta-blockers dianjurkan pada penderita CHF : - baik yang ringan, sedang maupun yang berat, - kausa kardiomiopati iskemik maupun non-iskemik, - fraksi ejeksi LV - NYHA class II-IV.

- Blocker
Obat Dosis pertama Peningkatan dosis Target dosis Periode titrasi

Bisoprostol
Metoprolol suksinat Carvedilol Nebivolol

1,25
5 12,5/25 3,125

2,5 - 3,75 5 7,5 10

10-15-30-50-75100 25-50-100-200 6,25-12,5-25-50

10
150 200 50

Minggu-bulan
Minggu-bulan Minggu-bulan Minggu-bulan

Digoksin Mekanisme kerja digoksin : menambah kontraktilitas miokard baik kecepatan pada gagal jantung maupun pada jantung normal, efek elektrofisiologi dan vasokonstriksi. Pada pemakaian digoksin sensitivitas digoksin dapat meningkat sehingga diperlukan penyesuaian dosis. Indikasi penggunaan digoksin : AF dengan ripid respond an tidak terkontrol pada gagal jantung Gagal jantung dengan kemampuan kontraksi yang menurun, S3, ronkhi basah pada basal dan kemudian menyeluruh. Kegagalan pengobatan dengan diuretika dan vasodilator akibat hipotensi Gagal jantung sistolik NYHA kelas II, III, IV.

Diuretika
Salah satu cara menanggulangi gagal jantung adalah mengurangi resisten garam dan air yaitu dengan diet rendah lemak dan pemberian diuretika. Sebaiknya dengan pemberian diuretika yang berlebihan dapat menyebabkan CO menurun, hipotensi ortostatik, kemunduran fungsi ginjal.

Diuretik (I A)
Obat Loop diuretics: Furosemid Bumetanid Torasemid Tiazid : HCT Metozalon Indapamid Diuretik hemat kalium: Tiamteren Amilorid Spironolakton 25 mg/50 mg 2,5 mg/ 5 mg 26mg/50mg 100 mg/200mg 20 mg/40mg 50mg/100mg-200mg 25 mg 2,5 mg 2,5 mg 50-75 mg 10 mg 2,5 mg 20-40 mg 0,5-1 mg 5-10 mg 250-500 mg 5-10 mg 100-200 mg Dosis inisial Dosis pemeliharaan

Prognosis
Mortalitas 1 tahun cukup tinggi (20-60%) >60% kelas IV
Klinis semakin buruk gejala pasien,kapasitas aktifitas, dan gambaran klinis, semakin buruk prognosis Hemodinamik semakin rendah indeks jantung, isi sekuncup, dan fraksi ejeksi, semakin buruk prognosis Biokimia terdapat hubungan terbaik yang kuat antara norepinefrin, renin, vasopresin, dan peptida natriuretik plasma. Hiponatremia dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk Aritmia tidak jelas