FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR SURAT PERMOHONAN

Nomor Lampiran Perihal : , ... 2007 : 1 berkas : Permohonan pembutan SKT Baru Perpanjangan Nomor Rekanan :

Kepada Yth, Procurement Section Logistics Department PT Badak NGL Bontang 75324 Kalimantan Timur Up. Bapak Fauzi Sharief Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran menjadi rekanan PT Badak NGL di Bontang Kalimantan Timur. Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami,
(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur _________________ Nama/cap Perusahaan

PHOTO
DILEM SEDIKIT SAJA

PHOTO
DILEM SEDIKIT SAJA

Catatan : Beri tanda yang diperlukan

Form-1

FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat Bertindak untuk Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telepon / No. Fax No. HP E-Mail Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat Akta Notaris Pendirian /Perubahan Perusahaan. 2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesionalisme saya. 4. Saya dan Perusahaan tidak masuk dalam daftar sanksi di PT Badak NGL dan di lingkungan industri MIGAS. 5. Saya dan Perusahaan bukan merupakan bagian langsung dari PT Badak NGL atau pengurus /pimpinan /pemilik perusahaan bukan merupakan pekerja atau keluarga langsung PT Badak NGL. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya. : : : : : : : :

., , 2007 (Nama Perusahaan)

.

Pimpinan/Direktur
Materai

__________________ Nama/cap Perusahaan

Form-2

Form 2
DJ

FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR DATA ADMINISTRASI

A. KANTOR A.1 PUSAT Nama Perusahaan Alamat Perusahaan No. Telepon / HP No. Facsimile Nama Direktur Alamat Direktur E-mail A.2 CABANG / PERWAKILAN Alamat Cabang / Perwakilan No. Telepon / HP No. Facsimile Nama Kepala Cabang / Perwakilan Alamat Kepala Cabang / Perwakilan E-mail : : : : : : : : : : : : :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN B.1 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN Nama Notaris Nomor Akte Notaris Tanggal : : :

B.2 AKTA PERUBAHAN TERAKHIR Nama Notaris Nomor Akte Notaris Tanggal : : : , , 2007 (Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur __________________ Nama/cap Perusahaan

CATATAN : KANTOR CABANG / PERWAKILAN DILAMPIRI AKTA NOTARIS

Form-3

FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR DATA ADMINISTRASI
C. PAJAK Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP) Tanggal No. NPWP Tanggal C. 1 SPT TAHUNAN Tgl. SPT Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP) No. Bukti Setoran Pajak Tgl. Bukti Setoran Pajak C. 2 Laporan Bulanan PPh psl 25 atau psl 21/23 atau PPN Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP) No. Bukti Setoran Pajak Tgl. Bukti Setoran Pajak D. PERIZINAN No Surat Usaha Izin Perdagangan/SIUP: Tanggal SIUP : Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP): Berlaku s/d tanggal : Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : Berlaku s/d tanggal : Surat Ket. Domisili Perusahaan/ HO : Berlaku s/d tanggal : , ., 2007 (Nama Perusahaan)
..

: : : : : : : :

: : :

Pimpinan/Direktur __________________ Nama/cap Perusahaan

FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

Form-4

DATA ADMINISTRASI
E. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan / tempat No. Kontrak / tanggal Sub bidang pengadaan : : :

2. Nama Perusahaan / tempat No. Kontrak / tanggal Sub bidang pengadaan

: : :

3. Nama Perusahaan / tempat No. Kontrak / tanggal Sub bidang pengadaan

: : :

4. Dan seterusnya, kalau masih ada pengalaman dengan perusahaan lainnya.

, .., 2007 (Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur __________________ Nama/cap Perusahaan

FORMULIR PRA KUALIFIKASI REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

Form-5

SURAT PERMOHONAN
Nomor Lampiran Perihal : , ... 2007 : 1 berkas : Permohonan Bidang Pengadaan Barang yang didaftar Kepada Yth, Procurement Section Logistics Department PT Badak NGL Bontang 75324 Kalimantan Timur Up. Bapak Fauzi Sharief Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan .. items (maximum 10 items) sub bidang Pengadaan Barang yang sesuai SIUP Perusahaan kami, dengan Kualifikasi : K / NON KECIL Adapun nama sub bidang yang dimaksud adalah sebagai berikut :
NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA SUB BIDANG PENGADAAN BARANG

MAIN GROUP

Demikian permohonan kamidan atas perkenannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, (Nama Perusahaan)
..

Pimpinan/Direktur
Catatan : (*) Klasifikasi bidang pengadaan dapat dipilih sesuai SIUP, syaratnya jumlah sub bidang tidak lebih 10 items - Coret yang tidak perlu

_________________ Nama/cap Perusahaan

Form-6

CONTOH STRUKTUR ORGANISASI

Hormat kami, (Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur _________________ Nama/cap Perusahaan

Form-7

PT .... NERACA Per /..../.. (Dalam Rupiah/Dollar) AKTIVA: Aktiva Lancar Rupiah/Dollar

Jumlah Aktiva Lancar Aktiva Tetap

Jumlah Aktiva Tetap Aktiva Lain-lain

Jumlah Aktiva Lain-lain Total Aktiva PASSIVA: Pasiva Lancar

Jumlah Hutang Modal

Jumlah Modal Total Passiva PT

Materai Rp 6.000

Form-8

Pimpinan

Form-9