Anda di halaman 1dari 5

Kuesioner Tingkat pengetahuan dan Perilaku KUESIONER PENELITIAN

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan. 2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist () dengan sesuai sebenarnya (Kuesioner A). A. Kuesioner Data Demografi Nama Inisial : Umur : .... Alamat : 1. Pendidikan terakhir ( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi 2. Pekerjaan ( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Buruh ( ) lainnya, sebutkan

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus


Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini. 1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 3. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang mengandung asam. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 4. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan Penyakit Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 5. Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 6. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak adanya hormon insulin. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 7. Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 8. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 9. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 10. Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 11. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 12. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 13. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 14. Merokok dan alkohol merupakan hal hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes Mellitus. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 15. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 16. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur. [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 17. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya (matanya). [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah 18. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih menyebabkan penyakitDiabetes Melitus . [ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau [ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

Kuesioner Perilaku Pencegahan Dini Penyakit Diabetes Mellitus


Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada Kuesioner C. Keterangan SS : Sangat Setuju S : Setuju

NO Pernyataan 1 Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes Mellitus saya akan datang. Saya akan sering mencari informasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar lebih mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur. Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin menurunkan berat badan Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral) Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau menurunkan berat badan Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih terutama pada saat bekerja. Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak terkena Diabetes Mellitus. Saya akan sering makan-makanan yang manis. Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar tidak terkena penyakit Diabetes Mellitus. Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang manis-manis. Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.

SS

TY

TS

STS

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TY : Tidak Yakin/Ragu-ragu TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju Kisi-kisi soal Tingkat Pengetahuan penyakit Diabetes Mellitus

NO Pertanyaan 1 Pengertian penyakit Diabetes Mellitus 2 3 4 5

No item 1,2 3,4,5,6,7,8 9,10,11 12,13,17 14,15,16,18

Jumlah soal 2 6 3 3 4

Keterangan
Item 1 dan2Favorable Item 4,6,7,dan 8Favorable Item 9,10,dan 11Favorable Item 13 dan 17Favorable Item 14 dan 16Favorable Item 12Unfavorable Item 15 dan 18Unfavorable Item 3 dan 5Unfavorable

Faktor-faktor Mellitus.

penyebab

penyakit Diabetes

Gejala-gejala penyakit Diabetes Melllitus Akibat yang ditimbulkan penyakit Diabetes Melllitus Cara mencegah penyakit Diabetes Melllitus. Jumlah

18

13

Kisi kisi soal perilaku pencegahan dini penyakit Diabetes Mellitus


NO Pertanyaan No item 1,2 Jumlah soal 2 Keterangan
Item 1 dan 2Favorable Item 3Favorable Item 6Favorable Item 8 dan 10Favorable Item 10Favorable Item 4 dan 5Unfavorable Item 7 dan 9Unfavorable Item 11 dan 12Unfavorable

Keikut sertaan dalam kegiatan 1 penyuluhan/pemberian edukasi penyakitDiabetes Mellitus


2

Melakukan kontrol gula darah Menjaga badan agar tidak gemuk Perencanaan pola makanan dan minuman Melakukan latihan jasmani/aktifitas fisik
Jumlah

3 4,5,6 7,8,9,10 11,12,13

1 3 4 3 13

3
4 5

Diposkan oleh Irwanto di 6:20 PM