Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PSIKIATRI GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun oleh : Rizky Arfina 1110221051

Pembimbing : dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA 2013

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Pekerjaan Alamat

: Ny. Sumini : 45 tahun : Perempuan : Islam : SMP : Sudah Menikah : Tidak bekerja : Rawamangun

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Juni

2013, pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.


A.

Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta

karena sulit tidur sejak 3 hari yang lalu.


B.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena

sulit tidur sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga melakukan kontrol rutin dan meninta resep karena obat habis. Pasien mengatakan keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak tahun 2009. Pada waktu itu pasien baru saja melahirkan anaknya yang ketiga. Karena pasien harus menjaga dan mengurus anaknya yang baru lahir, pasien menjadi sering terjaga pada malam hari dan sering sulit untuk tidur di malam hari. Yang tidak disangka oleh pasien, anak perempuan pertama pasien yang saat itu berumur 22 tahun hamil dan kemudian melahirkan. Pasien mengaku menjadi seperti banyak pikiran dan menjadi stress.
2

Biasanya pasien mulai membiasakan diri untuk tidur pukul 23.00 WIB tapi setelah merebahkan diri di kasur, pasien tetap tidak bisa tidur. Biasanya pasien akan mulai tertidur pukul 02.00 WIB dini hari. Pasien tiap hari selalu bangun pukul 05.00 WIB untuk mulai kegiatan di rumah, dimulai dari solat subuh, mengurus suami dan anak, serta menunggu cucunya datang untuk dititipkan oleh anak perempuannya. Pasien mengatakan sulit juga untuk tidur siang, karena harus menjaga anak dan cucunya. Anak perempuan pasien dan suaminya bekerja sebagai operator di Busway, sehingga harus berangkat pagi pukul 05.00 WIB dan baru kembali pulang dari kerja pukul 23.00 WIB. Karena hal ini, anak dan menantu pasien sering menitipkan anaknya kepada pasien. Karena harus mengurus dua anak kecil di rumah, yaitu anak pasien yang berusia 1 tahun dan cucu pasien yang baru beberapa bulan, pasien mengaku menjadi cepat lelah, kesal, stress dan keluhan sulit tidur bertambah. Pasein mengatakan pernah bebrapa kali mencoba jasa pembantu tapi menurut pasien anak dan cucu pasien sering tidak mau bila diurus oleh pembantu. Akhirnya, pasien memutuskan untuk tidak memakai jasa pembantu. Pasien mengatakan sejak tahun 1988, saat pasien menikah, pasien sering mengalami rasa cemas dan khawatir. Pasien juga mengatakan sering merasa deg-degan atau berdebar-debar karena rasa cemas dan khawatir yang timbul pada diri pasien. Menurut pasien, keluhan ini terjadi karena adik ipar pasien yang tinggal di sebelah rumah pasien suka iri dengan pasien dan keluarganya. Pasien mengatakan, bila pasien membeli barangbarang yang baru, biasanya adik ipar pasien akan sering mengatakan halhal yang tidak enak didengar dan bersikap seperti orang iri. Akhirnya pasien memutuskan untuk tidak sering-sering bertemu dengan adik ipar pasien, bertemu hanya pada saat-saat tertentu saja. Sejak tahun 2010, saat cucu pasien lahir, pasien mengatakan keluhan ini menjadi semakin mengganggu dan akhirnya pasien
3

memutuskan untuk berobat ke RS Persahabatan. Pasien mengatakan sudah sejak 3 tahun yang lalu datang dan berobat sebagai pasien rawat jalan di poliklinik psikiatri RS Persahabatan. Pasien teratur minum obat dan rutin kontrol. Setelah berobat pasien mengatakan keluhan menjadi berkurang bahkan pasien sudah menghentikan salah satu obat yang diminum dan obat yang satu lagi diminum dengan selang-seling, sehari minum dan sehari tidak minum obatnya. Hal ini masih terus dilakukan pasien sampai sekarang, hanya saja karena obat habis pasien datang ke poliklinik psikiatri RS Persahabatan. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar banyak suara-suara atau bisikan-bisikan tetapi pasien tidak dapat melihat orang yang berbicara. Pasien tidak pernah melihat ada bayangan-bayangan yang tidak jelas namun orang lain tidak melihatnya. Pasien juga mengatakan tidak pernah mencium bau yang orang lain tidak cium dalam waktu bersamaan. Pasien juga tidak pernah mengeluhkan sedang merasakan sensasi rasa padahal sedang tidak memakan makanan apapun. Pasien juga tidak pernah merasakan ada sesuatu yang sedang merayap di tubuh pasien ataupun kesemutan. Pasien menyangkal adanya pikiran yang bergema berulang-ulang di kepala pasien. Pasien juga menyangkal merasakan adanya isi pikiraannya seperti disedot keluar ataupun ada yang memasuki isi pikirannya. Pasien juga menyangkal isi pikirannya mudah diketahui oleh orang lain. Pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu yang mengendalikan pikiranya. Pasien menyagkal ada sesuatu yang mempengaruhi pikiran pasien. Pasien juga menyangkal bahwa dirinya tidak berdaya ataupun tubuh menjadi pasrah karena sesuatu. Saat pasien berada di tempat yang ramai atau pasien berada di jalan pasien menyangkal kalau ada yang memperhatikan atau menyindir pasien. Pasien juga menyangkal bila ada seseorang yang sedang memperbincangkan tentang diri pasien saat pasien sedang menonton tv. Pasien juga menyangkal adanya sesuatu yang ingin mejahati diri pasien.
4

Pasien menyangkal pernah merasakan bahwa diri pasien bukan dirinya yang sebenarnya. Pasien juga menyangkal bila lingkungan disekitar mengalami perbuhan menjadi lebih kecil ataupun lebih besar dari biasanya. Pada saat ini aktivitas pasien sehari-hari adalah melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga, membereskan rumah, menyapu, mengepel, memasak, mencuci, menyetrika, mengurus anak dan cucunya. Aktivitas seperti makan, mandi, tidur berlangsung dengan baik tanpa harus disuruh keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga baik, kecuali dengan adik iparnya yang menurut pasien sering merasa iri dengan pasien. Saat ini pasien tinggal di rumah milik suami pasien. Suami pasien berusia 47 tahun dan saat ini bekerja sebagai karyawan. Pasien memiliki 3 orang anak, anak pertama perempuan berusia 26 tahun, sudah menikah dan memiliki 1 anak laki-laki yang berusia 4 tahun, bekerja, sekarang tinggal bersama dengan suaminya, anak keduanya laki-laki yang berusia 10 tahun dan sekarang sedang duduk di kelas 5 SD dan anak ketiganya yang berusia 5 tahun. Pasien tinggal di rumah saat ini dengan suaminya, anak kedua dan ketiga pasien serta ibu kandung pasien yang berusia 73 tahun. Ayah pasien sduah meninggal pada tahun 2005 yang lalu karena sakit.. Hubungannya dengan suami, ketiga anaknya dan ibu pasien terjalin dengan baik. Pasien mengatakan selalu cerita kepada keluarga dan keluarganya pun memberikan perhatian kepada pasien. Untuk pemenuhan kebutuhan biaya sehari-hari dan berobat pasien berasal dari suami pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya dilahirkan secara normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan maupun proses persalinan dan tanpa cacat bawaan. Pasien juga tidak pernah menderita sakit sewaktu kecil. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya. Tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembangnya. Pesien merupakan bungsu dari dua bersaudara. Kakak pasien
5

seorang perempuan yang berusia 48 tahun, sudah menikah dan sekarang tinggal di Purwokerto. Pasien mengatakan bahwa di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Pasien organik. Pasien juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi atau memiliki riwayat menggunakan zat psikotropik atau alkohol. Pasien juga tidak pernah merokok dan minum kopi. Pasien adalah lulusan SMP. Selama masa sekolah, pasien dapat menyelesaikan sekolahnya dari SD hingga lulus SMP di Purwokerto dengan baik. Prestasi pasien di sekolah biasa saja tidak ada yang terlalu menonjol. Dulu saat sekolah pasien memiliki banyak teman dan sering beraktivitas sosial di sekolahnya. Pasien mengatakan dulu sebelum menikah pernah bekerja di pabrik selama kurang lebih satu tahun, tapi setelah menikah karena permintaan suami dan sibuk mengurus anak pasien berhenti bekerja dan sampai saat ini pasien belum bekerja. Pasien beragama islam. Pasien selalu taat dalam beribadah solat 5 waktu. Pasien juga seringmengikuti acara pengajian di dekat rumahnya. Saat seelesai beribadah pasien mengaku menjadi lebih tenang. Pada saat anamnesa, terlihat bahwa pasien memiliki intelektual yang baik. Terbukti saat ditanya siapa Presiden RI saat ini. Pasien mampu menjawab dengan benar, yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan pasien juga dapat menjawab dengan benar saat ditanya siapa Gubernur DKI Jakarta saat ini yaitu Jokowi. Pasien adalah pribadi yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman sejak masa kanak- kanak hingga pasien dewasa. Daya pikir pasien juga masih baik, yang terbukti dengan mampunya pasien untuk menjawab pertanyaan arti dari peribahasa Air
6

tidak

memiliki

riwayat

trauma

kepala

sehingga

kemungkinan besar pada pasien ini tidak terdapat gangguan mental

susu dibalas dengan dengan tuba dan pertanyaan logika seperti Bila ada seorang anak kecil sedang ingin menyebrang jalan yang ramai dan banyak kendaraan apa yang akan anda lakukan? serta perhitungan pengurangan 100-7=93 lalu dilanjutkan sebanyak 5 kali pengurangan. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi pasien juga baik. Saat ini suasana hati pasien merasa Saat ini pasien memiliki keinginan yaitu sembuh dari penyakitnya ini, beribadah lebih taat dan tidak ingin membebani anak-anaknya, khususnya anak pertamanya dengan biaya pengobatan yang mahal.
C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya


1.

Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol /Merokok Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol. Pasien juga tidak memiliki riwayat merokok.

2.

3.

D. 1.

Riwayat Kehidupan Pribadi Riwayat Pranatal Menurut pasien, pasien dilahirkan secara normal, tidak terdapat penyulit selama masa kehamilan dan proses kehamilan.

2.

Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan.

3.

Riwayat Pendidikan Pasien adalah lulusan SMP. Selama masa sekolah, pasien dapat menyelesaikan sekolahnya dari SD hingga lulus SMP dengan baik. Prestasi pasien di sekolah biasa saja tidak ada yang terlalu
7

menonjol. Dulu saat sekolah pasien memiliki banyak teman dan sering beraktivitas sosial di sekolahnya.
4.

Riwayat pekerjaan Pasien belum bekerja. Dulu pasien pernah bekerja di pabrik selama satu tahun.

5.

Riwayat agama Pasien beragama Islam, pasien rutin dalam melaksanakan solat 5 waktu.

6.

Aktivitas sosial Pasien jarang beraktivitas dengan lingkungan sekitar, karena sibuk mengurus anak dan cucunya

E.

Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan keluarga baik, hanya saja dengan adik iparnya kurang baik, karena menurut pasien adik ipar pasien suka erasa iri kepada pasien. Pasien tinggal di rumah milik sumi pasien. Saat ini anggota keluarga di rumah pasien adalah suami pasien, anak kedua dan ketiga pasien, ibu kandung pasien. Hubungan di keluarga inti pasien terjalin dengan baik dan harmonis.

F.

Riwayat Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga pasien yang memiliki gejala ataupun keluhan seperti dengan pasien.

G.

Riwayat Situasi Sosial Sekarang Pasien seorang perempuan berusia 45 tahun, sudah menikah, dan tidak bekerja. Pasien memiliki tiga orang anak. Anak pertama seorang perempuan berusia 26 tahun, sudah menikah dan bekerja, memiliki 1 orang anak dan sekarang tinggal di rumah suaminya. Anak kedua berusia 10 tahun sekarang duduk di kelas 5 SD dan sekarang tinggal bersama dengan pasien. Anak ketiga berusia 5 tahun dan
8

sekarang masih tinggal dengan pasien. Anak pertama pasien sering menitipkan anaknya dari pukul 05.00 WIB sampai dengan pulang kerja pukul 23.00 WIIB. Pasien tidak bekerja dan saat ini pasien hanya melakukan aktivitas sehari-hari dirumah, seperti membersihkan rumah, menyaapu, megepel, mencuci, menyetrika, lalu memasak dan mengurus anak dan cucunya. Untuk biaya hidup sehari- hari dan biaya pengobatan pasien diperoleh dari suami pasien.
H.

Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Pasien memiliki ambisi untuk bekerja dan sembuh dari penyakitnya.

STATUS MENTAL
I.

DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan Pasien perempuan berusia 45 tahun dengan penampilan tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapih. Baju bahan kain berwarna pink berlengan panjang, memakai kerudung berwarna pink dan memakai celana bahan panjang berwarna hitam. Pasien adalah lulusan SMP. Pada saat ini pasien tidak bekerja. Pasien hanya melakukan kegiatan ringan sehari- hari dirumah seperti mandi, makan, tidur dan kegiatan lain seperti mengepel, masak dan menyetrika. Mengurus anak dan cucunya. Pada saat ini pembiayaan kebutuhan sehari- hari dan berobat pasien berasal dari suami pasien..

2.

Kesadaran Kesadaran umum Kontak psikis : Compos Mentis. : Dapat dilakukan pasien, pasien

dapat berkomunikasi dengan baik dengan pemeriksa.


3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan : Baik.


9

Aktifitas psikomotor

: Pasien kooperatif, kontak mata

baik, tidak terdapat gerakan involunter, dan pasien masih dapat fokus serta menjawab pertanyaan dengan baik.
4.

Pembicaraan Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

dokter dengan baik dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
5.

Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif.

J.

KEADAAN AFEKTIF 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : Pasien merasa cemas dan sedih : Hipotheme : Mood dan afek serasi. : Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini.

K.

FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikan Baik, pasien lulus hingga jenjang SMP.

Pengetahuan umum Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya tentang presiden RI dan Gubernur Jakarta saat ini.

2. Daya konsentrasi Optimal, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Ketika di tanya 100-7 pasien dapat menjawab dengan benar tetapi saat ditanya 93-7 pasien tidak dapat
10

menjawab. 3. Orientasi Waktu Tempat Orang dokter. Situasi berobat. 4. Daya ingat Daya ingat jangka panjang Baik, pasien masih dapat mengingat nama sekolah saat SD dan SMP.

: Baik, pasien mengetahui keadaan saat wawancara : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berada : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang

yaitu pagi hari. di Rumah Sakit.

Daya ingat jangka pendek Baik, pasien datang ke RS. Persahabatan dengan ibunya menggunakan angkutan umum. Daya ingat segera Baik, pasien dapat mengulang kembali 5 nama buah yang diberikan oleh pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran abstrak Baik, pasien mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba. 6. Bakat kreatif Tidak memiliki bakat kreatif. 7. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain dan
11

tanpa harus diperintah.

L.

GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi


Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi pada pasien Ilusi : Tidak terdapat ilusi pada pasien. Depersonalisasi Derealisasi : Tidak terdapat depersonalisasi : Tidak terdapat derealisasi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi


M.

PROSES PIKIR 1. Arus Pikir Produktivitas :Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan. Kontinuitas Hendaya pasien ini. 2. Isi Pikiran Preokupasi Gangguan pikiran : Tidak terdapat preokupasi. : Tidak terdapat waham pada pasien. : Baik, koheren. : Tidak terdapat hendaya berbahasa pada

N.

PENGENDALIAN IMPULS Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara dengan baik dan tidak terdapat gerakan involunter.

O.

DAYA NILAI
1.

Daya Nilai Sosial Baik, pasien dapat besosialisasi dengan baik terhadap lingkungan
12

sekitarnya.
2.

Uji Daya Nilai Baik, karena ketika diberikan suatu permasalahan apabila terdapat anak kecil menyebrang jalan dengan pasien maka pasien membantu anak kecil tersebut untuk menyebrang.

3.

Penilaian realitas Baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi.

P.

PERSEPSI PASIEN TERHADAP DIRI DAN KEHIDUPANNYA Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien menyadari bahwa dia sedang sakit.

Q.

TILIKAN / INSIGHT Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan pasien ingin sembuh.

R.

TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya, karena pasien dapat menilai realita dan konsisten terhadap setiap pertanyaan yang diberikan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital


: Tampak sakit ringan, : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : afebris
13

Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

4. Bentuk badan 5. Sistem kardiovaskular 6. Sistem muskuloskeletal 7. Sistem gastrointestinal 8. Sistem urogenital 9. Gangguan khusus B. Status Neurologis 1. Saraf Craniale 2. Saraf Motorik 3. Sensibilitas 4. Susunan Saraf Vegetatif 5. Fungsi Luhur 6. Gangguan Khusus
IV.

: kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

:kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien wanita, berumur 45 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS karena sulit tidur sejak 3 hari yang lalu. Pasien datang ke RS Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat habis dan keluhan dirasakan tidak berkurang.

Pasien mengatakan saat ini merasa merasa cemas dan khawatir. Apalagi dalam 5 tahun terakhir pasien harus mengurus anak ketiga pasien yang sekarang berumur 5 tahun dan anak keempat pasien yang berumur 4 tahun. Pasien juga sering mengeluhkan sulit tidur. Ditambah lagi adik ipar pasien yang menurut pasien sering merasa iri kepada pasien. Hal ini sering membuat pasien cemas dan sulit tidur.

Dari status mentalis, menurut pasien, pasien tidak memiliki riwayat halusinasi serta waham. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 3 tahun yang lalu.

14

Fungsi kognitif pada pasien masih cukup baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, panjang dan segera masih baik. Tidak terdapat masalah pada pikiran abstrak pasien dimana pasien dapat mengerti makna dari pribahasa air susu dibalas dengan air tuba serta pada uji daya nilai dimana pasien dapat menjawab pertanyaan Kalau ada anak kecil mau menyebrang jalan, apa yang akan anda lakukan? Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikotropika atau minum alkohol. Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit selama masa kandungan dan saat proses persalinan. Masa kanak-kanak, remaja, hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik. Pasien mengenyam pendidikan sampai tamat SMP. Prestasi cukup baik, tidak terlalu menonjol dan tidak pernah tinggal kelas. Keadaan umum pasien baik dan ditemukan adanya gangguan medis pada pasien berupa hipertensi. Pasien seorang wanita, berusia 45 tahun, tidak bekerja, sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Pasien saat ini tinggal bersama suami pasien di rumah milik suami pasien. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan berobat didapatkan pasien dari suami pasien.

Pada pasien ini didapatkan gejala ringan & menetap dan disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

15

V.

FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien tidak ditemukan kelainan yang bermakna, baik pada pemeriksaan fisik maupun neurologis yang dapat mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien tidak didapatkan riwayat konsumsi obat psikoaktif serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F. 1).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan tidak adanya halusinasi atau waham sehingga pasien ini dapat dikatakan bukan menderita gangguan psikotik (F.2).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya mood yang meningkat atau menurun ataupun ganguan suasana perasaan, maka pasien ini bukan termasuk ke dalam gangguan mood atau afektif (F.3).

Berdasarkan autoanamnesis pada pasien ini ditemukan riwayat gangguan tidur karena kecemasannya, oleh karena itu pasien didiagnosis mengalami gangguan somatoform (F.4).

Berdasarkan

autoanamnesis

pada

pasien

didapatkan

riwayat
16

kecemasan, ketegangan motorik seperti gelisah dan overaktivitas otonom seperti berdebar ketika putus obat. Oleh karena itu pasien ini didiagnosis menderita gangguan cemas menyeluruh (F.41.1). Diagnosis Aksis II Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai usia. Pasien mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Fungsi kognitif baik, pasien lulusan SMA, maka pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis III Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal. Maka aksis III pada pasien ini tidak terdapat diagnosis. Diagnosis Aksis IV Pasien adalah seorang perempuan, berusia 45 tahun, tidak bekerja, dan berstatus sudah menikah. Pasien tinggal di rumah sendiri milik suami pasien. Suami pasien berusia 47 tahun dan sekarang bekerja sebagai karyawan. Pasien memiliki tiga orang anak. Anak pertama seorang perempuan berusia 26 tahun, sudah menikah dan bekerja, memiliki 1 orang anak dan sekarang tinggal di rumah suaminya. Anak kedua berusia 10 tahun sekarang duduk di kelas 5 SD dan sekarang tinggal bersama dengan pasien. Anak ketiga berusia 5 tahun dan sekarang masih tinggal dengan pasien. Anak pertama pasien sering menitipkan anaknya di rumah pasien jika sednag bekerja. Pendidikan terakhir pasien adalah lulusan SMP. Biaya untuk kesehatan dan pengobatan pasien berasal dari penghasilan suami pasien sebagai karyawan. Pasien saat
17

ini dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain. Maka pada aksis IV pasien ini dapat diambil kesimpulan adanya masalah psiko-sosio-ekonomi oleh karena pasien saat ini tidak bekerja, hubungan dengan adik iparnya tidak baik dan mengurus dua orang anak kecil di rumah. Diagnosis Aksis V Pada pasien pasien ini didapatkan gejala ringan dan disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan . Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 70-61.
VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : Gangguan Cemas Menyeluruh : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Terdapat gangguan psiko-sosio-ekonomi oleh karena pasien saat ini tidak bekerja, hubungan dengan adik iparnya tidak baik dan mengurus dua orang anak kecil di rumah. Aksis V : GAF Scale 70-61

VII.

DAFTAR PROBLEM
1. 2. 3.

Organobiologik Psikologis Sosioekonomi

: Tidak ditemukan : Cemas : Terdapat gangguan psiko-sosio-ekonomi oleh

karena pasien saat ini tidak bekerja, hubungan dengan adik iparnya tidak baik dan mengurus dua orang anak kecil di rumah.
VIII.

PROGNOSiS

Prognosis ke arah baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan hidup sehat kembali.
18

Pasien rajin kontrol dan patuh minum obat. Tidak terdapat genetik.

Prognosis ke arah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama sejak 3 tahun yang lalu. Kurangnya dukungan dari keluarga. Kesimpulan Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah : Ad vitam Ad functionam Ad sanationam
IX.

: bonam : bonam : dubia ad malam

TERAPI Psikofarmaka :

Flouxetin Atarax

1 x 10 mg 1 x 0.5 mg

Psikoterapi :
a.

Pada pasien Menyarankan pasien untuk selalu berdiskusi dengan keluarga pasien dalam mengurus anak dan cucunya di rumah. Menyarankan pasien untuk memperbanyak aktivitas fisik seperti berolahraga agar dapat menimbulkan rasa lelah dan keinginan untuk tidur. Menyarankan agar tidak mengkonsumsi kopi. Saat tidur usahakan lampu redup, tidak ada sumber-sumber suara seperti TV, radio, AC, kipas, kalau bisa jangan ada buku, majalah di dalam kamar, kalau mau baca di luar kamar supaya tidak menganggu konsentrasi tidur.
19

Beribadah sesuai dengan kepercayaan pasien. Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin setiap bulan dan minum obat secara teratur.

b.

Pada keluarga Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien. Membantu pasien untuk mengurangi beban dalam mengurus anak dan cucu pasien di rumah. Memberikan perhatian, mengingatkan pasien untuk meminum obat sesuai jadwalnya. Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

20

DAFTAR PUSTAKA
1.

Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

2.

21