Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama

: .

Umur

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .
: .

Adalah orang tua dari


Nama

: .

Jenis Kelamin

: .

Tempat Tgl. Lahir

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .
: .

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
.. / bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum
adanya.

Yang membuat pernyataan

..

Nomor

: ..

Tanggal

: ..
Mengetahui,
Lurah Setempat