HIPERTENSINENELEMBARAZO 2006

HIPERTENSINENELEMBARAZO
CONCEPTOSGENERALES
Lahipertensinarterial(HTA)esunadelasprimerascausasdemortalidadenlagestante(40%)ylaprimeracausa deprematuridadelectiva.Laincidenciaesdel5al7%detodoslosembarazos.Lacausaesdesconocida. ExisteHTAenelembarazosisecumplealgunodelossiguientescriterios: Presinarterial>140/90mmHg. Aumento de la PAS 30 mmHg, o de la PAD 15 mmHg, sobre los valores medios medidos al inicio de la gestacin. Presinarterialmedia105mmHg,o>20mmHg,respectoalosvaloresprevios.

La elevacin de la presin arterial debe aparecer por primera vez despus de la semana 20 de gestacin o en los 42 das siguientes al parto. Debe medirse en dos tomas distintas separadas en 6 horas. Ojo! La medicin de la presinarterialendecbitosupinopuededarlugaracifrasfalsamentebajasporlacompresindelterosobrela venacavainferior.

CLASIFICACINDELOSESTADOSHIPERTENSIVOSDELEMBARAZO(EHE)
LaSEGOclasificaalosEHEen: HTA crnica previa al embarazo. Es una HTA diagnosticada antes de la semana 20 de gestacin y, por tanto,independientedelembarazo. HTAinducidaporelembarazo: o Preeclampsia. Se acompaa de proteinuria ( 300mg/l en orina de 24 h., o 30 mg/dl o ms de dos cruces en la tira reactiva de orina, realizadas en dos muestras separadas por un mnimo de 6 h.) y edemas generalizados (incremento de peso superior a 1 kg por semana), aunque estos no tienenvalordiagnstico. o Eclampsia.Eslapreeclampsiaacompaadadecrisisconvulsivasnoatribuiblesaotrascausas. HTA crnica con preeclampsia/eclampsia aadida. Es la aparicin de preeclampsia o eclampsia en mujeresconHTAcrnica. HTA transitoria. Es la HTA durante el embarazo o en los primeros 42 das posparto sin proteinuria y sin HTApersistente. Alteraciones hipertensivas no clasificables: cuando no existen criterios suficientes para la clasificacin en algunosdelosgruposanteriores.

FACTORESDERIESGO
Edad<16aoso>35(nulparasjvenes>85%). Gemelaridad. Hidramnios. Patologacardiovascularorenalprevia. AntecedentesfamiliaresdeEHE. Enfermedadtrofoblstica.

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Hiperuricemia(>5mg/dl). Alcoholismo(>30gr/da). Proteinuriasignificativaderepeticin. Obesidad(>20%). HTApreviaalembarazo. Incrementodepeso>500gr/semana. Estrssociolaboralduranteelprimertrimestredelembarazo. Estadosnutritivoscarenciales. Diabetesmalcontrolada.

CRITERIOSCLNICOSDEGRAVEDAD
PAD110mmHgy/oPAS160mmHg. Cefalea de localizacin frontal y rebelde a analgsicos, hiperexcitabilidad, hiperreflexia, vrtigo, somnolencia, acfenos, alteraciones visuales (escotomas, diplopa, visin oscura, centelleos, amaurosis), hemorragiaretiniana,papiloedema. Crisisconvulsivas. Edemaagudodepulmn. Oliguria(<500ml/24h)einsuficienciarenal. Retrasodelcrecimientofetal. Hemoconcentracin. Coagulacinintravasculardiseminada(CID). Anemiahemolticamicroangioptica. Hiperuricemia:marcadormuyprecoz(normal<35mg/dl).

FASESEVOLUTIVAS
FASE I. Paciente asintomtica, sin HTA ni proteinuria. Su duracin es de 23 meses. Existen factores de riesgoasociados.Sloesposibledetectarlamediantedeterminadosmarcadoresbiofsicosybioqumicos. FASEII.HTAsinproteinuria. FASEIII.HTAconproteinuria. FASEIV.Aparicindecomplicaciones: o Eclampsia. o SndromeHELLP(anemiahemoltica,elevacindeenzimashepticas,trombocitopenia). o CID. o Edemaagudodepulmn. o Sntomasneurolgicosovisualesyacitados. o Sntomasdigestivos(nauseas,vmitos,epigastralgia,dolorenHCD). o Oliguria

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DIAGNSTICO
ANAMNESIS
PrecisarsiexistahipertensinpreviaalembarazoycomoeranlasTAaliniciodelagestacin. Siexistencausasaparentesdelahipertensin.

EXPLORACINFSICA
Clasificacindelaetapaevolutivayaparentegradodegravedad. Exploracindelfondodeojo. Exploracincardiovascular,abdominalyneurolgica. Evaluacinobsttricaadecuada,debeincluirecografa.

EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS
Hemogramaconfrmulayrecuentoleucocitarios. Bioqumica sangunea: glucosa, iones, urea, creatinina, GOT, GPT, LDH, FA, bil. total y directa, calcio, protenastotales,ac.rico. Estudiodecoagulacin. Electrocardiograma. Orinacompletaconsedimentoydeterminacindesodioycreatinina. Proteinuriaycalciuriaenorinade24horas.

TRATAMIENTO
HIPERTENSINCRNICA
Dietade2.0002.200cal/da,normoproteica.Noserecomiendalareduccinexcesivadepesonilarestriccinde sal, ya que provoca una deplecin de volumen plasmtico que podra ser peligroso para la madre. Se evitar la cafena,alcoholytabaco. Mismotratamientohipotensorquelapacientevenatomandoantesdelembarazoexcepto diurticos, IECA, ARA II,atenololypropanolol.

PREECAMPSIASINCRITERIOSDEGRAVEDAD
Controlambulatorio. Reposorelativo(noestrictoencama),preferibleendecbitolateralizquierdo. Lasmismasrecomendacionesdietticasqueenlahipertensincrnicas. Tratamiento farmacolgico para mantener una PAD < 90. Se puede utilizar uno o ms de los siguientes frmacos porvaoral: Alfametildopa(Aldomet,comp.de250y500mg)endosisinicialde250mg/8horas. Hidralazina(Hydraprs,comp.de25y50mg)endosisinicialde25mg/8horas. Labetalol(Trandate,comp.de100y200mg)endosisinicialde100mg/8horas(mximo800mg/da). Nifedipino(Adalat,caps.de10mg)endosisde10mg/8horas.

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PREECLAMPSIACONCRITERIOSDEGRAVEDAD
Estaentidadrequiereingresohospitalario.Generalmentesonnecesarioshipotensoresporvaintravenosa: Labetalol (Trandate, ampollas de 20 ml con 100 mg). Se administra en bolo iv. lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta el control de las cifras tensionales o hasta la administracin de 100 mg. De ser necesario se iniciar perfusin, para lo cual se diluyen 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de glucosado al 5% aunritmode36144ml/h.hastalanormalizacindelapresinarterial. Hidralacina (Hydraprs, ampollas de 1 ml con 20 mg). Se diluye una ampolla (20 mg) en 100 ml de glucosado5%ysepasaen2040min.Estadosissepuederepetirdesernecesarioalos30min.

ECLAMPSIA
Requiereingresohospitalario.Setomarnlassiguientesmedidas: Medidasgenerales. Tratamientofarmacolgicodelaeclampsiagrave. Sulfato de magnesio (Sulmetn, ampollas de 10 ml con 1.500 mg) para prevenir y tratar las crisis convulsivas. Se administra por va intravenosa en dosis inicial de 6 gr. (4 ampollas) en 15 min. Posteriormente se continua en perfusin a dosis de 15 gr. (1 ampolla)/hora. Este frmaco se suspender si aparece depresin respiratoria y se administrar por va intravenosa 1 gr. de gluconato clcico (10 ml desolucinal10%). Silascrisisconvulsivasnosecontrolanconelsulfatodemagnesiosetratarncondiazepam,midazolamo fenitona.

INTERRUPCINDELAGESTACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preeclampsiagravequenomejoratras48horasdehospitalizacin. Preeclampsiaaparentementecontrolada,peroqueempeoradeformabrusca. Trombocitopeniaprogresiva. Eclampsiamanifiesta. Sufrimientofetalcrnico. Crecimientofetalretardado. Roturaprematurademembranas.

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