Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN ABANG MPOK KOTA BEKASI TAHUN 2013

Bekasi Maju, Sejahtera dan Ihsan"


1 Apakah anda memiliki KTP kota Bekasi (Do you Have a Bekasi City Identity Card) ?

Ya/Yes

Tidak/No

No. KTP

:
(Identity Card)

pas foto 4 x 6 (Photograph)

2 Data Pribadi / Personal Data Nama Lengkap


(Full Name)

Pendidikan Terahir
(Latest Education)

SLTA

D3

S1

S2

Agama

Status
(Status)

Menikah
(Married)

Lajang
(Single)

Pendidikan
(Education)

Jurusan
(Faculty)

Tempat dan Tanggal Lahir (place and Date of Birth)

Jenis Kelamin
(Sex)

Pria
(Male)

Wanita
(female)

Tinggi/Berat Badan
(Height and Weight

cm

kg

Hobby

menari
(Dancing)

Musik
(Music)

Olahraga
(Sports)

Model
(Modeling)

lain-lain
(Others)

Alamat Rumah

Kode Pos

Telepon
(Telephone)

Telepon Seluler

Email

3 Data Pekerjaan/Occupation Data (Bagi Yang Sudah Bekerja Wajib diisi Semua/ This Column Must Be Filled If You Are Working) Pekerjaan
(Occupation)

Alamat Kantor
(Office Name)

Telepon
(Telephone)

4 Keterampilan / Skills Bahasa Yang Dikuasai


(Competency of Foreign Language)

Inggris
(English)

Jepang
(Japan)

Perancis
(France)

Arab
(Arabian)

Mandarin

Bahasa Lainnya
(Other Languages)

Prestasi
(Achievement)

1) 2) 3) 4) 5)

Pengalaman Organisasi
(Organizational Experience)

1)

2)

3)

4)

5)

5 Data Orang Tua/ Parents Data Ayah


(Father)

Ibu
(Mother)

6 Pekerjaan Orang Tua/ Parents Occupation Ayah


(Father)

Ibu
(Mother)

LEMBAR FOTO / PHOTOGRAPH PAGE

Foto Seluruh Badan

Foto Close Up

Mengetahui / Menyetujui Orang Tua / Wali

Bekasi, Calon Peserta

2013

(.)
Nama Jelas dan Tanda Tangan

(....)
Nama Jelas dan Tanda Tangan