Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nomor KTP/SIM/Pasport
Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Pendidikan Terakhir
Jenis Kelamin
Tinggi/Berat Badan
Alamat Rumah

: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: ............................ , .......................................................................
:......................................................................................................
: .....................................................................................................
:
Mojang
Jajaka
: ................. cm .................. kg
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Telepon/HP/PIN BBM
: .....................................................................................................
E-Mail
: .....................................................................................................
Facebook & Twitter
: .....................................................................................................
Pendidikan
: .....................................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................
Alamat Lain
: .....................................................................................................
.....................................................................................................
Telepon/HP Lain
: .....................................................................................................
Keahlian
: 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
Bahasa yang Dikuasai
: 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
Prestasi
: 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................
Dengan ini, saya bersedia menjadi peserta Pasanggiri Mojang Jajaka Kabupaten Bogor
2013 serta bersedia tunduk dan patuh pada tata tertib dan aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Kabupaten Bogor,................................................2013
Orang Tua/Wali,

Pendaftar,

(......................................................)

(......................................................)
Potong disini

BUKTI PENDAFTARAN
(diisi oleh panitia dan dipegang oleh peserta)

Nama Peserta
Hari/Tanggal Pendaftaran
Tempat Pendaftaran
Penerima Pendaftaran

:
:
:
:

Panitia Pasanggiri Mojang Jajaka


Kabupaten Bogor 2013,
(..................................................................)

Contact Person

1
2
3

Facebook
Twitter

: Mojang Jajaka Kabupaten Bogor


: @MokaKabBogor

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Adalah orang tua / wali dari :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan*) anak saya untuk mengikuti mulai dari audisi
seleksi peserta hingga Grand Final Pasanggiri Mojang Jajaka Kabupaten Bogor 2013. Dan
menyanggupi Tugas dan amanat pada masa jabatan periode 2013 2014 mendatang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Bogor,
Yang menyatakan,

2013

Materai 6000
(...............................................)
*) Coret yang tidak perlu

Contact Person

1
2
3

Facebook
Twitter

: Mojang Jajaka Kabupaten Bogor


: @MokaKabBogor