NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

Dari mana sumber air minum anda : a. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a. Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. Sungai b.. :………………………………. Air PDAM c. cuci. Menggunakan sabun b. Air sungai b. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a. kakus (MCK) : a. Air mineral 6. Jawaban saudara kami rahasiakan. Tidak .. Masak sendiri 4. ± 10 meter 3. Iya b.Kuesioner penelitian tentang diare Nama Responden Tanggal :………………………………. Di rumah makan b. Kamar mandi umum 2. Dimana anda melakukan aktivitas mandi. Tidak mencuci tangan 5. Hanya dibilas dengan air c. 1. Kamar mandi sendiri di rumah c. Pedagang kaki lima c. ± 5 meter c. ± 3 meter b. bila menurut saudara benar. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya.

.... Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Tidak pernah Apabila pernah. Dipendam c...... 1 kali seminggu b. Kamar mandi tempat umum 4.. Pernah b.. Tempat sampah 2.......Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue Nama Responden Tanggal :………………………………... Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya... Jawaban saudara kami rahasiakan.. bila menurut saudara benar.. Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a..... Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a. Di mana anda mandi a. 1 bulan sekali 5. Menggenang 6..... Sungai b.......... Sungai c. .... Sembarang tempat b.. Mengalir c.... 1. Dibakar b. Dibiarkan 3..... Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a.. Kering b..... 2 kali seminggu c.. kapan dilakukan .... :………………………………. Kamar mandi di rumah c. Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a. Di mana anda sering membuang sampah a.

bila menurut saudara benar. menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. Kamar mandi pribadi b. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. Dua kali sehari c. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c. Tiga kali sehari 3. Mandi . Biarkan saja .. Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. 3 kali c. Sungai c. Berapa kali anda mandi a. Seminggu sekali b. Sebulan sekali 4.. Di daur ulang .Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit Nama Responden Tanggal :………………………………. 4 kali 6. Dipendam dalam tanah b. Tempat pemandian umum 2. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. cuci dan kakus di sungai 5. Jawaban saudara kami rahasiakan. Satu kali sehari b. :………………………………. 1. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. 7 kali b. Di mana anda sering mandi a. Tiga hari sekali c. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. apa yang anda lakukan a. Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a.

Tidak tahu 4. Abu gosok c. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Pasta gigi b. bial menurut saudara benar.. :……………………………….Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal Nama Responden Tanggal :………………………………. 1. Pernah b. sering b. 2 kali c. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. Tidak pernah . 3 kali 2. Tidak pernah c. atau c. 1 kali b. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. b. jarang c. Jawaban saudara kami rahasiakan. Tidak menggunakan pasta gigi 3..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Bersih b. Pernah b. Tidak pernah c. Banyak asap motor c. Batuk berdarah . Jawaban saudara kami rahasiakan. Tidak pernah c.. Batuk berdahak b. Tidak 2.. Apakah anda pernah merasa bau mulut a. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a. Sering 4. Iya b. Iya b. b. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Bagaimana jenis batuk anda a. 1.5. atau c. dll : a. mengunyah sirih. :………………………………. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. Tidak Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis Nama Responden Tanggal :………………………………. Banyak debu 3. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok. Tidak tahu 6. Apakah anda seorang perokok a. bial menurut saudara benar. Pernah b.

Tidak pernah c. Sering . Periksa ke dokter c. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Batu kering (batuk gatal) 5. Tidak diapa-apakan 6. apa yang anda lakukan a. Minum obat sendiri b. Jika anda mengalami batuk-batuk.c. Pernah b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful