NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

:………………………………. Dimana anda melakukan aktivitas mandi. 1. ± 10 meter 3. Air sungai b.. Pedagang kaki lima c. Air PDAM c. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a. Dari mana sumber air minum anda : a. Kamar mandi umum 2. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. ± 3 meter b. Masak sendiri 4. Tidak . Iya b.Kuesioner penelitian tentang diare Nama Responden Tanggal :………………………………. Tidak mencuci tangan 5. Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a. Sungai b. Jawaban saudara kami rahasiakan. ± 5 meter c.. Air mineral 6. kakus (MCK) : a. Hanya dibilas dengan air c. cuci. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Kamar mandi sendiri di rumah c. Di rumah makan b. bila menurut saudara benar. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a. Menggunakan sabun b.

. Mengalir c...... 1.. Dibiarkan 3. bila menurut saudara benar. Jawaban saudara kami rahasiakan. Kamar mandi di rumah c........... Sembarang tempat b.. Dipendam c..... Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a. :………………………………....... Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a.. Kering b. 2 kali seminggu c.. Di mana anda sering membuang sampah a...... . Tempat sampah 2.Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue Nama Responden Tanggal :………………………………..... 1 kali seminggu b.. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya.... kapan dilakukan .... Pernah b.... Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a.... Sungai b. Sungai c.. Menggenang 6. Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a. Tidak pernah Apabila pernah. 1 bulan sekali 5.. Kamar mandi tempat umum 4. Dibakar b..... Di mana anda mandi a...

4 kali 6. cuci dan kakus di sungai 5. 7 kali b. 1. Di daur ulang . Di mana anda sering mandi a. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya..Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit Nama Responden Tanggal :………………………………. Tempat pemandian umum 2. Sungai c. Sebulan sekali 4. Tiga kali sehari 3. menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. Tiga hari sekali c. Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. Berapa kali anda mandi a. Mandi . Satu kali sehari b. Dipendam dalam tanah b. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Kamar mandi pribadi b. :………………………………. apa yang anda lakukan a. Dua kali sehari c. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c.. bila menurut saudara benar. Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a. Seminggu sekali b. Biarkan saja . Jawaban saudara kami rahasiakan. 3 kali c. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM.

. bial menurut saudara benar. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. Pasta gigi b. jarang c. 1 kali b. 2 kali c. Tidak tahu 4.. Pernah b. Abu gosok c. Tidak pernah . sering b. Tidak pernah c. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. Tidak menggunakan pasta gigi 3. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. 3 kali 2. :………………………………. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. Jawaban saudara kami rahasiakan. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. 1. b. atau c. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a.Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal Nama Responden Tanggal :……………………………….

Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Pernah b. Iya b.5. Banyak asap motor c. Tidak 2. Batuk berdahak b. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. b. Batuk berdarah . dll : a. Tidak pernah c. Pernah b. Bersih b. Sering 4. Iya b. mengunyah sirih. Banyak debu 3. Apakah anda seorang perokok a. Apakah anda pernah merasa bau mulut a. Tidak pernah c. 1. bial menurut saudara benar.. :………………………………. Tidak tahu 6.. Tidak Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis Nama Responden Tanggal :………………………………. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Bagaimana jenis batuk anda a. Jawaban saudara kami rahasiakan. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok. atau c. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a.

Periksa ke dokter c. Jika anda mengalami batuk-batuk. apa yang anda lakukan a. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Tidak diapa-apakan 6. Batu kering (batuk gatal) 5. Tidak pernah c. Minum obat sendiri b. Sering .c. Pernah b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful