NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

Air sungai b. Tidak . Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a.. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. cuci. kakus (MCK) : a. Air PDAM c. Dari mana sumber air minum anda : a.Kuesioner penelitian tentang diare Nama Responden Tanggal :………………………………. Kamar mandi sendiri di rumah c. ± 3 meter b. Kamar mandi umum 2. Air mineral 6. ± 5 meter c. Sungai b. Masak sendiri 4. 1. Jawaban saudara kami rahasiakan. Menggunakan sabun b. Hanya dibilas dengan air c. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a. :………………………………. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Dimana anda melakukan aktivitas mandi. Di rumah makan b. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a.. bila menurut saudara benar. ± 10 meter 3. Iya b. Pedagang kaki lima c. Tidak mencuci tangan 5. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c.

.... .. Dibakar b.. 1 bulan sekali 5.. 2 kali seminggu c.... Mengalir c. bila menurut saudara benar..... Di mana anda sering membuang sampah a....... Sembarang tempat b. Kamar mandi di rumah c. 1 kali seminggu b... :……………………………….. Kamar mandi tempat umum 4. kapan dilakukan .... Di mana anda mandi a.. Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a.... Dibiarkan 3. Dipendam c. Kering b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya.... Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a.. Sungai c..... Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c.. Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a..... Tidak pernah Apabila pernah....Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue Nama Responden Tanggal :……………………………….... Menggenang 6... Jawaban saudara kami rahasiakan.. Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a. Tempat sampah 2.. Pernah b..... Sungai b.. 1...

Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a. 4 kali 6. Tempat pemandian umum 2. menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. bila menurut saudara benar. apa yang anda lakukan a. cuci dan kakus di sungai 5. Sebulan sekali 4..Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit Nama Responden Tanggal :………………………………. Dipendam dalam tanah b. 1.. Kamar mandi pribadi b. Berapa kali anda mandi a. Tiga kali sehari 3. Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. Sungai c. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Di mana anda sering mandi a. Biarkan saja . Dua kali sehari c. Di daur ulang . Jawaban saudara kami rahasiakan. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c. Seminggu sekali b. 7 kali b. Satu kali sehari b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. 3 kali c. :………………………………. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. Tiga hari sekali c. Mandi .

2 kali c. b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Pernah b. Abu gosok c. Tidak pernah . 1. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. 1 kali b. bial menurut saudara benar. Tidak tahu 4. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. Pasta gigi b. jarang c.Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal Nama Responden Tanggal :……………………………….. 3 kali 2.. Tidak pernah c. Tidak menggunakan pasta gigi 3. Jawaban saudara kami rahasiakan. sering b. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. atau c. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a. :……………………………….

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Sering 4. b. Tidak 2. Iya b. atau c. Bagaimana jenis batuk anda a. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. :………………………………. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a. Batuk berdarah . Apakah anda pernah merasa bau mulut a. 1. Tidak pernah c. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok. Iya b. Apakah anda seorang perokok a. Batuk berdahak b. dll : a. Tidak tahu 6. Tidak pernah c. Pernah b. Tidak Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis Nama Responden Tanggal :………………………………. Pernah b..5. mengunyah sirih. Jawaban saudara kami rahasiakan. Banyak debu 3. Bersih b. Banyak asap motor c.. bial menurut saudara benar.

Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Pernah b. Minum obat sendiri b. Periksa ke dokter c. Batu kering (batuk gatal) 5.c. Tidak diapa-apakan 6. Sering . Jika anda mengalami batuk-batuk. apa yang anda lakukan a. Tidak pernah c.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful