NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

:………………………………. Air sungai b. Kamar mandi sendiri di rumah c. Dimana anda melakukan aktivitas mandi. Pedagang kaki lima c. Masak sendiri 4. Iya b. Hanya dibilas dengan air c. Menggunakan sabun b. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a.. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Dari mana sumber air minum anda : a. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. ± 3 meter b. ± 5 meter c. Air PDAM c. Sungai b. bila menurut saudara benar. 1. Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a. ± 10 meter 3.Kuesioner penelitian tentang diare Nama Responden Tanggal :………………………………. kakus (MCK) : a. Tidak mencuci tangan 5. Kamar mandi umum 2. Tidak . cuci. Air mineral 6. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Di rumah makan b. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a..

... kapan dilakukan .. ..... Dipendam c. Di mana anda sering membuang sampah a.. Di mana anda mandi a.. 1.... Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a. Mengalir c.. 2 kali seminggu c. Sungai c.. :……………………………….... Kamar mandi tempat umum 4.. Kamar mandi di rumah c.... Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a. Tidak pernah Apabila pernah... Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a. 1 bulan sekali 5. Kering b... Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a.. Dibiarkan 3. bila menurut saudara benar...... 1 kali seminggu b....... Dibakar b.. Sembarang tempat b..Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue Nama Responden Tanggal :………………………………....... Tempat sampah 2.. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya.. Pernah b.... Sungai b.... Jawaban saudara kami rahasiakan....... Menggenang 6.

Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. Kamar mandi pribadi b. cuci dan kakus di sungai 5. Jawaban saudara kami rahasiakan. menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. 4 kali 6. 7 kali b. Satu kali sehari b. Sebulan sekali 4. Dipendam dalam tanah b. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM. Berapa kali anda mandi a. bila menurut saudara benar. Tiga kali sehari 3.. Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a. Sungai c. Tempat pemandian umum 2.Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit Nama Responden Tanggal :………………………………. Seminggu sekali b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Di daur ulang . Di mana anda sering mandi a. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. Biarkan saja . Mandi . Tiga hari sekali c.. apa yang anda lakukan a. 3 kali c. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. :………………………………. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. 1. Dua kali sehari c. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c.

:………………………………. 1. bial menurut saudara benar. atau c. 3 kali 2. Tidak pernah . Tidak tahu 4. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. Jawaban saudara kami rahasiakan. b. Tidak menggunakan pasta gigi 3. Pernah b. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a.. 1 kali b. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. sering b. Abu gosok c. 2 kali c..Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal Nama Responden Tanggal :………………………………. jarang c. Pasta gigi b. Tidak pernah c. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a.

b. Tidak Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis Nama Responden Tanggal :………………………………. Tidak tahu 6. 1. Jawaban saudara kami rahasiakan.. Banyak debu 3. mengunyah sirih. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok. Batuk berdarah . Batuk berdahak b. Pernah b.5. Apakah anda pernah merasa bau mulut a. Iya b. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. Apakah anda seorang perokok a. Tidak 2. Bagaimana jenis batuk anda a. Iya b. Pernah b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Bersih b. Tidak pernah c.. :………………………………. bial menurut saudara benar. dll : a. atau c. Sering 4. Tidak pernah c. Banyak asap motor c.

Batu kering (batuk gatal) 5. Tidak diapa-apakan 6. Tidak pernah c. Pernah b.c. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Jika anda mengalami batuk-batuk. Minum obat sendiri b. Periksa ke dokter c. apa yang anda lakukan a. Sering .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful