NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a. :………………………………. Sungai b. Dari mana sumber air minum anda : a. Air mineral 6. cuci..Kuesioner penelitian tentang diare Nama Responden Tanggal :………………………………. Di rumah makan b. Hanya dibilas dengan air c. Masak sendiri 4. Kamar mandi sendiri di rumah c.. 1. bila menurut saudara benar. Dimana anda melakukan aktivitas mandi. Air sungai b. Tidak mencuci tangan 5. Tidak . ± 10 meter 3. Kamar mandi umum 2. Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a. Jawaban saudara kami rahasiakan. Menggunakan sabun b. ± 5 meter c. ± 3 meter b. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Pedagang kaki lima c. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a. kakus (MCK) : a. Air PDAM c. Iya b.

. 1.. 1 bulan sekali 5.... Sungai c.... Tempat sampah 2.. Pernah b. Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a.. Dipendam c... Di mana anda mandi a. Kamar mandi tempat umum 4.. Sembarang tempat b. Tidak pernah Apabila pernah. Kamar mandi di rumah c.. Dibiarkan 3.. 2 kali seminggu c.. Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a.......... Menggenang 6..Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue Nama Responden Tanggal :……………………………….... Dibakar b. Kering b..... Jawaban saudara kami rahasiakan.. bila menurut saudara benar.. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya..... Di mana anda sering membuang sampah a. :………………………………. Sungai b......... 1 kali seminggu b. kapan dilakukan ... Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a.. Mengalir c...... .. Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a.....

:………………………………. Sebulan sekali 4. Tiga kali sehari 3. Tempat pemandian umum 2. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c. 4 kali 6. cuci dan kakus di sungai 5. Di daur ulang . Biarkan saja . Berapa kali anda mandi a. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c. Seminggu sekali b. Sungai c. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. 3 kali c. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. Satu kali sehari b. Kamar mandi pribadi b. Mandi . Di mana anda sering mandi a. 7 kali b. Jawaban saudara kami rahasiakan. bila menurut saudara benar. menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. Tiga hari sekali c..Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit Nama Responden Tanggal :………………………………. Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. Dipendam dalam tanah b. apa yang anda lakukan a. Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a. 1. Dua kali sehari c.. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM.

:………………………………. Jawaban saudara kami rahasiakan. Tidak menggunakan pasta gigi 3. bial menurut saudara benar.. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. 2 kali c. 3 kali 2. Abu gosok c. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. sering b. b. atau c.Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal Nama Responden Tanggal :………………………………. Tidak tahu 4.. Pasta gigi b. Pernah b. 1. 1 kali b. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. jarang c. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. Tidak pernah c. Tidak pernah .

Batuk berdahak b. Iya b. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a. Apakah anda pernah merasa bau mulut a. Sering 4. Bagaimana jenis batuk anda a.. Tidak Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis Nama Responden Tanggal :………………………………. Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a. Apakah anda seorang perokok a. Iya b. Tidak pernah c. :………………………………. dll : a. Tidak 2. mengunyah sirih. bial menurut saudara benar. Batuk berdarah . Pernah b. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. atau c. b. Tidak tahu 6. Banyak debu 3. Banyak asap motor c. Jawaban saudara kami rahasiakan.5. Bersih b.. Tidak pernah c. 1. Pernah b.

Tidak pernah c. Pernah b. Batu kering (batuk gatal) 5. Sering . Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Tidak diapa-apakan 6. Minum obat sendiri b.c. Periksa ke dokter c. Jika anda mengalami batuk-batuk. apa yang anda lakukan a.