Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian/presentasi Kasus: SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama

: Abdul Hakim Bin Abdul Kadir

Tanda Tangan

NIM

: 11 2011 257

Dr. Pembimbing/ Penguji

: Dr. Tri Budiyono Sp S.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM : : : : : : : : :

Dirawat di ruang Tanggal masuk Tanggal keluar

: : :

PASIEN DATANG KE RS *sendiri/bias jalan/tak bias jalan/dengan alat bantu . *dibawa oleh keluarga ya/tidak .. *dibawa oleh orang lain ya/tidak (*coret yang tak perlu dan isi)

I.

Daftar Masalah Tanggal No. Masalah tidak aktif Tanggal

No. Masalah aktif

II.

Subjektif

1. 2. 3. 4. 5.

anamnesis Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

III.

Objektif

1.

Status Presens Kesadaran Takanan darah Nadi Pernapasan Suhu

: : : : :

Kepala Leher Dada Jantung Paru Perut Alat kelamin

: : : : : : :

2.

Status Psikikus Cara berpikir Perasaan hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: : : : :

3. Status Neurologikus A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetris Pulsasi

: : : :

B. Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk

: : :

C. Urat saraf kepala o CN I Subjektif Dengan bahan

Kanan : :

Kiri

CN II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli

Kanan : : : :

Kiri

CN III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nystagmus Exophthalmus Pupil Besar Bentuk Refleks cahaya Refleks konversi Refleks konsensual Diplopia

Kanan : : : : : : : : : : :

Kiri

CN IV Pergerakan mata (ke bawah - keluar) Sikap bulbus Diplopia

Kanan : : :

Kiri

CN V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas

Kanan : : : : :

Kiri

CN VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Diplopia

Kanan : : :

Kiri

CN VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian muka

Kanan : : : : :

Kiri

CN VIII Detik arloji Suara berisik Weber Rinne

Kanan : : : :

Kiri

CN IX Kanan Perasaan bagian lidah belakang: Sensibilitas : Pharynx :

Kiri

CN X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi

Kanan : : : :

Kiri

CN XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Kanan : :

Kiri

CN XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

Kanan : : :

Kiri

D. Badan dan Anggota Gerak

a.

Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk Collumna Vertebralis Pergerakan Collumna vertebralis

: : : : :

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi

Kanan : : : : :

Kiri

Refleks Kulit perut atas Kulit perut bawah Kulit perut tengah Kremaster

: : : :

b.

Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi

Kanan : : : :

Kiri

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

Kanan : : : : :

Kiri

Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-Hoffman

Kanan : : : : :

Kiri

c.

Anggota gerak bawah Motorik Pergerakan Kekuatan

Kanan : :

Kiri

Tonus Atrofi

: :

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalis

Kanan : : : : :

Kiri

Refleks Patella Achilles Babinsky Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Klonus paha Tes Laseque Tes Kernieg

Kanan : : : : : : : : : : :

Kiri

E.

Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan : Tes Romberg : Disdiadokokinesia : Ataksia : Rebound Phenomenon : Dismetria :

F.

Gerakan-gerakan Abnormal Tremor Miokloni Chorea

: : :

G. Alat vegetatif Miksi

Defekasi Ereksi

: :

H. Tes Tambahan Tes Nafziger Tes Valsava

: :

IV. Ringkasan Subjektif Objektif

: :

V. Diagnosis Diagnosa Klinik Diagnosa Topik Diagnosa Etiologik

: : :

VI. Rencana Awal Masalah : Assessment : Diagnosa (Pemeriksaan Tambahan) Subjektif : Objektif : Terapi : Monitoring : Edukasi : Prognosis Ad vitam : Ad fungsionam : Ad sanationam :