BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi Limfoma maligna adalah keganasan pada kelenjar limfe. 1.2 Anatomi Kelenjar Limfe Sistem limfe adalah jaringan tubuli-tubuli yang amat tipis yang bercabang seperti pembuluh darah. Pembuluh limfe berisi cairan bening yang berisi sel limfosit dan merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit ke seluruh tubuh.

Gambar 1.1 Kelenjar Limfe Gambar 1.1 memperlihatkan bagan struktur kelenjar limfe, yang terbagi dalam tiga bagian utama yaitu : korteks, para korteks, dan medulla. Di dalam korteks didapati folikel-folikel yang berbentuk sferis, yang terisi penuh limfosit B. Di tengah folikel-folikel ini dapat ditemukan daerah yang berwarna agak pucat yang dunamakan pusat germinal yang didalamnya dapat ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag, yang memberi gambaran seperti langit berbintang. Daerah parakorteks berisi limfosit T, sedang daerah medula pada dasarnya dihuni oleh sel B.

1.3 Klasifikasi Ada 2 pembagian limfoma malignum berdasarkan histopatologisnya yaitu limfoma hodgkin dan limfoma non hodgkin. 1.4 Limfoma Hodgkin 1.4.1 Definisi Limfoma Hodgkin adalah keganasan pada limforetikuler yang pada

pemeriksaan histopatologi ditemukan sel Reed-Sternberg. Sel Reed-Sternberg berasal dari folikel sel B yang mengalami gangguan struktur pada imunoglobulin. Sel ini juga mengandung suatu faktor transkripsi inti sel (NFkB). Kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis. 1.4.2 Epidemiologi Di Amerika Serikat terdapat 7.500 kasus baru penyakit hodgkin setiap tahunnya, rasio kekerapan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 : 1. Terdapat distribusi umur bimodal, yaitu usia 15-34 tahun dan usia diatas 55 tahun. 1.4.3 Faktor Risiko Faktor risiko untuk limfoma hodgkin diantaranya : Infeksi virus Defisiensi imun : virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, HIV, HHV-6 : pasien transplantasi organ dengan pemberian obat

imunosupresif, pasien cangkok sumsum tulang Keturunan : adik-kakak

1.4.4 Gejala Klinis Gejala klinis dari limfoma hodgkin adalah : - Adanya pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri dan konsistensi rubbery - Demam tipe Pel-Ebstein - Berkeringat di malam hari
2

- Penurunan berat badan - Lemah badan - Pruritus (terutama pada jenis nodular sklerosis) - Nyeri di abdomen karena hepatosplenomegali - Pembesaran kelenjar yang masif - Nyeri tulang akibat destruksi lokal atau infiltrasi sum-sum tulang - Neuropati - Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstrimitas, sindrom vena cava, kompresi medula spinalis 1.4.5 Pemeriksaan penunjang Laboratorium Pada pemeriksaan darah, kesan yang terjadi pada pasien limfoma hodgkin adalah anemia, eosinofilia, peningkatan laju endap darah, limfositosis, pada flow cytometry dapat terdeteksi limfosit abnormal. Pada pemeriksaan faal hepar terdapat gangguan berupa peningkatan alkali fosfatase dan adanya ikterus kolestatik, dapat terjadi obstruksi bilier ekstrahepatik karena pembesaran KGB porta hepatis. Pemeriksaan faal ginjal dapat ditemukan peningkatan ureum dan kreatinin yang dapat diakibatkan oleh obstruksi ureter. Sindroma nefrotik, hiperurikemia, hiperkalsemia karena produksi limfotoksin (osteoclast activating factor) oleh jaringan limfoma, dan peningkatan kadar LDH juga didapatkan apda pasien limfoma hodgkin. Biopsi Sumsum Tulang Dilakukan pada stadium lanjut untuk keperluan staging. Radiologis

Pemeriksaan foto thorak untuk melihat limfadenopati hilar dan mediastinal, efusi pleura atau lesi parenkim paru. Obstruksi aliran limfatik mediastinal dapat menyebabkan efusi chylous (seperti susu). Pemeriksaan CT-scan thorak unruk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan mediastinal sedangkan CT-Scan abdomen memberi jawaban limfadenopati retroperitoneal, mesentrik, portal, hepatosplenomegali, atau lesi di ginjal. 1.4.6 Stadium Penyakit Menurut Cotswolds (1990) : Stadium I Keterlibatan satu regio kelenjar getah bening/satu jaringan limfoid (limpa, timus, cincin waldeyer)/keterlibatan satu organ ekstralimfatik. Stadium II Keterlibatan 2 regio kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (kelenjar hilus bila terkena pada kedua sisi termasuk stadium II); keterlibatan lokal 1 organ ekstranodal atau 1 tempat dan KGB pada sisi diafragma yang sama (IIE). Stadium III Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma (III), dapat disertai lien (IIIs), atau keterlibatan 1 organ ekstranodal (IIIe), atau keduanya (IIIse). III1 dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening splenik, hilar, seliak, atau portal. III2 dengan keterlibatan kelenjar getah bening paraaorta, iliaka, dan mesenterika. Stadium IV Keterlibatan difus/diseminata pada 1 atau lebih organ ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa keterlibatan KGB. Keterangan yang dicantumkan pada setiap stadium : A : tanpa gejala

B : Demam (suhu>380C), keringat malam, penurunan berat badan>10% dalam waktu 6 bulan sebelumnya X : Bulky disease (pembesaran mediastinum>1/3, adanya massa kelenjar dengan diameter maksimal 10 cm) E : Keterlibatan 1 organ ekstranodal yang contigious atau proksimal terhadap regio kelenjar getah bening CS : Clinical Stage PS : Pathologic stage (misalnya ditentukan pada laparotomi) 1.4.7 Klasifikasi Klasifikasi Rye : Lymphocyte Predominant Nodular Sclerosis Mixed Cellularity Lymphocyte depletion

Klasifikasi WHO : Nodular Lymphocyte Predominance Hodgkin Lymphoma Classic Hodgkin Lymphoma

1.4.8 Penatalaksanaan - Radioterapi dan kemoterapi, tergantung staging dan faktor risiko - Imunoterapi dengan antibodi monoklonal anti CD 20, imunotoksin anti CD 25, bispesifik monoklonal antibodi CD 16/CD 30 bispesifik antibodi dan radioimmunoconjugates. 1.4.9 Prognosis Ada 7 faktor risiko independen untuk memprediksi masa bebas progresi penyakit :
5

Jenis kelamin Usia > 45 tahun Stadium IV Hb < 10 g/dl Leukosit > 15.000/mm3 Limfosit <600/mm3 atau <8% leukosit Serum albumin <4 gr%

1.5 Limfoma Non Hodgkin 1.5.1 Definisi Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasiendengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung. Penggolongan Histologis Limfoma non Hodgkin Anggapan pertama adalah bahwa status diferensiasi limfosit dapat dilihat dari ukuran dan konfigurasi intinya, sel-sel limfoid yang kecil dan bulat dianggap sebagai sel-sel yang berdiferensiasi baik, dan sel-sel limfoid kecil yang tidak beraturan bentuknya dianggap sebagai limfosit yang berdiferensiasi buruk. Anggapan kedua adalah sel-sel limfoid besar dengan inti vesikular dan mempunyai banyak sitoplasma yang biasanya berwarna pucat dianggap berasal dari golongan monosit makrofag (histiosit). Tanda-Tanda Imunologis Limfoma non Hodgkin Limfosit B mengandung imunoglobulin permukaan (surface immunoglobulins) yang dapat diwarnai dan menampilkan reseptor-reseptor untuk komplemen dan fraksi Fc dari imunoglobulin. Limfosit T tidak mempunyai imunoglobulin permukaan yang dapat diwarnai tetapi mempunyai kemampuan membentuk ikatan dengan sel-sel darah merah biri-biri.
6

Dengan demikian limfosit B dan T dapat dikenal dan ditetapkan jumlahnya baik dalam darah tepi maupun dalam suspensi sel yang berasal dari jaringan limfoid. Pendekatan ini telah membuktikan bahwa sebagian besar LNH berasal dari sel B dan bahwa sel yang berproliferasi biasanya monoklonal. 1.5.2 Etiologi dan Patogenesis Abnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma malignum subjenis sel yang tidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada dewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt, yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai ciri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lenganpanjang kromosom nomor 14 (14q+). Infeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah virus Epstein-Barr yang berhubungan dengan limfoma Burkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphoytopic Virus type 1). 1.5.3 Gambaran Klinis Gejala pada sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalami demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Pada pasien dengan limfoma indolen dapat terjadi adenopati selama beberapa bulan sebelum terdiagnosis, meskipun biasanya terdapat pembesaran persisten dari nodul kelenjar bening. Untuk ekstranodalnya, penyakit ini paling sering terjadi pada lambung, paru-paru dan tulang, yang mengakibatkan karakter gejala pada penyakit yang biasa menyerang organ-organ tersebut. Dengan menerapkan kriteria yang digunakan oleh Rosenberg dan Kaplan untuk menentukan rantairantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan. Jones menemukan bahwa pada 81% di antara 97 penderita LNH jenis folikular dan 90% di antara 93 penderita LNH jenis difus, penyebaran penyakit juga terjadi dengan cara merambat dari satu tempat ke tempat yang berdekatan. Walaupun demikian hubungan antara kelenjar getah bening daerah leher kiri dan daerah para aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus. Rosenberg melaporkan bahwa pada semua penderita LNH difus dengan jangkitan pada sumsum tulang, didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta yang terjadi sebelumnya atau bersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sumsum tulang. Di antara semua subjenis LNH menurut klasifikasi Rappaport
7

subjenis histiotik difus menunjukkan angka yang terendah dari jangkitan penyakit pada hati. 1.5.4 Diagnosis Banding - Limfoma Hodgkin Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang khas. Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain. Limfadenitis Tuberkulosa Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntahmuntah dan lekositosis ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan. 1.5.5 Stadium Penyakit Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dantingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor. a. Formulasi kerja yang baru Tingkat rendah: Tipe yang baik 1. Limfositik kecil
8

2. Sel folikulas, kecil berbelah 3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik 4. Sel folikulis, besar 5. Sel kecil berbelah, difus 6. Sel campuran besar dan kecil, difus 7. Sel besar, difus Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan 8. Sel besar imunublastik 9. Limfoblastik 10.Sel kecil tak berbelah

b. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor Stadium I: Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I) atau keterlibatan satu organ atau satu tempat ekstralimfatik (IIE) Stadium II: Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening atau lebih pada sisi diafragma yang sama (II) atau keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Rekomendasi lain: jumlah daerah nodus yang terlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis (subscript) (misalnya II3) Stadium III: Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua did diafragma (III), yang juga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S) Stadium IV: Keterlibatan yang difus atau tanpa disertai pembesaran kelenjar getah bening. Alasan untuk menggolongkan pasien ke dalam stadium IV harus dijelaskan lebih lanjut dengan menunjukkan tempat itu dengan simbol. Gejala Sistemik
9

Tiap stadium dibagi lagi ke dalam kategori A dan B. B untuk pasien dengan gejala tertentu dan A untuk yang tanpa gejala tersebut. Klasifikasi B akan diberikan pada pasien dengan: 1. penurunan berat badan yang tidak dapat diterangkan dimana besarnya lebih dari 10% dari berat badan dalam 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. 2. demam yang tidak dapat diterangkan dengan suhu di atas 38C 3. keringat malam hari. Kriteria Penentuan Stadium Klinik (CS) bila semata-mata didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium patologi (PS) bila berdasarkan biopsi dan laparotomi. 1.5.6 Penatalaksanaan Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah: 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen: Pada prinsipnya simtomatik - Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone) - Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja 2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma - Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/ BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone) - Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi. 3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT) DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) - Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) - Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada: 1. setelah siklus kemoterapi ke-empat 2. setelah siklus pengobatan lengkap 1.5.7 Prognosis
10

Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasikemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

BAB 2 ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Ny.J : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Agama Alamat : Ibu Rumah Tangga : Islam : Baso Seorang pasien perempuan berumur 64 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar Bukittinggi pada tanggal 6 Maret 2013 dengan : Keluhan Utama : Badan semakin lemah sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Badan semakin lemah sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya 1 minggu yang lalu badan sudah terasa lemas, letih, dan lesu.
11

Nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu. Makan 3 kali sehari tapi sedikitsedikit.

Bengkak di leher sebelah kiri sejak 11 hari yang lalu. Makin lama bengkak semakin besar, sekarang sudah sebesar telur ayam. Bengkak tidak nyeri dan tidak panas.

Bengkak di selangkangan kiri sebanyak 2 buah sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya sebesar sebesar telur ayam, makin lama bengkak semakin besar. Bengkak tidak nyeri dan tidak panas.

Demam setiap pagi sejak 4 hari yang lalu, setelah minum obat penurun panas demam langsung hilang pada siang hari. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak menggigil.

Riwayat pernah sakit kuning disangkal. Riwayat sering minum alkohol disangkal. Riwayat penurunan berat badan yang cukup drastis ada Sering berkeringat malam ada Riwayat anggota keluarga yang pernah menderita tumor disangkal Buang air kecil berwarna merah sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

12

Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Kulit Kepala Leher KGB

: Compos Mentis Cooperatif : 110/70 mmHg : 84x/menit : 22x/menit : 380C : Tidak ada kelainan : Normochepale : JVP 5-2 cmH2O : KGB membesar di regio coli sinistra sebesar telur ayam dan regio inguinal sinistra sebesar 7x4x3 cm sebanyak 2 buah

Telinga Hidung Tenggorokan Thorak Paru

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris kanan dan kiri : Fremitus sama kiri dan kanan : Sonor di kedua lapangan paru : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Jantung

: Inspeksi Palpasi

Perkusi

: Batas jantung kiri : iktus cordis Batas jantung kanan : LSD

13

Batas atas : RIC II Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi : irama teratur, bising (-) : Perut tampak sedikit membuncit : Lobus kanan hepar teraba 5 jari di bawah arcus costarum, lobus kiri hepar teraba 6 jari dibawah padat, procesus pinggir xypoideus, perabaan

tajam, permukaan licin. Lien teraba di Scuffner II, perabaan kenyal, pinggir tumpul, permukaan licin. Perkusi : Pekak di regio kanan atas dan timpani di regio kanan bawah, kiri atas dan bawah Auskultasi Alat Kelamin Anus dan Rektum Anggota Gerak : Bising usus (+) normal

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : RF +/+ RP -/Edema di tungkai kiri, dari paha sampai ke pedis

Laboratorium : Tanggal 6 Maret 2013 : Hb Ht Leukosit Trombosit : 5,7 gr/dl : 17,5% : 7.100/mm3 : 181.000/mm3
14

Ureum Kreatinin MCV MCH MCHC Tes Widal

: 22 mg/dl : 0,6 mg/dl : 78,3 fL : 25,8 pg : 32,9 g/dl :-

Tanggal 11 Maret 2013 : Hb Ht Leukosit Trombosit Ureum Kreatinin MCV MCH MCHC : 9,1 gr/dl : 27,4% : 8.770/mm3 : 154.000/mm3 : 20,3 mg/dl : 0,7 mg/dl : 82,8 fL : 27,5 pg : 33,2 g/dl

Hasil USG : Hepatosplenomegali Kolelithiasis Kista Ginjal Sinistra Nefrolithiasis sinistra Hasil pemeriksaan patologi anatomi : BAJAH benjolan di inguinal kiri : Limfoma Maligna Non Hodgkin BAJAH benjolan di leher kiri : Limfadenitis Kronis Non Spesifik
15

Diagnosis : Limfoma Non Hodgkin Stadium I Kolelithiasis Kista Ginjal Sinistra Nefrolithiasis Sinistra

Pemeriksaan Anjuran : Cek albumin Cek globulin

Pengobatan : Kemoterapi IVFD RL 20 tts/menit Transfusi PRC sampai Hb>10 g/dl. Sampai saat ini pasien telah ditransfusi 4 unit

PRC. Paracetamol 3x1 Neurodex 3x1 Konsul bedah

16