Anda di halaman 1dari 2

BORANG F

No. Siri: F

(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN KAUNSELOR (PENDAFTARAN DAN PERAKUAN AMALAN) 1999

PERMOHONAN BAGI PERAKUAN AMALAN DWITAHUNAN

1. Nama penuh pemohon (sebagaimana dalam Daftar Kaunselor) :

2. Alamat tempat tinggal :

Poskod

3. Alamat tempat amalan utama :

(a)

 

(b)

Alamat tempat/tempat-tempat amalan lain :

4. No. Perakuan Pendaftaran :

(a)

 

(b)

Tarikh Pendaftaran :

5. No. Perakuan Amalan :

6. Disertakan ialah fi permohonan berjumlah RM 100.00 seperti yang berikut :

Nama bank :

No. bank draf :

Yang benar,

(Tandatangan Pemohon)

Nama penuh :

No. Kad Pengenalan/ No. Pasport :

Tarikh :

- 1 -

CATATAN :

1. Permohonan ini hendaklah dialamatkan dan dihantarkan kepada:-

PENDAFTAR KAUNSELOR, KEMENTERIAN PEMBANGUNAN WANITA, KELUARGA DAN MASYARAKAT ARAS 3, WISMA SIME DARBY JALAN RAJA LAUT 50350 KUALA LUMPUR

dalam tempoh satu bulan dari tarikh Perakuan Pendaftaran dikeluarkan kepada pemohon.

2. Fi yang kena dibayar ialah RM

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Perakuan Amalan Dwitahunan

yang dikeluarkan pada

Fi sebanyak RM 100.00 dibayar melalui No. resit

bertarikh

(Tandatangan Pegawai)

- 2 -