Anda di halaman 1dari 4

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No : 29/SOP/KKN Tanggal : 08-032013 Mengganti No : Tanggal :-

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : FITRIA HANDAYANITA No. BP : 1010333011 No Reg KKN : .. Jurusan : KESEHATAN MASYARAKAT Fakultas : KESEHATAN MASYARAKAT dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2013, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Judul Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 Utama (A) Senam Lansia Para Lasia 20-25 orang 9 Juni 2013 MASJID IQRAR SUPAYANG Nama Anggota Tugas Abdul Hamid Perlengkapan Mahatva Yodha Dokumentasi Desi Elfira Dokumentasi Anggi Angguna Absensi Fadjri Kiki Rosalina Konsumsi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan terlampir. , . 2013 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh

DR. SAWIRMAN Ket: *) Pilih salah satu

M. NASIR

KIKI ROSALINA

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM (LAMP. FORM M.2)


Judul Program Tanggal Pukul Tempat N o : : : : Senam Lansia 9 Juni 2013 06.00 selesai MASJID IQRAR SUPAYANG Alamat Tanda Tangan

Nama

Diketahui oleh Walinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll

Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan

Hasil Pengukuran Antropometri Lansia KKN PPM Nagari Supayang


Judul Program Tanggal Pukul Tempat N o Nama : : : : Posyandu Lansia 9 Juni 2013 06.00 selesai MASJID IQRAR SUPAYANG Alamat Umur Tekanan Darah Tinggi Badan (TB) Berat Badan (BB)

Diketahui oleh Walinagari/walijorong/Kepala Sekolah,dll

Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan