FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT Nama NIM Periode Dr. Pembimbing : MARDI RAHAYU KUDUS : Mariska Anggraini : 11-2010-204 : 4 Juni 2012- 11 Agustus 2012 : Dr. Widiananto, Sp.B

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. J : 316005 : 45 tahun : Jawa : Menikah : Islam : SMP : Tani : Serut Sadang

Nama Pasien No. Rekam Medis Usia Suku bangsa Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

ANAMNESIS Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis. Tanggal : 4 Juli 2012 Jam 19.00

A. Keluhan Utama: Benjolan pada payudara sebelah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang: 2 bulan SMRS, OS merasakan ada benjolan pada payudara sebelah kanannya. Benjolan tidak nyeri, teraba sebesar ruas kelingking terakhir. Tidak ada cairan yang keluar dari payudara. Teraba saat haid disangkal. Adanya bengkak, panas, kemerahan juga disangkal oleh OS. 1 bulan SMRS, OS merasa benjolan semakin membesar sebesar tutup botol aqua. OS juga merasa sering meriang dan merasa mengalami penurunan nafsu makan. Berat bdan OS juga turun sebesar 3 kg. OS lalu memeriksakannya ke bidan. Di bidan OS diberitahukan untuk menghentikan komsumsi pil KB. 1 hari SMRS, OS ke RS. MR karena benjolan sudah semakin membesar sekita sebesar bola ping pong. Dan OS merasakan nyeri pada payudaranya. Sehingga dokter melakukan pemeriksaan PA. OS mengaku mengalami mens pertama pada umur 11 tahun lalu telah mempunyai anak petama pada umur 16 tahun. OS menyusui ketiga anaknya. Payudara perna mengalami bisul sekitar 3 tahun yang lalu. Riwayat pemakaian pil KB sejak tahun 88. C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riyawat pengobatan TBC, alergi -, asma -, hipertensi -, DM -, Jantung -, Ada riwayat operasi polip pada gusi 1 tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien dan orang-orang di sekitar pasien yang menderita sakit yang serupa. Tidak ada riwayat keganasan di keluarga pasien.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran : baik : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu Berat badan Kepala Mata : 86 kali/menit : 20 kali/menit : 360C : 57 kg : normocephali, distribusi rambut merata. : konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, eksoftalmus -/Telinga Hidung : normotia, tidak ada darah, tidak ada pus. : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada secret. Tenggorokan Leher Dada Inspeksi : T1/T1 tenang, tidak hiperemis. : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid : : kiri dan kanan paru simetris. Terlihat adanya benjolan pada

payudara kanan. Terdapat lesi sikatrik pada payudara kanan. Perkusi : sonor

Palpasi retraksi. Auskultasi Jantung Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

: teraba benjolan pada payudara kanan, sela iga normal, tidak ada

: suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi. : redup : iktus cordis tidak teraba, tidak ada massa : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop () : : datar, supel, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan. : timpani : nyeri tekan () : bising usus (+) normal

Ekstremitas (lengan dan tungkai): Turgor kulit normal Akral hangat : + + Edema : + + -

Tremor pada kedua lengan (-) STATUS LOKALIS : Regio mammae dextra

Inspeksi

: tampak pembesaran pada mammae dextra dibanding mammae sinistra

Palpasi

: teraba benjolan pada payudara kanan arah jam 4 sebesar 4cm, dengan konsistensi keras, berbatas tegas, tidak bergerak dari dasarnya, nyeri saat ditekan. Tidak ada nipple discharge.

Palpasi KGB submandibula, leher, infraclavicula, supraclavicula dan axilla tidak adanya perbesaran.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 3 Juli 2012) Laboratorium HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit : 12,2 g/dl : 0.3% () : 0.3% : 69.8% : 24.8% () : 4.8% () : 80.8 : 28.5 : 35.3 : 34.6% () (N=11,7-15,5 g/dl) (N=3,6-11ribu/mm3) :

: 6.81 ribu/mm3

(N=1-3%) (N=0-1%) (N=50-70%) (N=25-40%) (N=2-8%) (N=80-100 mikro m3) (N=26-34 pg) (N=32-36 g/dl) (N=30-43%)

Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV

: 285 ribu/mm3 (N=150-440 ribu/mm3) : 4,28 juta/mm3 (N: 3,8-5,2juta/mm3) : 12,8% : 12.3% (N: 11,5-14,5%) (10-18%)

: 9.9 mikro m3 (6,8-10 mikro/m3)

Golongan darah: B/+ Waktu pendarahan/BT: 1,3 menit (1-3 menit) Waktu pembekuan/CT: 6 menit ( 2-6 menit)

KIMIA DARAH Ureum Kreatinin SGOT SGPT : 20.3 mg/dl : 1.10 mg/dl : 13,9 U/l : 29,7 U/l (N=15-40 mg/dl) (N=0.60-1.10 mg/dl) (N=0-35U/l) (N=0-35U/l)

USG Abdomen:

 Hepar: Ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul, ekogenisitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, vena porta dan vena hepatitis GB: bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge Pankreas: ukuran normal, parenkim pankreaticus Lien: ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v. Lienalis Kedua ginjal: bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu Vesica urinaria: ukuran normal, parenkim homogen Adneksa: tidak tampak massa di kedua adneksa Kesan : tak tampak kelainan pada abdomen homogen, tak tampak dilatasi duktus

Pemeriksaan x- foto thorax: Cor: CTR<50%, bentuk dan letak dalam batas normal Pulmo: tak tampak kesuraman pada paru. Corakan bronkovaskuler normal. Diafragma dan sinus kiri kanan normal Kesan: cor: tidak membesar Pulmo: aspek tenang Pemeriksaan EKG

RINGKASAN (RESUME) Seorang wanita berumur 45 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kanan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan tidak nyeri, teraba sebesar bola ping pong. Tidak ada cairan yang keluar dari payudara. Teraba saat haid disangkal. Adanya bengkak, panas, kemerahan juga disangkal oleh OS. Adanya penurunan badan 3kg selama 1 bulan serta penurunan nafsu makan. OS sempat memeriksakan diri ke bidan dan oleh bidan diberi obat. Sehingga dokter melakukan pemeriksaan PA. OS mengaku mengalami mens pertama pada umur 11 tahun lalu telah mempunyai anak petama pada umur 16 tahun. OS menyusui ketiga anaknya. Payudara perna mengalami bisul sekitar 3 tahun yang lalu. Riwayat pemakaian pil KB sejak tahun 88. Pada pemeriksaan fisik didapatkan inspeksi payudara terlihat adanya masa, tidak ada kelainan pada kulit dan tidak ada cairan yang keluar. Pada pemeriksaan palpasi teraba benjolan pada payudara kanan arah jam 4 berdiameter 4cm, dengan konsistensi keras, berbatas tegas tidak bergerak dari dasarnya, nyeri saat ditekan. Tidak ada nipple discharge. Pada pelapasi kelenjar getah bening tidak didapatkan adanya perbesaran kelenjar getah bening pada submandibula, leher, supraclavicula, infraclavicula. II. DIAGNOSIS KERJA

Suspect carcinoma mammae stadium IIIb (T4 N0 M0) Dasar diagnosis: Benjolan teraba keras dangan ukuran 4cm Tidak ada penyebaran ke kelenjar getah bening Tidak ada metastasis ke hepar dan paru Membesar dengan cepat Terasa nyeri tetapi tidak sedang datang bulan Tidak ada tanda-tanda inflamasi Adanya penurunan berat badan Tidak nafsu makan Benjolan tidak bergerak dari dasarnya

III. DIAGNOSIS BANDING Fibroadenoma mammae

Dasar yang mendukung: benjolan bisa bergerak dari dasarnya Dasar yang tidak mendukung: Umur OS merupakan risk factor terhadap ca mammae Riwayat pengunaan pil KB Riwayat trauma terhadap mammae Riwayat abses pada payudara Benjolan teraba keras Adanya infiltrasi nyeri ke kulit Benjolan membesar dengan cepat

Mamaria displasia

Dasar yang mendukung: adanya nyeri pada payudara adanya benjolan pada payudara

Dasar yang tidak mendukung benjolan berbatas tegas OS mengaku tidak sedang menstruasi Benjolan terasa keras

IV. PENATALAKSANAAN non medikamentosa a. mastektomi subtotal b. mastektomi dengan sentinel node disesction c. mastektomi total medika mentosa d. Hormonal terapi yaitu terapi ablasi.

Khemoterapi yaitu cyclophosphamide 50 mg 2 x 1 minggu + Methotrexate 31,25 mg per hari

V.

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad malam Ad sanationam : ad bonam

VI. LAPORAN OPERASI (tanggal 04 April 2012). Sebuah manset tekanan darah ditempatkan pada lengan wanita untuk memonitor tekanan darah selama operasi. Pasien diamestesi Lokasi operasi didesinfeksi. Tirai steril ditempatkan di atas wanita untuk menjaga terhadap infeksi. Hanya lokasi operasi dibiarkan terungkap. Dokter bedah membuat sayatan tergantung pada prosedur yang direncanakan. Ahli bedah mengangkat jaringan payudara yang mendasarinya. Jaringan payudara diangkat dan dikirim ke laboratorium patologi untuk analisis. Seorang ahli patologi memeriksa jaringan di bawah mikroskop untuk menentukan apakah itu jinak (bukan kanker) atau ganas (kanker) Kulit ditutup dengan jahitan atau staples. Selang drainase biasanya dimasukkan ke dalam situs operasi untuk mengalir keluar darah dan cairan yang dapat keluar dari jaringan kulit setelah ditutup. Balutan tekanan dapat ditempatkan di atas lokasi operasi untuk meminimalkan mengalir setelah operasi. Lamanya operasi tergantung pada jenis mastektomi yang dilakukan. Mastektomi paling memakan waktu satu sampai dua jam, belum termasuk waktu yang dibutuhkan untuk setiap prosedur kelenjar getah bening (kelenjar getah bening sentinel biopsi atau diseksi bening aksila) atau prosedur rekonstruksi.