Presentasi Kasus

Carsinoma Buli- Buli

Oleh AGUSTIN BUDIMAN DENNY FIRDAUS TEMMY ANGRAINI

Perceptor dr. MARS Dwi Thahjo, Sp. U

SMF BEDAH RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG AGUSTUS 2012
PRESENTASI KASUS I. II. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSAM Anamnesa : : : : : : : Ny. S 74 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga Jl. Way Jernih Kota Karang 9 Agustus 2012

Autoanamesa & Alloanamnesa : 15 Agustus 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : : nyeri daerah suprapubik saat berkemih Kencing bercampur darah, Badan terasa

lemas, nafsu makan menurun, Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah. Pasien merasakan adanya nyeri yang

2

Keluhan mual muntah disangkal pasien. Keluhan demam disangkal pasien.menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 100/60 mmHg 82x/mnt 20x/mnt 36. Keluhan sulit untuk memulai mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien.40 C 155 cm 54 kg Cukup 3 . Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien.

simetris Hitam. serumen (-) Bibir tidak sianosis. kavum nasi mukosa tidak hiperemis. lurus. refleks cahaya (+ / +). Hidung : Bentuk normal. liang lapang. tidak pecah – pecah. simetris. basah. konjungtiva ananemis. penglihatan baik. stomatitis (-) Leher Inpeksi : Simetris. sklera tidak ikterik. tremor (-). normal. tidak mudah dicabut Palpebra tidak oedema. septum tidak deviasi. sekret tidak ada Telinga Mulut : : Simetris. pupil isokor. penciuman baik. trakhea di tengah. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan kelenjar tiroid 4 .Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata : : : Oval. lidah kotor.

nyeri lepas (-). nyeri tekan suprapubik (+). ballotement sinistra (-) 5 .Thoraks Paru Inspeksi : Bentuk normal. wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba pada sela iga V midklavikula kiri Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga V garis midklavikula kiri Batas kiri sela iga IV midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni. pergerakan nafas simetris kiri kanan Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris Sonor pada kedua lapang paru Bunyi nafas vesikuler normal pada seluruh lapangan paru. murmur (-).gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : datar simetris : Hepar lien tak teraba pembesaran. ronkhi (-). ballotement dextra (-).

massa (-) Timpani Bising usus (+) normal Regio genetalia eksterna Inspeksi Palpasi Regio anal Inspeksi Rectal toucher : : Bentuk normal. sianosis (-) Status lokalis Regio kostovertebrae Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Bentuk pinggang simetris. shifting dullnes (-) Bising usus (+) Oedem (-/-). benjolan (-) Bimanual ballotement ginjal (-) Nyeri ketok (-) Regio supra pubis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Terdapat rambut pubis.Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior : : : : Pekak hati (+). sianosis (-) Oedem (+/+). benjolan (-) Tidak Dilakukan : : Orifisium uretra tidak ada kelainan Tidak ada kelainan 6 . benjolan (-) Nyeri tekan (-). timpani (+).

500 /ul 375.6 gr/dl 8.4 RESUME Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu.Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : : : : 5.pasien merasakan adanya nyeri yang menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah .000 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.Pemeriksaan Penunjang . Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien.Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp. Keluhan sulit untuk memulai 7 . Keganasan dengan vesicolithiasis multiple .

Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp.70 C 169 cm 54 kg Cukup Pemeriksaan Penunjang .6 gr/dl 8. Keluhan demam disangkal pasien.mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien.000 8 . Keganasan dengan vesicolithiasis multiple - Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit : : : 5. Keluhan mual muntah disangkal pasien. Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 150/90 mmHg 72x/mnt 20x/mnt 36.500 /ul 375.

Umum Diet Tinggi kalori dan tinggi protein 2.Batu Ginjal. Medika Mentosa Kalnex amp per 8 jam Ranitidin 2x1 Paracetamol 3x1 9 . Buli .Tumor Servix Diagnosis Kerja : Carcinoma Buli – Buli Penatalaksanaan 1.Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.4 Diagnosis Banding : . Ureter.

nyeri suprapubik saat berkemih 15 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.Nadi . nyeri suprapubik saat berkemih Vital Sign : .3.RR .TD Penatalaksanaan : .50 C Paracetamol 3x1 10 . Rencana terapi Kemoterapi FAC 5FU 750 mg Doxorubicin 80 mg Cyclofosfamid 800 mg FOLLOW UP Tanggal Keluhan 14 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.80 C Paracetamol 3x1 110/70mmHg IVFD RL 20 tts/menit 80 x/menit Kalnex amp 3x1 22 x/menit Ranitidin 2x1 36.Suhu Pemeriksaan fisik Status Lokalis 100/60mmHg IVFD RL 20 tts/menit 62 x/menit Kalnex amp 3x1 24 x/menit Ranitidin 2x1 36.

ulseratif atau infiltratif. Didaerah sistoma dapat menyebabkan kanker skuamosa. Kanker vesika urinaria dapat kapiler. PENDAHULUAN Tumor ganas vesika urinaria sekitar 90% adalah karsinoma sel transisional dan 10%adalah ca skuamosa dan jarang sekali adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. Penyebabnya dapat bermacam – macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria daripada wanita. Adapun yang berperan dalam masalah ini adalah sel basal. Derajat keganasan ditentukan oleh tingkat differensiasi dan penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar vesika urinaria. sel intermediate. Karsinoma buli-buli merupakan 2 % dari seluruh keganasan. bergantung padaapakah kandung kemih dalam keadaan distensi atau tidak. sel superficial. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. noduler. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam. Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat.I. Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan lapisan tergantung dari tingkatdistensi vesika urinaria. inilah yang akan menutupi sel intermediate. 11 .

Tinjauan Pustaka KARSINOMA BULI-BULI Buli-buli (Vesica Urinaria/Bladder) Definisi: Kantong muskulomembranosa yang terletak di bagian anterior rongga panggul. kantong ini menampung produk ekskresi dari ginjal melalui ureter dan mengeluarkannya melalui uretra.Kanker buli – buli merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit keganasan di amerika serikat. II. yang merupakan penampung kemih. Anatomi: 12 .

namun dapat terjadi penyebaran hingga jaringan otot. Terjadinya tumor ini banyak di hubungkan dengan 13 .Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan. dan dapat terjadi metastase ke paru-paru. tulang dan KGB. Meskipun kebanyakan karsinoma buli-buli perkembangannya lambat. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada system urogenitalia setelah karsinoma prostate. Kemudian akan menyebar ke lapisan lainnya yaitu lapisan dinding otot. Karsinoma buli-buli biasanya mulai muncul dari lapisan terdalam di buli-buli yaitu lapisan sel transisional. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat. dan dapat pula menyebar ke organ-organ sekitar seperti dinding abdomen. tetapi tumor ini mempunyai sifat rekurens yang tinggi. hati. Karsinoma buli-buli biasanya dijumpai sebagai tumor yang superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis. pelvis dan KGB.

Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinima buli-buli pada perokok adalah 26 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan peroko. fenasetin. serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika. bensidin. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. pabrik korek api. pabrik kulit. Rokok mengandung nitrosamine. Etiologi dan Faktor resiko Keganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. opium. 3. pemakaian zat pemanis buatan. infeksi saluran kemih telah diketahui bagwa kuman-kuman E. pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat. Pekerjaan. 4.aminobifamil). pemanis buatan . dan obat antituberkulosis INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat). dan 4. dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering tepapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin. dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi. bahan karsinogen berupa amin aromatic dan 14 . laboratorium. dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna. bahan-bahan karet dan kulit.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin dan amin aromatik. tekstil. kopi. 2.kebiasaan merokok.

paru-paru. sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar.90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. obturator. 15 . Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika. dan iliaka komunis. Jenis Histopatologi Sebagian besar (+/. otot.Bentuk Tumor Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superficial. iliaka eksterna. atau uretra posterior. dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (+/10%) dan adenokarsinoma (+/. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum. dan tulang. ureter.2%). Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.

dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. primer terdapat pada buli-buli. tumor sekunder yang bersal dari fokus metastasis dari organ lain. 2. 3. diantaranya adalah : 1. batu buli-buli. dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara intravena. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis. Pada beberapa kasus sistisis glandularis kronis dan akstrofia vesika pada perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasimenjadi adenokarsinoma buli-buli. rektum. dan endometrium. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuomosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. mammae. Gejala klinis Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless). lambung. (2) kambuhan (intermittent). Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. ovarium. 16 . diantaranya adalah prostat.Adenokarsinoma Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli. dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total).

Pada karsinoma buli-buli dapat juga dijumpai adanya gejala iritatif akibat dari pertumbuhan tumor tersebut. metastase dari karsinoma buli-buli dapat menimbulkan gejala sekunder berupa nyeri pelvis atau adanya edema tungkai akibat dari penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Bila tumor telah menyebar ke jaringan sekitar.Kasinoma buli-buli pada stadium awal jarang sekali menimbulkan keluhan. Gejala iritasi ini biasanya timbul pada kasus Ca in situ atau Tis. pasien akan merasakan keluhan nyeri di pinggulnya. Selain itu. Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehungga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Adanya anemia dan uremia adalah merupakan pertanda dari late-stage karsinoma buli-buli. sehingga menimbulkan keluhan nyeri pinggang. Derajat invasi tumor (stadium) Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari marshall : TNM Tis Ta 0 0 Marshall Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari non 17 . Gejala yang paling sering ditemukan adalah hematuria mikroskopik maupun maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri yang sifatnya kambuhan dalam beberapa bulan. Karsinoma buli-buli yang telah mengalami invasi progresif metastase dapat menyebabkan pasien kehilangan berat badan dan merasa lemah. Pada karsinoma buli-buli dengan ukuran yang lebih besar dapat menyebabkan obstruksi ureter.

invasif T1 T2 T3a T3b A B1 B2 C Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak prevesika T4 N1-3 D1 D1 Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi regional M1 D2 Metastasis hematogen 18 .

19 .

M = minimal yang ditetapkan kel. urography. pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi. tak dapat dilakukan tanda-tanda tumor primer tidak ada pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding bulibuli. JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi : 1. T = Pembesaran local tumor primer. uterus vagina tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen. thorax foto. invasi otot yang lebih dalam perluasan lewat dinding buli-buli Tumor sudah melewati struktur sebelahnya tumor mengadakan invasi ke dalam prostate. operative Nx = No = N1 = N2 = N3 = N4 = 3. Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis. uroghrafy. pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli. Lymfe regional tidak dapat ditemukan tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional 2. dan test biokimia kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh. ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis. lympgraphy.Staging dan klasifikasi Klasifikasi DUKE-MASINA. N = metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh Pemeriksaan klinis . cystoscopy. tak dapat dilaksanakan 20 Mx = . Tis = Tx = To = T1 = T2 = T3 = T3a= T3b= T4 = T4a= T4b= carcinoma insitu (pre invasive Ca) cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor.

Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kromosom sel-sel urotelium Pencitraan Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Laboratorium Selain pemeriksaan laboratorium rutin. 21 . diperiksa pula : 1. Didapatkan hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T).M1 = M1a= M1b= M1c= M1d= adanya metastase jauh adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple metastase dalam organ yang multiple Palpasi Bimanual Palpasi bimanual pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR bulibuli. 2. Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. Antigen permukaan sel (cell surface antigen) 3.

4. Antara lain 1. Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. atau total. Alternatif Terapi Setelah TUR buli-buli Stadium Tindakan Superfisial (stadium 0-A) TUR Buli/fulgurasi Instalasi intravesika Invasif (stadium B-0-D1) TUR Buli 22 . BCG. Doksirubisin. Siklofosfamid.CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstansi tumor ke organ sekitarnya. 2. parsial. Terapi selanjutnya bergantung pada stadiumnya. 5 Floro Uracil.. 3. terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum-Siklofosfamid adn Adriamisin (Cis C A).atau wait and see. Sistektomi radikal. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Tidak perlu terapi lanjutan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat. atau dengan Interferon. Instilasi intravesika dengan obat-obatn Mitosin c. Radiasi eksterna 5.

Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien. Ureterosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. 2. Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala. karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stomayang dipasang di abdomen.Sistektomi atau radiasi Metastasis (Stadium D2) Adjuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif Diversi Urine Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistorostaktomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine. Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penanmpung urin. 4. Diversi Urine Orthotopic : adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. 3. Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Cara diveri ini yang terkenal adalah cara Kock Pouch dan indiana pouch. Teknik ini 23 . Konduit ini diperkenalkan oleh bricker pada tahun 1`950 dan saata tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.antara lain : 1.

Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali. Tahun ke-II setiap 4 bulan sekali. 24 . Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1.pertama Hautmann. 3. kali diperkenalkan kemudian oleh camey dengan oleh berbagai dan kekurangannyadan disempurnakan Studer Kontrol berkala Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin dilkukan pemeriksaan klinis sitologi urine serta sistokopi. 2. Tahun ke III dan seterusmnya setiap 6 bulan sekali.

kambuhan (intermittent). Perokok. di dapatkan kesimpulan sebagai berikut : 1.III. pemanis buatan. buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. Gambaran Klinis pada penderita Ca buli-buli adalah tanpa disertai rasa nyeri (painless).1 Kesimpulan Dari pembahasan di dalam makalah ini. dan obat-obatan. Kanker buli – buli adalah kanker yang mengenai organ buli – buli (kandung kemih). 3. Infeksi saluran kemih Serta Kopi. Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi. 2. dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). Faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli buli adalah Pekerjaan. 25 . 5. Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. 4. PENUTUP 3.

Jakarta 1997. Tahun ke III dan seterusnya setiap 6 bulan sekali. DAFTAR PUSTAKA Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 2003. Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah. Basuki B. 2. C. 342-363 R. 542-555 MD. 1995. Tahun ke II setiap 4 bulan sekali. sitology urine serta sistokopi. Sabiston. Jakarta. Wan. EGC. Pasien Carsinoma buli buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin di lakukan pemeriksaan klinis.6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Purnomo. Penerbit Binarupa Aksara. David. Emil A et all. Cetakan Pertama. Tahun ke I di lakukan setiap 3 bulan sekali. 26 . 2004. United States. Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment. Jakarta Tanagho. Edisi 9. The Mc-Graw-Hill Companies. Jakarta 1995. Buku Ajar Ilmu bedah. 3. 286 – 300. Edisi Revisi. Sjamsuhidajat. 385-413 Desen. Sagung Seto. Buku Ajar : Onkologi Klinis Edisi 2. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1. Smith’s General Urology Sixteenth Edition. Lawrence W. Penerbit Buku Kedokteran EGC.2008. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua .

27 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful