Presentasi Kasus

Carsinoma Buli- Buli

Oleh AGUSTIN BUDIMAN DENNY FIRDAUS TEMMY ANGRAINI

Perceptor dr. MARS Dwi Thahjo, Sp. U

SMF BEDAH RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG AGUSTUS 2012
PRESENTASI KASUS I. II. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSAM Anamnesa : : : : : : : Ny. S 74 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga Jl. Way Jernih Kota Karang 9 Agustus 2012

Autoanamesa & Alloanamnesa : 15 Agustus 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : : nyeri daerah suprapubik saat berkemih Kencing bercampur darah, Badan terasa

lemas, nafsu makan menurun, Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah. Pasien merasakan adanya nyeri yang

2

Keluhan mual muntah disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien.menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri. Keluhan demam disangkal pasien. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 100/60 mmHg 82x/mnt 20x/mnt 36. Keluhan sulit untuk memulai mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu.40 C 155 cm 54 kg Cukup 3 .

lidah kotor. simetris. trakhea di tengah. refleks cahaya (+ / +). konjungtiva ananemis. penglihatan baik. normal. penciuman baik. Hidung : Bentuk normal. basah. tidak mudah dicabut Palpebra tidak oedema. stomatitis (-) Leher Inpeksi : Simetris. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan kelenjar tiroid 4 . simetris Hitam. pupil isokor. septum tidak deviasi. sklera tidak ikterik. serumen (-) Bibir tidak sianosis. sekret tidak ada Telinga Mulut : : Simetris. lurus. liang lapang. tidak pecah – pecah.Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata : : : Oval. tremor (-). kavum nasi mukosa tidak hiperemis.

nyeri tekan suprapubik (+). wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba pada sela iga V midklavikula kiri Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga V garis midklavikula kiri Batas kiri sela iga IV midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni. ballotement dextra (-). pergerakan nafas simetris kiri kanan Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris Sonor pada kedua lapang paru Bunyi nafas vesikuler normal pada seluruh lapangan paru. ronkhi (-).Thoraks Paru Inspeksi : Bentuk normal.gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : datar simetris : Hepar lien tak teraba pembesaran.nyeri lepas (-). ballotement sinistra (-) 5 . murmur (-).

timpani (+). benjolan (-) Nyeri tekan (-).Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior : : : : Pekak hati (+). shifting dullnes (-) Bising usus (+) Oedem (-/-). sianosis (-) Oedem (+/+). benjolan (-) Bimanual ballotement ginjal (-) Nyeri ketok (-) Regio supra pubis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Terdapat rambut pubis. benjolan (-) Tidak Dilakukan : : Orifisium uretra tidak ada kelainan Tidak ada kelainan 6 . massa (-) Timpani Bising usus (+) normal Regio genetalia eksterna Inspeksi Palpasi Regio anal Inspeksi Rectal toucher : : Bentuk normal. sianosis (-) Status lokalis Regio kostovertebrae Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Bentuk pinggang simetris.

Keganasan dengan vesicolithiasis multiple .6 gr/dl 8.pasien merasakan adanya nyeri yang menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri.Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : : : : 5.500 /ul 375.Pemeriksaan Penunjang .000 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.4 RESUME Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan sulit untuk memulai 7 .Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah . Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien.

500 /ul 375.6 gr/dl 8. Keluhan mual muntah disangkal pasien. Keganasan dengan vesicolithiasis multiple - Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit : : : 5.Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp.000 8 . Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 150/90 mmHg 72x/mnt 20x/mnt 36.70 C 169 cm 54 kg Cukup Pemeriksaan Penunjang . Keluhan demam disangkal pasien.mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien.

Umum Diet Tinggi kalori dan tinggi protein 2.Tumor Servix Diagnosis Kerja : Carcinoma Buli – Buli Penatalaksanaan 1.Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.4 Diagnosis Banding : .Batu Ginjal. Medika Mentosa Kalnex amp per 8 jam Ranitidin 2x1 Paracetamol 3x1 9 . Ureter. Buli .

TD Penatalaksanaan : .50 C Paracetamol 3x1 10 .3.Nadi . nyeri suprapubik saat berkemih Vital Sign : .80 C Paracetamol 3x1 110/70mmHg IVFD RL 20 tts/menit 80 x/menit Kalnex amp 3x1 22 x/menit Ranitidin 2x1 36. Rencana terapi Kemoterapi FAC 5FU 750 mg Doxorubicin 80 mg Cyclofosfamid 800 mg FOLLOW UP Tanggal Keluhan 14 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.Suhu Pemeriksaan fisik Status Lokalis 100/60mmHg IVFD RL 20 tts/menit 62 x/menit Kalnex amp 3x1 24 x/menit Ranitidin 2x1 36. nyeri suprapubik saat berkemih 15 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.RR .

sel superficial. Adapun yang berperan dalam masalah ini adalah sel basal. noduler. Karsinoma buli-buli merupakan 2 % dari seluruh keganasan. Derajat keganasan ditentukan oleh tingkat differensiasi dan penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar vesika urinaria. sel intermediate. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. PENDAHULUAN Tumor ganas vesika urinaria sekitar 90% adalah karsinoma sel transisional dan 10%adalah ca skuamosa dan jarang sekali adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan lapisan tergantung dari tingkatdistensi vesika urinaria. Didaerah sistoma dapat menyebabkan kanker skuamosa. ulseratif atau infiltratif. 11 .I. Kanker vesika urinaria dapat kapiler. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria daripada wanita. Penyebabnya dapat bermacam – macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam. inilah yang akan menutupi sel intermediate. bergantung padaapakah kandung kemih dalam keadaan distensi atau tidak.

kantong ini menampung produk ekskresi dari ginjal melalui ureter dan mengeluarkannya melalui uretra.Kanker buli – buli merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit keganasan di amerika serikat. yang merupakan penampung kemih. Tinjauan Pustaka KARSINOMA BULI-BULI Buli-buli (Vesica Urinaria/Bladder) Definisi: Kantong muskulomembranosa yang terletak di bagian anterior rongga panggul. Anatomi: 12 . II.

namun dapat terjadi penyebaran hingga jaringan otot. Terjadinya tumor ini banyak di hubungkan dengan 13 . Kemudian akan menyebar ke lapisan lainnya yaitu lapisan dinding otot. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada system urogenitalia setelah karsinoma prostate. dan dapat terjadi metastase ke paru-paru. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat. Karsinoma buli-buli biasanya dijumpai sebagai tumor yang superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis. pelvis dan KGB. tetapi tumor ini mempunyai sifat rekurens yang tinggi. Karsinoma buli-buli biasanya mulai muncul dari lapisan terdalam di buli-buli yaitu lapisan sel transisional. tulang dan KGB. hati. Meskipun kebanyakan karsinoma buli-buli perkembangannya lambat.Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan. dan dapat pula menyebar ke organ-organ sekitar seperti dinding abdomen.

pemakaian zat pemanis buatan. pemanis buatan . bahan-bahan karet dan kulit. dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna. bahan karsinogen berupa amin aromatic dan 14 . pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat.aminobifamil).kebiasaan merokok. pabrik korek api. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. kopi. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinima buli-buli pada perokok adalah 26 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan peroko. dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi. Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat). 2. pabrik kulit. dan 4.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin dan amin aromatik. bensidin. serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika. dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering tepapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin. dan obat antituberkulosis INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. laboratorium. 3. opium. Pekerjaan. 4. Etiologi dan Faktor resiko Keganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. tekstil. infeksi saluran kemih telah diketahui bagwa kuman-kuman E. Rokok mengandung nitrosamine. fenasetin.

15 .2%). dan iliaka komunis.Bentuk Tumor Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superficial. sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika. sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (+/10%) dan adenokarsinoma (+/.90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. paru-paru. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum. Jenis Histopatologi Sebagian besar (+/. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria. ureter. iliaka eksterna. obturator. dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. atau uretra posterior. dan tulang. Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. otot.

batu buli-buli. lambung.Adenokarsinoma Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli. diantaranya adalah prostat. 16 . (2) kambuhan (intermittent). mammae. 3. dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuomosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. diantaranya adalah : 1. ovarium. dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara intravena. Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. Pada beberapa kasus sistisis glandularis kronis dan akstrofia vesika pada perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasimenjadi adenokarsinoma buli-buli. dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). rektum. tumor sekunder yang bersal dari fokus metastasis dari organ lain. dan endometrium. Gejala klinis Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless). 2. primer terdapat pada buli-buli. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis.

Adanya anemia dan uremia adalah merupakan pertanda dari late-stage karsinoma buli-buli. Gejala iritasi ini biasanya timbul pada kasus Ca in situ atau Tis. Karsinoma buli-buli yang telah mengalami invasi progresif metastase dapat menyebabkan pasien kehilangan berat badan dan merasa lemah. Selain itu. Gejala yang paling sering ditemukan adalah hematuria mikroskopik maupun maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri yang sifatnya kambuhan dalam beberapa bulan.Kasinoma buli-buli pada stadium awal jarang sekali menimbulkan keluhan. pasien akan merasakan keluhan nyeri di pinggulnya. Derajat invasi tumor (stadium) Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari marshall : TNM Tis Ta 0 0 Marshall Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari non 17 . Pada karsinoma buli-buli dapat juga dijumpai adanya gejala iritatif akibat dari pertumbuhan tumor tersebut. sehingga menimbulkan keluhan nyeri pinggang. Pada karsinoma buli-buli dengan ukuran yang lebih besar dapat menyebabkan obstruksi ureter. Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehungga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. metastase dari karsinoma buli-buli dapat menimbulkan gejala sekunder berupa nyeri pelvis atau adanya edema tungkai akibat dari penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Bila tumor telah menyebar ke jaringan sekitar.

invasif T1 T2 T3a T3b A B1 B2 C Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak prevesika T4 N1-3 D1 D1 Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi regional M1 D2 Metastasis hematogen 18 .

19 .

cystoscopy. Lymfe regional tidak dapat ditemukan tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional 2. N = metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh Pemeriksaan klinis . Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis. lympgraphy. uterus vagina tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen. pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli. tak dapat dilakukan tanda-tanda tumor primer tidak ada pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding bulibuli. uroghrafy. invasi otot yang lebih dalam perluasan lewat dinding buli-buli Tumor sudah melewati struktur sebelahnya tumor mengadakan invasi ke dalam prostate. thorax foto. operative Nx = No = N1 = N2 = N3 = N4 = 3. urography. ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis. dan test biokimia kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh. JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi : 1. pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi. M = minimal yang ditetapkan kel.Staging dan klasifikasi Klasifikasi DUKE-MASINA. tak dapat dilaksanakan 20 Mx = . T = Pembesaran local tumor primer. Tis = Tx = To = T1 = T2 = T3 = T3a= T3b= T4 = T4a= T4b= carcinoma insitu (pre invasive Ca) cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor.

Antigen permukaan sel (cell surface antigen) 3. Laboratorium Selain pemeriksaan laboratorium rutin. diperiksa pula : 1. 21 . Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kromosom sel-sel urotelium Pencitraan Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. Didapatkan hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. 2. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T).M1 = M1a= M1b= M1c= M1d= adanya metastase jauh adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple metastase dalam organ yang multiple Palpasi Bimanual Palpasi bimanual pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR bulibuli.

2. Radiasi eksterna 5. 3. 4. 5 Floro Uracil. atau total. parsial. Siklofosfamid. Terapi selanjutnya bergantung pada stadiumnya. BCG. terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum-Siklofosfamid adn Adriamisin (Cis C A). Instilasi intravesika dengan obat-obatn Mitosin c. atau dengan Interferon. Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Alternatif Terapi Setelah TUR buli-buli Stadium Tindakan Superfisial (stadium 0-A) TUR Buli/fulgurasi Instalasi intravesika Invasif (stadium B-0-D1) TUR Buli 22 .CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstansi tumor ke organ sekitarnya. Sistektomi radikal.atau wait and see. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Tidak perlu terapi lanjutan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat. Doksirubisin.. Antara lain 1.

Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit. Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penanmpung urin. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien.Sistektomi atau radiasi Metastasis (Stadium D2) Adjuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif Diversi Urine Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistorostaktomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine. 3. Konduit ini diperkenalkan oleh bricker pada tahun 1`950 dan saata tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stomayang dipasang di abdomen. 4. sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Cara diveri ini yang terkenal adalah cara Kock Pouch dan indiana pouch. Teknik ini 23 .antara lain : 1. 2. Diversi Urine Orthotopic : adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Ureterosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala.

Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali. 3. kali diperkenalkan kemudian oleh camey dengan oleh berbagai dan kekurangannyadan disempurnakan Studer Kontrol berkala Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin dilkukan pemeriksaan klinis sitologi urine serta sistokopi. Tahun ke III dan seterusmnya setiap 6 bulan sekali.pertama Hautmann. Tahun ke-II setiap 4 bulan sekali. 24 . 2. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1.

PENUTUP 3. 3. Gambaran Klinis pada penderita Ca buli-buli adalah tanpa disertai rasa nyeri (painless). buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. 2. pemanis buatan. Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Kanker buli – buli adalah kanker yang mengenai organ buli – buli (kandung kemih). di dapatkan kesimpulan sebagai berikut : 1. Infeksi saluran kemih Serta Kopi. kambuhan (intermittent). dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). 25 . 4. dan obat-obatan.III. Perokok. Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi. 5. Faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli buli adalah Pekerjaan.1 Kesimpulan Dari pembahasan di dalam makalah ini.

2003. Basuki B. Buku Ajar : Onkologi Klinis Edisi 2.6. Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment. Tahun ke II setiap 4 bulan sekali. 2. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua . C. Tahun ke III dan seterusnya setiap 6 bulan sekali. Lawrence W. Edisi 9. 286 – 300. Cetakan Pertama. 3. 26 . United States. Jakarta. Wan. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Purnomo. 385-413 Desen. Smith’s General Urology Sixteenth Edition. David. Emil A et all. Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah. The Mc-Graw-Hill Companies. Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta 1995. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Buku Ajar Ilmu bedah. Sjamsuhidajat. Sabiston. Tahun ke I di lakukan setiap 3 bulan sekali. Edisi Revisi. 542-555 MD. Jakarta 1997. Pasien Carsinoma buli buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin di lakukan pemeriksaan klinis. EGC. 1995. sitology urine serta sistokopi. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1.2008. Sagung Seto. 342-363 R. 2004. DAFTAR PUSTAKA Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta Tanagho.

27 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful