Presentasi Kasus

Carsinoma Buli- Buli

Oleh AGUSTIN BUDIMAN DENNY FIRDAUS TEMMY ANGRAINI

Perceptor dr. MARS Dwi Thahjo, Sp. U

SMF BEDAH RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG AGUSTUS 2012
PRESENTASI KASUS I. II. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSAM Anamnesa : : : : : : : Ny. S 74 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga Jl. Way Jernih Kota Karang 9 Agustus 2012

Autoanamesa & Alloanamnesa : 15 Agustus 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : : nyeri daerah suprapubik saat berkemih Kencing bercampur darah, Badan terasa

lemas, nafsu makan menurun, Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah. Pasien merasakan adanya nyeri yang

2

menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu.40 C 155 cm 54 kg Cukup 3 . Keluhan mual muntah disangkal pasien. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 100/60 mmHg 82x/mnt 20x/mnt 36. Keluhan sulit untuk memulai mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Keluhan demam disangkal pasien.

simetris Hitam. kavum nasi mukosa tidak hiperemis. tidak pecah – pecah. tidak mudah dicabut Palpebra tidak oedema. pupil isokor. refleks cahaya (+ / +). penciuman baik. septum tidak deviasi. stomatitis (-) Leher Inpeksi : Simetris. liang lapang. sekret tidak ada Telinga Mulut : : Simetris. lidah kotor. normal. basah. simetris. trakhea di tengah. Hidung : Bentuk normal. konjungtiva ananemis.Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata : : : Oval. penglihatan baik. tremor (-). lurus. sklera tidak ikterik. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan kelenjar tiroid 4 . serumen (-) Bibir tidak sianosis.

ballotement dextra (-).gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : datar simetris : Hepar lien tak teraba pembesaran. murmur (-).Thoraks Paru Inspeksi : Bentuk normal. ballotement sinistra (-) 5 . ronkhi (-). pergerakan nafas simetris kiri kanan Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris Sonor pada kedua lapang paru Bunyi nafas vesikuler normal pada seluruh lapangan paru.nyeri lepas (-). wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba pada sela iga V midklavikula kiri Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga V garis midklavikula kiri Batas kiri sela iga IV midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni. nyeri tekan suprapubik (+).

benjolan (-) Bimanual ballotement ginjal (-) Nyeri ketok (-) Regio supra pubis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Terdapat rambut pubis. timpani (+). benjolan (-) Tidak Dilakukan : : Orifisium uretra tidak ada kelainan Tidak ada kelainan 6 . sianosis (-) Status lokalis Regio kostovertebrae Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Bentuk pinggang simetris. massa (-) Timpani Bising usus (+) normal Regio genetalia eksterna Inspeksi Palpasi Regio anal Inspeksi Rectal toucher : : Bentuk normal. shifting dullnes (-) Bising usus (+) Oedem (-/-). sianosis (-) Oedem (+/+).Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior : : : : Pekak hati (+). benjolan (-) Nyeri tekan (-).

Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : : : : 5. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah .Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien.pasien merasakan adanya nyeri yang menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri.000 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1. Keganasan dengan vesicolithiasis multiple . Keluhan sulit untuk memulai 7 .500 /ul 375.4 RESUME Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu.6 gr/dl 8.Pemeriksaan Penunjang .

Keluhan mual muntah disangkal pasien. Keganasan dengan vesicolithiasis multiple - Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit : : : 5. Keluhan demam disangkal pasien.500 /ul 375.70 C 169 cm 54 kg Cukup Pemeriksaan Penunjang . Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 150/90 mmHg 72x/mnt 20x/mnt 36.000 8 .mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien.6 gr/dl 8.Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp.

Medika Mentosa Kalnex amp per 8 jam Ranitidin 2x1 Paracetamol 3x1 9 .Batu Ginjal. Buli . Ureter.Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1. Umum Diet Tinggi kalori dan tinggi protein 2.4 Diagnosis Banding : .Tumor Servix Diagnosis Kerja : Carcinoma Buli – Buli Penatalaksanaan 1.

Nadi . Rencana terapi Kemoterapi FAC 5FU 750 mg Doxorubicin 80 mg Cyclofosfamid 800 mg FOLLOW UP Tanggal Keluhan 14 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah. nyeri suprapubik saat berkemih Vital Sign : .3.50 C Paracetamol 3x1 10 .TD Penatalaksanaan : .RR .80 C Paracetamol 3x1 110/70mmHg IVFD RL 20 tts/menit 80 x/menit Kalnex amp 3x1 22 x/menit Ranitidin 2x1 36.Suhu Pemeriksaan fisik Status Lokalis 100/60mmHg IVFD RL 20 tts/menit 62 x/menit Kalnex amp 3x1 24 x/menit Ranitidin 2x1 36. nyeri suprapubik saat berkemih 15 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.

PENDAHULUAN Tumor ganas vesika urinaria sekitar 90% adalah karsinoma sel transisional dan 10%adalah ca skuamosa dan jarang sekali adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. noduler. Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. 11 .I. inilah yang akan menutupi sel intermediate. Derajat keganasan ditentukan oleh tingkat differensiasi dan penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar vesika urinaria. Karsinoma buli-buli merupakan 2 % dari seluruh keganasan. Didaerah sistoma dapat menyebabkan kanker skuamosa. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Adapun yang berperan dalam masalah ini adalah sel basal. Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan lapisan tergantung dari tingkatdistensi vesika urinaria. bergantung padaapakah kandung kemih dalam keadaan distensi atau tidak. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria daripada wanita. sel superficial. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam. Kanker vesika urinaria dapat kapiler. Penyebabnya dapat bermacam – macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan. ulseratif atau infiltratif. sel intermediate.

II. kantong ini menampung produk ekskresi dari ginjal melalui ureter dan mengeluarkannya melalui uretra. yang merupakan penampung kemih. Tinjauan Pustaka KARSINOMA BULI-BULI Buli-buli (Vesica Urinaria/Bladder) Definisi: Kantong muskulomembranosa yang terletak di bagian anterior rongga panggul.Kanker buli – buli merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit keganasan di amerika serikat. Anatomi: 12 .

Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat. Karsinoma buli-buli biasanya mulai muncul dari lapisan terdalam di buli-buli yaitu lapisan sel transisional.Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan. tulang dan KGB. Karsinoma buli-buli biasanya dijumpai sebagai tumor yang superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. hati. namun dapat terjadi penyebaran hingga jaringan otot. dan dapat pula menyebar ke organ-organ sekitar seperti dinding abdomen. pelvis dan KGB. tetapi tumor ini mempunyai sifat rekurens yang tinggi. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada system urogenitalia setelah karsinoma prostate. Terjadinya tumor ini banyak di hubungkan dengan 13 . Kemudian akan menyebar ke lapisan lainnya yaitu lapisan dinding otot. dan dapat terjadi metastase ke paru-paru. Meskipun kebanyakan karsinoma buli-buli perkembangannya lambat.

Etiologi dan Faktor resiko Keganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. 4. serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika. dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering tepapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin.kebiasaan merokok. dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna. 3. laboratorium. Pekerjaan. Rokok mengandung nitrosamine. pemakaian zat pemanis buatan.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin dan amin aromatik. opium. dan obat antituberkulosis INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. tekstil. dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi. pabrik kulit. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinima buli-buli pada perokok adalah 26 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan peroko. pemanis buatan . dan 4. Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat). pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat. bahan karsinogen berupa amin aromatic dan 14 . infeksi saluran kemih telah diketahui bagwa kuman-kuman E. pabrik korek api. kopi. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. bensidin. bahan-bahan karet dan kulit. fenasetin.aminobifamil). 2.

90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. otot. paru-paru. dan tulang. sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (+/10%) dan adenokarsinoma (+/. iliaka eksterna. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria. dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.2%). Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika. obturator. Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. dan iliaka komunis. 15 . sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum.Bentuk Tumor Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superficial. atau uretra posterior. ureter. Jenis Histopatologi Sebagian besar (+/.

(2) kambuhan (intermittent). batu buli-buli. ovarium. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis. 2. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuomosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas.Adenokarsinoma Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli. dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. 3. lambung. 16 . diantaranya adalah prostat. tumor sekunder yang bersal dari fokus metastasis dari organ lain. diantaranya adalah : 1. primer terdapat pada buli-buli. Pada beberapa kasus sistisis glandularis kronis dan akstrofia vesika pada perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasimenjadi adenokarsinoma buli-buli. mammae. dan endometrium. dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara intravena. rektum. Gejala klinis Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless).

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehungga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Adanya anemia dan uremia adalah merupakan pertanda dari late-stage karsinoma buli-buli. pasien akan merasakan keluhan nyeri di pinggulnya. Bila tumor telah menyebar ke jaringan sekitar. Pada karsinoma buli-buli dengan ukuran yang lebih besar dapat menyebabkan obstruksi ureter. Gejala iritasi ini biasanya timbul pada kasus Ca in situ atau Tis. Pada karsinoma buli-buli dapat juga dijumpai adanya gejala iritatif akibat dari pertumbuhan tumor tersebut. metastase dari karsinoma buli-buli dapat menimbulkan gejala sekunder berupa nyeri pelvis atau adanya edema tungkai akibat dari penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis. Gejala yang paling sering ditemukan adalah hematuria mikroskopik maupun maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri yang sifatnya kambuhan dalam beberapa bulan. Derajat invasi tumor (stadium) Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari marshall : TNM Tis Ta 0 0 Marshall Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari non 17 .Kasinoma buli-buli pada stadium awal jarang sekali menimbulkan keluhan. sehingga menimbulkan keluhan nyeri pinggang. Selain itu. Karsinoma buli-buli yang telah mengalami invasi progresif metastase dapat menyebabkan pasien kehilangan berat badan dan merasa lemah.

invasif T1 T2 T3a T3b A B1 B2 C Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak prevesika T4 N1-3 D1 D1 Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi regional M1 D2 Metastasis hematogen 18 .

19 .

Tis = Tx = To = T1 = T2 = T3 = T3a= T3b= T4 = T4a= T4b= carcinoma insitu (pre invasive Ca) cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor. dan test biokimia kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh. invasi otot yang lebih dalam perluasan lewat dinding buli-buli Tumor sudah melewati struktur sebelahnya tumor mengadakan invasi ke dalam prostate. pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.Staging dan klasifikasi Klasifikasi DUKE-MASINA. thorax foto. N = metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh Pemeriksaan klinis . JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi : 1. uterus vagina tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen. Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis. pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli. cystoscopy. ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis. tak dapat dilakukan tanda-tanda tumor primer tidak ada pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding bulibuli. uroghrafy. M = minimal yang ditetapkan kel. urography. operative Nx = No = N1 = N2 = N3 = N4 = 3. lympgraphy. T = Pembesaran local tumor primer. Lymfe regional tidak dapat ditemukan tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional 2. tak dapat dilaksanakan 20 Mx = .

Laboratorium Selain pemeriksaan laboratorium rutin. 21 . Antigen permukaan sel (cell surface antigen) 3. diperiksa pula : 1. Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. 2. Didapatkan hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T).M1 = M1a= M1b= M1c= M1d= adanya metastase jauh adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple metastase dalam organ yang multiple Palpasi Bimanual Palpasi bimanual pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR bulibuli. Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kromosom sel-sel urotelium Pencitraan Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum.

atau wait and see. atau dengan Interferon. terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum-Siklofosfamid adn Adriamisin (Cis C A). Instilasi intravesika dengan obat-obatn Mitosin c. BCG. Sistektomi radikal. Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli.CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstansi tumor ke organ sekitarnya. 2. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. atau total. 5 Floro Uracil. 4. Doksirubisin. 3. Terapi selanjutnya bergantung pada stadiumnya. Siklofosfamid. Antara lain 1. parsial. Alternatif Terapi Setelah TUR buli-buli Stadium Tindakan Superfisial (stadium 0-A) TUR Buli/fulgurasi Instalasi intravesika Invasif (stadium B-0-D1) TUR Buli 22 . Radiasi eksterna 5.. Tidak perlu terapi lanjutan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat.

Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diveri ini yang terkenal adalah cara Kock Pouch dan indiana pouch. 3. sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Diversi Urine Orthotopic : adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Konduit ini diperkenalkan oleh bricker pada tahun 1`950 dan saata tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit. Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penanmpung urin.antara lain : 1. Ureterosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien.Sistektomi atau radiasi Metastasis (Stadium D2) Adjuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif Diversi Urine Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistorostaktomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine. 4. karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stomayang dipasang di abdomen. Teknik ini 23 . 2.

Tahun ke-II setiap 4 bulan sekali. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1. Tahun ke III dan seterusmnya setiap 6 bulan sekali.pertama Hautmann. 24 . 3. Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali. kali diperkenalkan kemudian oleh camey dengan oleh berbagai dan kekurangannyadan disempurnakan Studer Kontrol berkala Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin dilkukan pemeriksaan klinis sitologi urine serta sistokopi. 2.

25 . Gambaran Klinis pada penderita Ca buli-buli adalah tanpa disertai rasa nyeri (painless). Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi. kambuhan (intermittent).III. 2. Kanker buli – buli adalah kanker yang mengenai organ buli – buli (kandung kemih). 3. Faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli buli adalah Pekerjaan. Perokok. pemanis buatan. Infeksi saluran kemih Serta Kopi. 5.1 Kesimpulan Dari pembahasan di dalam makalah ini. 4. Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. dan obat-obatan. PENUTUP 3. dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). di dapatkan kesimpulan sebagai berikut : 1.

385-413 Desen. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1. Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment. 2. Cetakan Pertama. Sabiston. Jakarta Tanagho. Tahun ke II setiap 4 bulan sekali. Edisi 9. The Mc-Graw-Hill Companies. Jakarta 1997.2008. 542-555 MD. Tahun ke III dan seterusnya setiap 6 bulan sekali. Penerbit Binarupa Aksara. 1995. Edisi Revisi. David. 286 – 300. Pasien Carsinoma buli buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin di lakukan pemeriksaan klinis. Buku Ajar Ilmu bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Purnomo. Basuki B. Smith’s General Urology Sixteenth Edition. Sjamsuhidajat. Buku Ajar : Onkologi Klinis Edisi 2. 2003. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua . Tahun ke I di lakukan setiap 3 bulan sekali. 2004. Jakarta. Jakarta 1995. Sagung Seto. 3. 26 .6. Wan. EGC. Emil A et all. DAFTAR PUSTAKA Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 342-363 R. C. Lawrence W. United States. sitology urine serta sistokopi.

27 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful