Presentasi Kasus

Carsinoma Buli- Buli

Oleh AGUSTIN BUDIMAN DENNY FIRDAUS TEMMY ANGRAINI

Perceptor dr. MARS Dwi Thahjo, Sp. U

SMF BEDAH RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG AGUSTUS 2012
PRESENTASI KASUS I. II. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSAM Anamnesa : : : : : : : Ny. S 74 tahun Perempuan Islam Ibu Rumah Tangga Jl. Way Jernih Kota Karang 9 Agustus 2012

Autoanamesa & Alloanamnesa : 15 Agustus 2012 Keluhan utama Keluhan tambahan : : nyeri daerah suprapubik saat berkemih Kencing bercampur darah, Badan terasa

lemas, nafsu makan menurun, Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah. Pasien merasakan adanya nyeri yang

2

Keluhan demam disangkal pasien.40 C 155 cm 54 kg Cukup 3 . Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien. Keluhan sulit untuk memulai mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien.menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 100/60 mmHg 82x/mnt 20x/mnt 36. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien. Keluhan mual muntah disangkal pasien.

liang lapang. trakhea di tengah. Hidung : Bentuk normal. konjungtiva ananemis. refleks cahaya (+ / +). sekret tidak ada Telinga Mulut : : Simetris. lidah kotor. tidak mudah dicabut Palpebra tidak oedema. tremor (-). sklera tidak ikterik. basah.Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata : : : Oval. tidak pecah – pecah. simetris. pupil isokor. penciuman baik. penglihatan baik. normal. simetris Hitam. serumen (-) Bibir tidak sianosis. septum tidak deviasi. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Palpasi : Tidak ada pembesaran kalenjar getah bening dan kelenjar tiroid 4 . lurus. kavum nasi mukosa tidak hiperemis. stomatitis (-) Leher Inpeksi : Simetris.

ballotement sinistra (-) 5 . wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba pada sela iga V midklavikula kiri Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga V garis midklavikula kiri Batas kiri sela iga IV midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni. pergerakan nafas simetris kiri kanan Palpasi Perkusi Auskultasi : : : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris Sonor pada kedua lapang paru Bunyi nafas vesikuler normal pada seluruh lapangan paru. murmur (-).nyeri lepas (-).gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : datar simetris : Hepar lien tak teraba pembesaran. ronkhi (-).Thoraks Paru Inspeksi : Bentuk normal. nyeri tekan suprapubik (+). ballotement dextra (-).

benjolan (-) Nyeri tekan (-). shifting dullnes (-) Bising usus (+) Oedem (-/-). benjolan (-) Bimanual ballotement ginjal (-) Nyeri ketok (-) Regio supra pubis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Terdapat rambut pubis. sianosis (-) Oedem (+/+). benjolan (-) Tidak Dilakukan : : Orifisium uretra tidak ada kelainan Tidak ada kelainan 6 . sianosis (-) Status lokalis Regio kostovertebrae Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Bentuk pinggang simetris.Perkusi Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior : : : : Pekak hati (+). massa (-) Timpani Bising usus (+) normal Regio genetalia eksterna Inspeksi Palpasi Regio anal Inspeksi Rectal toucher : : Bentuk normal. timpani (+).

Pasien juga mengeluhkan adanya kencing bercampur darah .4 RESUME Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada daerah suprapubik setiap kali berkemih sejak 1 bulan yang lalu.500 /ul 375. Keluhan kencing yang tersendat-sendat disangkal pasien. Keluhan sulit untuk memulai 7 .Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : : : : 5.Pemeriksaan Penunjang .6 gr/dl 8. Keganasan dengan vesicolithiasis multiple .pasien merasakan adanya nyeri yang menjalar dari daerah suprapubik ke pinggang kiri.000 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp.

000 8 . Keganasan dengan vesicolithiasis multiple - Laboratorium 9 Agustus 2012 Hemoglobin Leukosit Trombosit : : : 5.70 C 169 cm 54 kg Cukup Pemeriksaan Penunjang .mengeluarkan urin saat berkemih disangkal pasien. Keluhan mual muntah disangkal pasien. Pasien mempunyai riwayat operasi kista ovarium 3 bulan yang lalu Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : : : : : : : : : Tampak sakit sedang Compos mentis 150/90 mmHg 72x/mnt 20x/mnt 36. Keluhan demam disangkal pasien.Ultrasonografi 14 Agustus 2012 : Massa Dinding VU susp.6 gr/dl 8.500 /ul 375.

4 Diagnosis Banding : . Umum Diet Tinggi kalori dan tinggi protein 2.Tumor Servix Diagnosis Kerja : Carcinoma Buli – Buli Penatalaksanaan 1. Medika Mentosa Kalnex amp per 8 jam Ranitidin 2x1 Paracetamol 3x1 9 . Ureter. Buli .Batu Ginjal.Hitung Jenis Masa Perdarahan SGOT SGPT Ureum Creatinine : : : : : : 0/0/0/85/11/4 3’ 14 U/L 6 U/L 29 1.

TD Penatalaksanaan : .50 C Paracetamol 3x1 10 . Rencana terapi Kemoterapi FAC 5FU 750 mg Doxorubicin 80 mg Cyclofosfamid 800 mg FOLLOW UP Tanggal Keluhan 14 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.Nadi .Suhu Pemeriksaan fisik Status Lokalis 100/60mmHg IVFD RL 20 tts/menit 62 x/menit Kalnex amp 3x1 24 x/menit Ranitidin 2x1 36. nyeri suprapubik saat berkemih 15 Agustus 2012 kencing mengeluarkan darah.80 C Paracetamol 3x1 110/70mmHg IVFD RL 20 tts/menit 80 x/menit Kalnex amp 3x1 22 x/menit Ranitidin 2x1 36.3.RR . nyeri suprapubik saat berkemih Vital Sign : .

dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria daripada wanita. inilah yang akan menutupi sel intermediate. Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Kanker vesika urinaria dapat kapiler. Didaerah sistoma dapat menyebabkan kanker skuamosa. ulseratif atau infiltratif. bergantung padaapakah kandung kemih dalam keadaan distensi atau tidak. Karsinoma buli-buli merupakan 2 % dari seluruh keganasan. Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan lapisan tergantung dari tingkatdistensi vesika urinaria. sel superficial. 11 .I. PENDAHULUAN Tumor ganas vesika urinaria sekitar 90% adalah karsinoma sel transisional dan 10%adalah ca skuamosa dan jarang sekali adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. Penyebabnya dapat bermacam – macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan. noduler. sel intermediate. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam. Adapun yang berperan dalam masalah ini adalah sel basal. Derajat keganasan ditentukan oleh tingkat differensiasi dan penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar vesika urinaria.

yang merupakan penampung kemih. kantong ini menampung produk ekskresi dari ginjal melalui ureter dan mengeluarkannya melalui uretra. Tinjauan Pustaka KARSINOMA BULI-BULI Buli-buli (Vesica Urinaria/Bladder) Definisi: Kantong muskulomembranosa yang terletak di bagian anterior rongga panggul.Kanker buli – buli merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit keganasan di amerika serikat. Anatomi: 12 . II.

hati. Karsinoma buli-buli biasanya dijumpai sebagai tumor yang superficial dan pada umumnya belum disertai metastasis. namun dapat terjadi penyebaran hingga jaringan otot. pelvis dan KGB. dan merupakan keganasan kedua terbanyak pada system urogenitalia setelah karsinoma prostate. dan dapat terjadi metastase ke paru-paru. Kemudian akan menyebar ke lapisan lainnya yaitu lapisan dinding otot. Terjadinya tumor ini banyak di hubungkan dengan 13 . dan dapat pula menyebar ke organ-organ sekitar seperti dinding abdomen. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini meningkat. tulang dan KGB.Karsinoma buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan. tetapi tumor ini mempunyai sifat rekurens yang tinggi. Meskipun kebanyakan karsinoma buli-buli perkembangannya lambat. Karsinoma buli-buli biasanya mulai muncul dari lapisan terdalam di buli-buli yaitu lapisan sel transisional.

dan obat-obatan Kebiasaan mengkonsumsi kopi.kebiasaan merokok. bahan-bahan karet dan kulit. Etiologi dan Faktor resiko Keganasan buli-buli terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat di sekitar kita. Perokok Resiko untuk mendapatkan karsinima buli-buli pada perokok adalah 26 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan peroko. kopi. pabrik korek api. bensidin. 3. dan 4. dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering tepapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin. Pekerjaan. infeksi saluran kemih telah diketahui bagwa kuman-kuman E. pabrik kulit. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli-buli adalah : 1. Rokok mengandung nitrosamine. Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat). pemakaian zat pemanis buatan. pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat.aminobifamil). fenasetin. 4. serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan intravesika. bahan karsinogen berupa amin aromatic dan 14 . tekstil. opium. dan obat antituberkulosis INH dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli. pemanis buatan .coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin dan amin aromatik. 2. dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna. laboratorium.

15 . dan tulang. ureter. paru-paru. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum.2%). Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen. sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar. Tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria. iliaka eksterna. dan iliaka komunis. atau uretra posterior. obturator.90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional.Bentuk Tumor Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superficial. Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika. dan lemak perivesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (+/10%) dan adenokarsinoma (+/. Jenis Histopatologi Sebagian besar (+/. otot.

Gejala klinis Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless). primer terdapat pada buli-buli. Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuomosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara intravena. dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total). Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis. batu buli-buli. mammae. dan endometrium. Pada beberapa kasus sistisis glandularis kronis dan akstrofia vesika pada perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasimenjadi adenokarsinoma buli-buli. Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma. diantaranya adalah prostat. ovarium.Adenokarsinoma Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli. (2) kambuhan (intermittent). 2. 16 . dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. rektum. lambung. tumor sekunder yang bersal dari fokus metastasis dari organ lain. diantaranya adalah : 1. 3.

sehingga menimbulkan keluhan nyeri pinggang. Karsinoma buli-buli yang telah mengalami invasi progresif metastase dapat menyebabkan pasien kehilangan berat badan dan merasa lemah. Gejala iritasi ini biasanya timbul pada kasus Ca in situ atau Tis. pasien akan merasakan keluhan nyeri di pinggulnya. Derajat invasi tumor (stadium) Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari marshall : TNM Tis Ta 0 0 Marshall Uraian Karsinoma in situ Tumor papilari non 17 . Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehungga pasien datang meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Selain itu. Bila tumor telah menyebar ke jaringan sekitar. Gejala yang paling sering ditemukan adalah hematuria mikroskopik maupun maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri yang sifatnya kambuhan dalam beberapa bulan. metastase dari karsinoma buli-buli dapat menimbulkan gejala sekunder berupa nyeri pelvis atau adanya edema tungkai akibat dari penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.Kasinoma buli-buli pada stadium awal jarang sekali menimbulkan keluhan. Pada karsinoma buli-buli dapat juga dijumpai adanya gejala iritatif akibat dari pertumbuhan tumor tersebut. Adanya anemia dan uremia adalah merupakan pertanda dari late-stage karsinoma buli-buli. Pada karsinoma buli-buli dengan ukuran yang lebih besar dapat menyebabkan obstruksi ureter.

invasif T1 T2 T3a T3b A B1 B2 C Invasi submukosa Invasi otot superfisial Invasi otot profunda Invasi jaringan lemak prevesika T4 N1-3 D1 D1 Invasi ke organ sekitar Metastasis ke limfonudi regional M1 D2 Metastasis hematogen 18 .

19 .

pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli. urography. M = minimal yang ditetapkan kel. pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi. lympgraphy. T = Pembesaran local tumor primer. N = metastase jauh termasuk pembesaran kelenjar limfe yang jauh Pemeriksaan klinis . cystoscopy.Staging dan klasifikasi Klasifikasi DUKE-MASINA. uterus vagina tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen. tak dapat dilaksanakan 20 Mx = . operative Nx = No = N1 = N2 = N3 = N4 = 3. dan test biokimia kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh. JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi : 1. Lymfe regional tidak dapat ditemukan tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional 2. thorax foto. uroghrafy. ditentukan melalui : Pemeriksaan klinis. Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis. invasi otot yang lebih dalam perluasan lewat dinding buli-buli Tumor sudah melewati struktur sebelahnya tumor mengadakan invasi ke dalam prostate. tak dapat dilakukan tanda-tanda tumor primer tidak ada pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding bulibuli. Tis = Tx = To = T1 = T2 = T3 = T3a= T3b= T4 = T4a= T4b= carcinoma insitu (pre invasive Ca) cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor.

M1 = M1a= M1b= M1c= M1d= adanya metastase jauh adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple metastase dalam organ yang multiple Palpasi Bimanual Palpasi bimanual pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR bulibuli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli-buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T). 21 . Sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine. Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kromosom sel-sel urotelium Pencitraan Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Didapatkan hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. 2. diperiksa pula : 1. Laboratorium Selain pemeriksaan laboratorium rutin. Antigen permukaan sel (cell surface antigen) 3.

parsial.CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstansi tumor ke organ sekitarnya.atau wait and see.. 4. Alternatif Terapi Setelah TUR buli-buli Stadium Tindakan Superfisial (stadium 0-A) TUR Buli/fulgurasi Instalasi intravesika Invasif (stadium B-0-D1) TUR Buli 22 . Terapi Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. 2. Sistektomi radikal. 3. terapi adjuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum-Siklofosfamid adn Adriamisin (Cis C A). Instilasi intravesika dengan obat-obatn Mitosin c. 5 Floro Uracil. Terapi selanjutnya bergantung pada stadiumnya. atau dengan Interferon. Siklofosfamid. Doksirubisin. Tidak perlu terapi lanjutan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat. BCG. Radiasi eksterna 5. Antara lain 1. atau total.

Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urine pada volume tertentu). Urine kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara berkala. 3.Sistektomi atau radiasi Metastasis (Stadium D2) Adjuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif Diversi Urine Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistorostaktomi) dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine. Cara diveri ini yang terkenal adalah cara Kock Pouch dan indiana pouch. sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Teknik ini 23 . Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.antara lain : 1. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien. Ureterosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penanmpung urin. karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stomayang dipasang di abdomen. Diversi Urine Orthotopic : adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. 2. 4. Konduit ini diperkenalkan oleh bricker pada tahun 1`950 dan saata tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.

pertama Hautmann. 2. 24 . Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali. Tahun ke-II setiap 4 bulan sekali. Tahun ke III dan seterusmnya setiap 6 bulan sekali. kali diperkenalkan kemudian oleh camey dengan oleh berbagai dan kekurangannyadan disempurnakan Studer Kontrol berkala Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin dilkukan pemeriksaan klinis sitologi urine serta sistokopi. 3. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1.

dan obat-obatan. 3. 4. PENUTUP 3. kambuhan (intermittent). 5. di dapatkan kesimpulan sebagai berikut : 1. Infeksi saluran kemih Serta Kopi. buli-buli transuretra atau TUR Buli-buli. pemanis buatan. Kanker buli – buli adalah kanker yang mengenai organ buli – buli (kandung kemih).III. 2. Perokok.1 Kesimpulan Dari pembahasan di dalam makalah ini. Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi. 25 . Faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita karsinoma buli buli adalah Pekerjaan. Gambaran Klinis pada penderita Ca buli-buli adalah tanpa disertai rasa nyeri (painless). dan terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria Total).

2. 385-413 Desen. Jakarta Tanagho. David.6. DAFTAR PUSTAKA Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Tahun ke II setiap 4 bulan sekali. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua . United States. Edisi Revisi. Sabiston. 26 . Way : Current Surgical Diagnosis & Treatment. sitology urine serta sistokopi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta Purnomo. Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah. Tahun ke III dan seterusnya setiap 6 bulan sekali. 342-363 R. 2004. 286 – 300. Edisi 9. 3. Jadwal pemeriksaan berkala itu pada : 1. Smith’s General Urology Sixteenth Edition. Sagung Seto. Buku Ajar : Onkologi Klinis Edisi 2. Basuki B. EGC. Cetakan Pertama. Pasien Carsinoma buli buli harus mendapatkan pemeriksaan secara berkala dan secara rutin di lakukan pemeriksaan klinis. Jakarta 1995. Sjamsuhidajat. Jakarta. Lawrence W. Penerbit Binarupa Aksara. The Mc-Graw-Hill Companies. 1995. Wan. Jakarta 1997. Tahun ke I di lakukan setiap 3 bulan sekali. Emil A et all. 542-555 MD. Buku Ajar Ilmu bedah. C. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003.2008.

27 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful