BIMBINGAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK RESPIROLOGI

Oleh: Fahmi Indra Y . Citra Aulia B. Engeline Chelsya S. Ayu Maharani K. Riva Satya R. Eunice Geraldine O. Dhanang Hadi P. 010710273 010810187 010810188 010810189 010911058 010911071 010911076

Pembimbing Dr. Retno Asih Setyoningrum, Sp.A (K)

DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATANANAK RSUD DR. SOETOMO FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2013

STATUS PEDIATRI

I.

Tatadi pagiIdentitas 1. Nama 2. Nomor registrasi 3. Tanggal lahir 4. Umur 5. Jenis kelamin 6. Alamat 7. Orang Tua Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan 8. Tanggal MRS 9. Tanggal Pemeriksaan : Muchtar :30 tahun : SMA : swasta : 15 Mei 2013 : 20 Mei 2013 : Dian : 30 tahun : SMA : IRT : An. AS : 12.24.41.95 : 11 Juli 2012 : 10 bulan : Laki-laki : JL. Bulak Rukem Timur 1M/17, Surabaya

II. Anamnesa (Heteroanamnesa oleh ibu pasien) tanggal 20 Mei 2013 Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang : panas :

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Soetomo pada tanggal 15 Mei 2013 dengan keluhan panas sejak 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Panas langsung tinggi, terjadi setelah pasien menjalani imunisasi campak di Puskesmas pada tanggal 7 Mei 2013, panas pola naik turun, turun dengan parasetamol syrup pada pagi hari, namun pada malam hari panas lagi. Pasien sempat berobat ke Puskesmas dan diberi Paracetamol tablet, namun tidak diminumkan karena ayah pasien harus membagi 1 tablet menjadi 8 bagian. Ayah pasien kemudian membelikan parasetamol syrup. Pasien sempat kembali ke Puskesmas karena setelah 3 hari diobati panas tetap naik turun. Pasien juga dilakukan tes 2

darah lengkap saat di Puskesmas dan hasilnya dibacakan ketika kontrol lagi di RSU dr. M. Soewandhi pada tanggal 14 Mei 2013. Dari hasil lab diketahui pasien mengalami anemia dengan Hb 7 g/dl. Penurunan BB tidak dirasakan, riwayat kontak dengan penderita TB tidak didapatkan Pasien juga batuk sejak 3 hari SMRS, batuk grok-grok, menurut ibu lendir tidak keluar ketika pasien batuk. Lendir keluar bersama muntah, berwarna putih, ada lendirnya. Pilek sejak 3 hari SMRS, warna bening, encer. Setelah masuk ke Bona 2 pilek sempat berhenti dan timbul lagi saat pemeriksaan. Sesak timbul bersamaan dengan timbulnya batuk. Sesak menghilang setelah anak muntah. Pasien juga mengalami mata kiri bengkak dan kemerahan yang disertai keluar bobok warna kuning yang timbul 2 hari setelah pasien imunisasi campak. Saat ini keluhan mata bengkak dan kemerahan masih ada. Pasien mengalami muntah sejak 3 hari SMRS. Muntah terjadi sesaat setelah pasien batuk, 5x/hari, tiap muntah 10 cc. Muntah berupa minuman susu dan lendir. Selain itu pasien juga mengalami gumoh setelah minum susu karena menurut ibu pasien terlalu banyak bila menetek ASI. Setelah muntah anak tampak rewel dan menangis terus. Pasien juga mengalami pucat dan lemas sejak 1 bulan SMRS namun tidak membatasi aktivitas bermainnya. Menurut ibu, pasien lebih suka tidur miring ke arah kanan. Pasien tidak mengalami keluhan sesak, biru, kejang, mencret maupun kembung. BAB dan BAK menurut ibu lancar. BAB tiap pagi dan sore hari, warna kuning, lembek.

Riwayat Penyakit Dahulu Batuk pilek tidak pernah sebelumnya Mencret tidak pernah sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien juga menderita panas 2 hari setelah pasien panas, diobati ke Puskesmas dan sembuh setelah mendapat parasetamol. Ibu pasien mempunyai gejala anemia yaitu sering pucat dan lemas apabila melakukan pekerjaan berat. Sesak (-), nyeri dada (-). Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga Tidak ada keluarga yang menderita batuk lama yang disertai penurunan berat badan dan panas pada malam hari. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis malaria

Riwayat antenatal: Pasien merupakan anak kedua. Ibu hamil saat berusia 28 tahun. Ibu rutin kontrol di bidan, 8x. Selama hamil ibu tidak pernah sakit panas, batuk lama maupun mengeluh pusing disertai kaki bengkak. Selama hamil ibu tidak pernah minum jamu dan obatobatan selain yang diberikan oleh bidan. Selama hamil ibu kurang suka makan. Makan 2x sehari dengan porsi sedang. Ibu kurang suka makan ikan laut dan sayur. Ibu lebih suka mengemil.

Riwayat natal : Pasien lahir saat usia kehamilan 38 minggu, lahir spontan belakang kepala, ditolong bidan, berat badan saat lahir 2500 gram, panjang badan 50 cm. langsung menangis kuat.

Riwayat neonatal : Tidak didapatkan kuning, sianosis, lumpuh, kejang, perdarahan, maupun gangguan minum.

Riwayat imunisasi: Imunisasi yang sudah dilakukan : BCG + DPT I + II + III + Polio I + II + III + Campak + T.T. Setelah imunisasi campak 2 minggu yang lalu, pasien mengalami panas hingga sekarang

Riwayat tumbuh-kembang : Pasien mengalami tumbuh kembang sesuai kemampuan anak seusianya yaitu : Angkat kepala usia 3 bulan Telungkup usia 4 bulan Merangkak usia 6 bulan, Saat ini pasien mulai belajar berjalan Belum dapat berbicara satu kata jelas 4

Riwayat gizi : - Pasien minum ASI sejak lahir hingga sekarang, > 8x/hari, 60 cc per kali minum, lama minum 15-30 menit. Pasien sering mengalami gumoh setelah minum ASI - PASI : pasien minum susu formula SGM sejak 2 hari yang lalu, 30 cc / minum, 3x / hari. Selain itu pasien juga makan bubur susu sejak 2 hari yang lalu, 3x/hari. Pasien belum makan bubur saring maupun nasi tim. - Pasien tidak menunjukkan gejala suka makan makanan yang tidak wajar seperti tanah, rambut, sabun, dll. Pasien suka memasukkan mainan ke dalam mulut.

Riwayat Sosial : Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak laki-lakinya yang berusia 4 tahun di sebuah rumah yang berada di daerah pemukiman padat perkotaan. Pasien sering bermain bersama kakaknya di rumah. Sehari-hari air yang digunakan untuk minum adalah air isi ulang dan untuk keperluan lain adalah air dari PDAM. Pasien sehari-hari dirawat oleh ibunya.

III. PemeriksaanFisik 20 Mei 2013

1. Keadaan umum

Kesadaran Aktivitas Derajat sakit GCS

: Compos mentis, tampak sehat : Normal : Ringan : 4-5-6

2. Vital Sign

Nadi Tekanan darah

: 120 kali/menit :-

Respiratory Rate (RR) : 36 kali/menit Temperatur : 36,6 Celcius

3. Anthropometri Status gizi BB PB : 8 kg : 68 cm 5

LK Interpretasi -2 < LK < 0

: 46 cm :

-3 < WAZ < -2 LAZ < -3 -2 < WLZ < 2

Normocephaly, Gizi Baik

4. Kepala / leher Bentuk kepala Mata : Ubun-ubun besar belum menutup. : mata cowong (-), didapatkan palpebra dan konjungtiva mata kiri hiperemi Telinga Hidung Muluttenggorok : Dalam batas normal : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung : Faring hiperemi (-),tonsil membesar/ bermembran putih (-), karang gigi (-), sariawan (-), lidah putih (+) Leher : Tidak terdapat deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli. Kulit : anemis (+), cyanosis (-), turgor kulit normal

5. Thoraks PULMO Inspeksi Bentuk dada Pergerakan kanankiri Retraksi Iga dan ruang antar iga Frekuensi napas Pemanjangan ekspirasi Palpasi Gerak dada Perkusi Perbandingan kanan-kiri : Simetris, sonor-sonor Auskultasi 6 : Simetris : Normal-tidak ada deformitas : Simetris : Tidak didapatkan : Iga gambang (+) : 36 kali/menit : Tidak didapatkan

Suara nafas Pemanjangan ekspirasi Suara tambahan:

: Vesikuler/vesikuler menurun : Tidak didapatkan : Tidak didapatkan : Tidak didapatkan : Tidak didapatkan

Stridor Rhonki Wheezing

Suara bronkial : Tidak didapatkan

JANTUNG Inspeksi Palpasi : Impuls pada apeks (-) : Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line sinistra-getar bising (thrill): (-) Perkusi : Sulit dievaluasi

Auskultasi : Suara jantung I-II tunggal Irama : Teratur : Tidak didapatkan

Suara tambahan: Bising

Gallop/ irama derap : Tidak didapatkan

6. Abdomen Inspeksi Bentuk : Flat, soepel

Tumor/ mass : Tidak didapatkan Auskultasi Bising usus Palpasi : (+) normal : Hepar Lien Tumor Turgor : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak didapatkan : Baik

Hernia umbilikalis : Tidak didapatkan Perkusi : Shifting dullness (-)

7. Genitalia Laki-laki : dalam batas normal

8. Extremitas Akral Kulit Edema Otot Tulang : Hangat, kering, pucat, CRT< 2 : Pucat : Tidak didapatkan (=/=) : Dalam batas normal : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang 15 Mei 2013 Kimia Klinik : Albumin BUN Bilirubin direk Glukosa darah 3.61 g/dl 7.1 mg/dL 0.06 mg/dL 90 mg/dL (N: 3.4-5.0) (N: 10-20) (N: < 0.20) (N: 40-121) (N: 0.50-1.20) (N: <38) (N: < 41) (N: 7.6-11.0) (N: 0.00-10.00)

Serum Kreatinin 0.22 mg/dL SGOT SGPT Total bilirubin CRP kimia Hematologi : WBC LY MO GR LY# MO# GR# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW 6.8 X 10^3/uL 61.5 % 6.8 % 31.7 % 4.2x10^3/uL 0.5x10^3/uL 2.2x10^3/uL 4.27x10^3/uL 7.2 g/dL 22.2 % 51.9 fL 16.9 pg 32.4 g/dL 18.9 % 55 U/L 10 U/L 0.21 mg/dL 5.72 mg/L

(N: 4.5-10.5) (N: 20.5-51.1) (N:1.7-9.3) (N:42.2-75.2) (N:1.2-3.4) (N:0.1-0.6) (N:1.4-6.5) (N:4.0-6.0) (N:11,0-18,0) (N:35.0-60.0) (N:80.00-99.90) (N:27.0-31.0) (N:33.0-37.0) (N:11.60-13.70) 8

PLT MPV Elektrolit : Kalium Klorida Natrium Kalsium

384x10^3/uL 10.0 fL

(N:150.0-450.0) (N:7.8-11.0)

4.0 95 131 9.3

mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL

(N:3,5-5,1 mmol/L) (N: 97-103 mmol/L) (N: 136-145 mmol/L) (N : 7.6-11.0 mg/dL)

Evaluasi Hapusan Darah Tepi : Eritrosit Hipokrom, anisopoikilositer (mikrosit, makrosit, ovalosit, teardrop, akantosit), polikromasia (+), normoblast (-) Leukosit Trombosit Kesimpulan Kesan jumlah normal, dominasi limfosit, blast (-) Kesan jumlah normal, giant platelet (-) Anemia hipokrom anisopoikilositosis

Pemeriksaan status Fe : Serum Iron 9 ug/dL (N: 35-150)

Total Iron Binding Capacity 311 ug/dL (N: 250-450) Foto Thoraks : Tampak patchy infiltrat di parahiler dan paracordial parenkim paru kanan dan kiri Kesan : Bronkopneukonia

V. Problem list / daftar masalah Anamnesis Demam Batuk Pilek Sesak Muntah dan gumoh Pucat dan lemas Anak rewel dan menangis terus Anak lebih suka tidur miring ke sisi kanan Pasien post-imunisasi campak Riwayat ibu menderita gejala anemia dan kurang asupan makan saat hamil Lahir usia kehamilan 38 minggu :

Palpebra dan konjungtiva occular sinistra hiperemis Lidah putih Akral hangat kering pucat, kulit pucat Hb 7,2 g/dL Serum Iron rendah Morfologi eritrosit : Hipokrom Anisopolikoilositosis (evaluasi HDT + MCV, MCH, MCHC turun) Hiponatremia Patchy infiltrat di parahiler dan paracordial parenkim paru kanan-kiri kesan : bronkopneumonia

VI. Analisis Dalam meninjau kasus ini, kami melihat dari gejala-gejala yang dialami oleh pasien an. AS 10 bulan. Dari awal perjalanan penyakit pasien mengalami demam sejak 8 hari SMRS. Demam terjadi setelah pasien menjalani imunisasi campak. Demam dapat terjadi karena efek samping dari imunisasi campak, namun bisa juga terjadi karena infeksi. Demam yang terjadi akibat imunisasi campak biasanya tidak tinggi, terjadi 5-12 hari setelah penyuntikan, dan demam akan berlangsung selama <48 jam. Dari riwayat demam yang kami dapatkan bahwa demam terjadi setelah imunisasi, mendadak dan langsung tinggi, dengan pola yang naik turun dan sudah berlangsung selama 8 hari, kami mengarahkan kecurigaan demam terjadi bukan karena reaksi imunisasi. Demam dapat terjadi karena berbagai macam kemungkinan yaitu pneumonia, TB paru, dan typhoid. Dari anamnesa tidak didapatkan riwayat kontak dengan pasien batuk lama, tidak ada penurunan berat badan, namun adanya batuk pilek yang timbul bersamaan dengan demam kami mengarahkan kami ke wilayah infeksi saluran pernapasan atas atau bawah. Pneumonia mempunyai gejala yang biasanya didahului dengan gejala infeksi saluran pernapasan akut bagian atas seperti batuk/pilek. Dari anamnesis kami dapatkan bahwa lendir baru bisa keluar apabila pasien muntah setelah batuk/minum susu kami berpikir bahwa pasien dengan umur 10 tahun masih kurang memiliki refleks batuk yang adekuat untuk ekspulsi benda asing yaitu sekret mukous yang tertumpuk di dalam saluran nafas. Hal ini tentu dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya pneumonia. Selain itu anak juga mengalami sesak nafas setelah terjadi batuk dan pasien lebih suka berbaring ke sisi kanan yang kemungkinan adalah sisi paru yang sakit. Pada kasus ini

10

kami tidak menemukan gejala kejang atau penurunan kesadaran yang bisa terjadi pada bayi serta gejala non spesifik lain seperti hipotermi dan kembung yang dapat menyulitkan dengan diagnosis banding lain yaitu ileus, meningitis atau sepsis. Selain itu dengan melihat bahwa pasien masih tergolong anak kecil (< 1 tahun) kami mengarahkan ke jenis pneumonia yang sering terjadi yaitu bronkopneumonia. Dari anamnesis juga kami dapatkan bahwa pasien lahir pada usia kehamilan 38 minggu yang dapat dikatakan preterm. Pasien juga lahir dengan berat badan lahir yang tergolong kurang yaitu 2500 gram. Kedua hal ini dapat pula menjadi faktor risiko terjadinya pneumonia pada pasien. Karena hal ini dapat menyebabkan pembentukan dan maturasi sistem imunitas dari pasien menjadi terhambat dan memudahkan tingginya prevalensi bakteri patogen di saluran napas atas yang dapat berpindah ke saluran napas bawah. Selain itu dari anamnesis kami juga mendapatkan bahwa pasien mengalami keluhan pucat dan lemas sejak 1 bulan SMRS. Kami menduga bahwa dengan adanya keluhan seperti ini yang telah berlangsung sebulan lebih adalah satu tanda anemia. Kami pun menggali kemungkinan yang menyebabkan terjadinya anemia apakah ada riwayat perdarahan spontan, penyakit infeksi/kronis, atau adanya kemungkinan kegagalan produksi dan maturasi eritrosit (karena defisiensi besi atau defisiensi asam folat/vitamin B12). Kami mendapatkan bahwa ibu pasien selama hamil kurang mendapat asupan makan yang cukup karena hanya makan 2x sehari dengan porsi sedang. Ibu pasien juga kurang suka makan sayur dan daging yang merupakan sumber makanan yang kaya zat besi. Dari hal ini kami curiga anemia yang terjadi pada pasien adalah anemia defisiensi besi karena kurangnya asupan dari ibu selama hamil. Hal ini didukung dengan hasil evaluasi hapusan darah tepi, morfologi eritrosit pada pemeriksaan darah lengkap maupun hasil pemeriksaan profil Fe. Kami dapatkan bahwa dengan adanya eritrosit yang hipokrom anisopoikilositosis, MCV, MCH, MCHC yang semuanya menurun serta kadar serum Fe yang rendah, dapat diarahkan bahwa anemia yang terjadi adalah anemia defisiensi besi. Dengan adanya kondisi anemia dan malnutrisi mikronutrien ini dapat menyebabkan pasien dalam keadaan imunitas yang rendah sehingga memudahkan aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman patogen dari saluran napas atas. Dari pemeriksaan fisik kami tidak mendapatkan adanya tanda dari pneumonia berat atau pneumonia sangat berat untuk anak 2 bulan-5 tahun seperti chest indrawing (retraksi), nafas cuping hidung atau adanya sianosis yang menandakan adanya hipoksemia, hiperkapnea, dan asidosis metabolik/respiratorik serta gagal nafas. Sehingga pasien bisa dikategorikan sebagai bronkopneumonia biasa dengan hanya ada takipnea/inspiratory effort. Selain itu diagnosis bronkopneumonia juga dipertegas dengan hasil foto toraks AP/lateral yang 11

menunjukkan adanya patchy infiltrat

yang luas di parahiler dan parakardial yang

menunjukkan adanya infeksi parenkim paru dan saluran napas.

VII. Diagnosis Bronkopneumonia + Anemia Defisiensi Besi

VIII. Planning Diagnosa Terapi O2 nasal 2 lpm (pro renata) Inj. Ampicillin Sulbactam 4 x 200 mg i.v. Nebulisasi inflasi dengan PZ 3 cc + suction + chest fisioterapi 4x/hari Thermoregulasi dengan kompres basah + parasetamol p.r.n Diet 900 kkal : Kultur darah, urine dan feses untuk follow-up adanya infeksi Thoraks foto Darah Lengkap, C-reactive protein, Urine Lengkap

Nasi tim kasar 3 x 1 porsi ASI/PASI 8 x 60 cc

Monitoring Vital Sign

Edukasi Menjelaskan kembali tentang penyakit, mengurangi kekuatiran orang tua Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya. Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang dan rencana terapi yang akan dilakukan

12