SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE

Oleh : Amora Fadila G9911112015

KEPANITERAAN KLINIK UPF/ LABORATORIUM FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status Pernikahan Pekerjaan Tanggal Masuk No. CM : Ny.M : 46 tahun : Perempuan : JL. KH Dewantara Kentingan Surakarta : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 17 Oktober 2012 : 01005426

B. Data Dasar 1. Keluhan Utama : badan lemas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 6 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sering merasa lemas. Pasien juga mengeluh mudah lapar, sering merasa haus dan banyak minum. Dalam satu hari pasien makan 3 kali @ 1 piring setiap kali makan dan banyak nyemil diantara waktu makan. Minum 10 x sehari @ 1 gelas belimbing, sering kencing, sehari 5-6 x @ 1 gelas belimbing, warna kuning jernih. Pasien mengaku sering kencing di malam hari dan membuat tidurnya terganggu, nyeri(-), anyang-anyangan (-), BAK seperti pasir (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan namun pasien tidak pernah menimbang. Pasien sering merasa kesemutan didaerah kaki maupun tangannya.

C. Temuan Pemeriksaan Yang Mendukung 1. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat sakit gula 2. Anamnesa sistem : (+) adik pasien

a. Keluhan utama : badan terasa lemas b. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut sebah (-), perut mbeseseg (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (), susah BAB (-), mudah haus (+), mudah lapar (+), muntah darah (-). c. Sistem musculoskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-) pada sendi lutut dan sendi tangan, nyeri otot (-), kaku otot (-). d. Sistem genitourinaria : BAK 5-6x/hr 1 gelas belimbing warna kuning, nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), sering buang air kecil pada malam hari (+), buang air kecil darah (-), nanah (-). e. Ekstremitas : Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). Bawah : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (-/-), ulcus (+/-). f. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (+), gelisah (-), menggigil (-), emosi tidak stabil (-), mengigau (-)

3. Pemeriksaan Fisik (Status neurologis) Pemeriksaan Sensorik + +

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 17/10/12 232 204 Satuan mg/dl Mg/dL Rujukan 80-110 70-110

GDS GDP

E. Diagnosis Diabetes melitus tipe 2 nonobese

F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita DM tipe 2 nonobese meliputi edukasi, diet, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. Intervensi farmakologis Intervensi farmakologis dilaksanakan apabila dengan edukasi, diet dan latihan jasmani pada awal terapi tidak menunjukkan perbaikan. Intervensi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan obat suntikan. 1. Obat hipoglikemik oral Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan: a. Pemicu sekresi insulin (Insulin secretagog): sulfonilurea dan glinid b. Peningkatan sensitifitas insulin: metformin dan tiazolidindion c. Penghambat glukoneogenesis (metformin) d. Penghambat absorbsi glukosa: penghambat glukosidase alfa e. DPP-IV inhibitor 2. Suntikan a. Insulin b. Agonis GLP-1/increatin mimetic

Cara pemberian OHO dapat dimulai dari yang kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis maksimal. Intervensi farmakologis yang diberikan dimulai dengan pemberian OHO dari golongan Sulfonilurea. Sulfonilurea mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang. Resep pertama : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV 1 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan) Pro : Ny. S (46 tahun)

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak tercapai ditambahkan dosis nya.

Resep kedua : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV 2 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan) Pro : Ny. M (46 tahun)

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak tercapai ditambahkan satu macam obat dari golongan biguanid. Resep ketiga : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV 2 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan) R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) Pro : Ny. M (46 tahun)

Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada respon terapi, diberikan kombinasi dengan acarbose atau tiazolidindion. Resep keempat : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV 2 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan) R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) R/ Acarbose tab mg 50 No. XXI 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) Pro : Ny. M (46 tahun)

Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada respon terapi, diberikan kombinasi 2 macam OHO dengan insulin injeksi subkutan Resep kelima : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV 2 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan) R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama) R/ Insulin reguler injeksi 100 ui Cum spuit insulin injeksi Pro : Ny. M (46 tahun)

DIABETES MELLITUS TIPE II NON OBESE A. Pengertian Diabetes Mellitus tipe-2 (DM tipe-2) adalah suatu kelompok kelainan metabolisme yang ditandai oleh hiperglikemia kronis sebagai akibat adanya defek sekresi insulin, kinerja insulin, atau kombinasi kedua duanya. Hiperglikemia kronis pada DM tipe II dihubungkan dengan terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, kegagalan berbagai organ tubuh, terutama pada mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.

B. Diagnosis DM Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini : Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui cara, yaitu : 1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) 200 mg/dl atau glukosa darah puasa (GDP) 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. 2. Dengan TTGO : Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl (11,1 mmol/L), TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air. Tetapi meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitive dan spesifik disbanding dengan pemeriksaan glukosa darah puasa, namun memiliki keterbatasan karena sulit dilakukan berulang ulang, dan dalam praktek sangat jarang dilakukan.

C. Faktor Resiko DM Adapun faktor resiko DM antara lain : 1. Usia > 45 tahun 2. Berat badan lebih : BBR > 110 % BB idaman atau Indeks Masa Tubuh > 23 kg/m2 3. Hipertensi ( 140 / 90 mmHg) 4. Riwayat DM dalam garis keturunan (genetic) 5. Riwayat abortus berulang

D. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup diabetisi, yaitu : 1. Jangka pendek : Hilangnya keluhan dan tanda DM Mempertahankan rasa nyaman Tercapainya target pengendalian glukosa 2. Jangka panjang : Tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir penatalaksanaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas dini DM

Untuk tujuan tersebut dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku. Pilar penatalaksanaan DM : 1. Edukasi 2. Terapi gizi medis 3. Latihan jasmani 4. Intervensi farmakologis

E. Patofisiologi DM, disertai terapi: Masukan Makanan glokosidase inhibitor insulin Hati (produksi gula meningkat) Gula ekstrasel Transport glukosa sel Defek reseptor

diet

Def. insulin Pankreas (disfungsi sel B)

Insulin Biguanid Tiazolidindion

sulfonilurea

F. Penyulit DM Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun : 1. Penyulit akut a. ketoasidosis diabetic b. hiperosmolar non ketotik c. hipoglikemi 2. Penyulit menahun a. makroangiopati yang melibatkan : pembuluh darah jantung pembuluh darah tepi pembuluh darah otak b. mikroangiopati : retinopati diabetic nefropati diabetic 3. Neuropati

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, et al, eds. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, jilid I. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, 2001; 434-5 2. David Penington et al. Clinical Haematology in Medical Practice. 3. Djong, Wimm. 2000. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 1050-1146. 4. PAPDI: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I&III, Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006 5. Sidartawan, 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta. PB. Perkeni.

Diana trisnowati G0004083

PR dr.Dhani, sp.PD

1. Indikasi pemberian insulin Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmoler non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

2. Hitung insulin harian total = 0,5 unit x berat badan (kg) = 0,5 unit x 48 kg = 24 unit

Insulin prandial total = 60% x IHT = 60% x 24 unit = 14,4 unit

Dosis sarapan = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan siang = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan malam =1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Jadi perbandingan dosis insulin yamg diberikan adalah 4-4-4

10

Perhitungan 1 unit insulin akan setara menurunkan glukosa darah sebanyak 20-50 mg/dl. Dengan demikian untuk menurunkan hingga 100 mg/dl dibutuhkan 3-5 unit insulin koreksi, jadi total insulin yang digunakan ialah 3-5 plus jumlah sesuai makanan. indikator yang paling akurat saat ini ialah dengan menilai A1C 7-9%. Jadi perbandingan dosis insulin yang diberikan adalah 4-4-4 agar tidak terjadi hipoglikemia sehingga insulin yang digunakan dibulatkan ke angka yang lebih kecil.

11

Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu: 1. Insulin kerja singkat Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam 2. Insulin kerja menengah Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. 3. Insulin kerja panjang Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard 4. Insulin infasik (campuran) Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya: Mixtard 30 / 40

Efek metabolik terapi insulin:

Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa. Supresi produksi glukosa oleh hati. Stimulasi utilisasi glukosa perifer. Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot. Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal. Mengurangi glucose toxicity. Perbaiki kemampuan sekresi endogen. Mengurangi Glicosilated end product.

Efek samping penggunaan insulin :

Hipoglikemia Lipoatrofi

12

Lipohipertrofi Alergi sistemik atau lokal Resistensi insulin Edema insulin Sepsis

3. Klasifikasi diabetes foot O : ada lesi terbuka, kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw / callus I : ulkus superficial terbatas pada kulit II : ulkus dalam menembus tendon dan tulang III : abses dalam dengan atau tanpa osteomyelitis IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan tau tanpa selulitis V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

4. Hipertensi primer : > 95% idiopatik Hipertensi sekunder : a. Renal hipertensi : Vaskuler : - arteriosklerosis, fibromusculer hiperplasia (penebalan dan penyempitan a. renalis - mekanisme : melalui renin angiotensin aldosteron Parenkimal : - terjadi pada GNC, pielonefritis, polikistik kidney, hidronefrosis - mekanisme melalui : peningkatan bahan-bahan vasopresor Penurunan vasodilatasi Kegagalan vasopresor Retensi Na+ b. Berhubungan dengan kelainan endokrin : - Feokromasitoma mengaktivisir bahan-bahan

13

- chusing desease karena

neoplasma di medula suprarenalis

meningkatkan produksi katekolamin vasokontriksi tekanan darah naik, CO jantung meningkat - chusing sindrom neoplasma di kortek suprarenal ACTH steroid meningkat menahan air overhidrasi, tensi meningkat c. Coarctasio aorta : penyempitan lokal aorta pada a, sub clavia sinistra di ligamentum arteriosum d. Miscellaneus hipertensi yang berat : pre eklamsia, eklamsia, keringat berlebihan, meningkat kontrasepsi oral, TIK

14

e. DM (Diabetes Melitus) Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-sel beta kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak ada f. DM Tipe 2 kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi diet dan OHO yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah g. DM Gestasional dan DM pada ibu hamil membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah h. DM pada penderita yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin i. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat j. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO k. Ketoasidosis diabetik l. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke m. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik Farmakologi Farmakokinetik : Absorpsi insulin dipengaruhi oleh beberapa hal. Absorpsi paling cepat terjadi pada daerah abdomen, diikuti oleh daerah lengan, paha bagian atas, dan bokong. Bila disuntikkan secara intramuscular dalam maka absorpsi akan terjadi lebih cepat dan masa kerja lebih singkat. Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja. Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit, tetapi memanjang pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin.

15

Insulin dimetabolisme terutama di hati, ginjal dan otot. Gangguan fungsi ginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di dalam darah.

Mekanisme Aksi Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa darah akan meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahan sumber energi sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimana seharusnya. Disamping fungsinya membantu transpor glukosa masuk ke dalam sel, insulin mempunyai pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baik metabolisme karbohidrat dan lipid, maupun metabolisme protein dan mineral. Insulin akan meningkatkan lipogenesis, menekan lipolisis, serta meningkatkan transport asam amino masuk ke dalam sel. Insulin juga mempunyai peran dalam modulasi transkripsi, sintesis DNA dan replikasi sel. Itu sebabnya, gangguan fungsi insulin dapat menyebabkan pengaruh negatif dan komplikasi yang sangat luas pada berbagai organ dan jaringan tubuh.

16