Form Beasiswa UGMaa
Form Beasiswa UGMaa
Nama Beasiswa:
Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas Photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Identitas Pribadi
1. Nama 2. Tempat/tanggal lahir 3. Nomor Induk Mahasiswa (lengkap) 4. Fakultas 5. Jenjang Studi 6. Alamat asal : : : : MIPA : S1/D3 *) : Jurusan: Prog.Studi:
: :
B. Prestasi Akademik
1. IP 2 semester terakhir 2. Jumlah SKS 2 semester terakhir 3. Jumlah Beban SKS untuk lulus : : : IPK SKSK : :
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Apabila pernah, dari: No 1 2 Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
Yogyakarta, Mengetahui: Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Pemohon
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT REKOMENDASI
Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam dengan ini menyetujui: Nama Nomor Induk Mahasiswa IPK SKS Alamat : : : : :
Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa ......... Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa.
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nomor Mahasiswa Fakultas Jurusan/Prog. Studi Alamat : : : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain 2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa 4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 5. Sanggup melaporkan hasil studi ( KHS ) setiap semester 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Yogyakarta, Mengetahui Wakil Dekan Bidang Akademik & Kemahasiswaan Fakultas MIPA Dr-Ing. Ari Setiawan, M.Si. NIP. 196511271991031013 Yang menyatakan
Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339