Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

ENSEFALOPATI UREMIKUM

Nama NIM Dr. Pembimbing

: Nurul Faizatul Amira Bt Ab Mutalib : 112012228 : Dr.Nuniek, Sp.PD

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA/ RSUD TARAKAN JAKARTA, MEI 2013
I. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Usia Tanggal lahir Agama Status pernikahan Alamat Pekerjaan Pembiayaan

: Ny. Aryani : Perempuan : 47 tahun : 10 April 1966 : Islam : Menikah : Jl. Pisang Batu 001/010 No. TDA, Mangga Dua Selatan, Sawah Besar, Jakarta Pusat, DKI Jakarta : Tidak bekerja : Kartu Jakarta Sehat

Tanggal masuk rumah sakit : 10 April 2013

II. ANAMNESIS Diambil dari: rekam medis pasien (No. RM: 01120700) tanggal: 18/4/2013, jam: 10.50 Keluhan Utama : Kesadaran menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari SMRS, pasien dirawat di Rumah Sakit Sukarwangi Sukabumi selama 1 hari dengan keluhan penurunan kesadaran sepanjang hari saat di rumah. Pasien juga kejang sebanyak satu kali. 3 hari SMRS, pasien ada demam, mual dan muntah. Pasien juga mengalami kesukaran untuk makan. Buang air kecil sedikit, warna kuning. Buang air besar juga sedikit dan tidak berdarah. Pasien dinyatakan menderita hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diabetes Mellitus (+) Stroke, Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada data. Anamnesis Sistem : Penglihatan: Tidak ada gangguan penglihatan. Pendengaran: Tidak ada gangguan pendengaran. Kardiovaskular: Tidak terdapat keluhan lelah maupun nyeri dada. Paru-paru: Tidak ada keluhan sesak maupun batuk. Pencernaan: Pasien mengalami kesukaran untuk makan. Ada mual dan muntah. Buang air besarnya sedikit. Saluran kemih: Buang air kecil sedikit. Hematologi: Tidak terdapat keluhan perdarahan akibat luka yang lambat berhenti. Neurologi: Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kejang. Kulit: Tidak ada keluhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak sakit berat Kesadaran: somnolen (Glasgow coma scale: 8) Tekanan Darah: 170/110 mmHg Nadi: 96x/menit, reguler, teraba kuat Pernafasan: 28x/menit Suhu: 36,30C Berat badan: 67,7 kg Tinggi badan: 160cm IMT: 26,4kg/m2

Kulit: ada abses di punggung kanan bagian tengah dengan diameter 10cm, tidak berdarah. Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Mulut: tidak dilakukan. Leher: JVP meningkat. Paru-paru: bunyi nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: supel, bising usus (+) normal, asites (-) Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin 10/4 (19:50) Hb


(11-16,5g/dL)

11/4 (13:46) 8,4 26,8 3,22 32.200

13/4 (19:17) Pre HD 8,7 29,4 3,47 19.600

13/4 (23:12) Post HD 8,6 28,1 3,38 17.100

16/4 (09:32) 7,2 20,7 2,73 26.200

17/4 (16:21) 10,5 34,5 4,03 28.800

7,6 24,2 3,03 40.100

Ht
(35-45%)

Eritrosit
(4-5 juta/L)

Leukosit
(4.00010.000/mm3)

Trombosit
(150.000450.000/mm3)

321.000

218.000

114.000

134.000

106.000

172.000

Analisis Gas Darah 10/4 pH


(7,35-7,45)

11/4 02:54 7,139 19,2

11/4 13:46 7,435 18,2

11/4 19:35 7,378 27,8

13/4 23:12 7,419 32,1

15/4 11:27 7,481 38,9

17/4 16:21 7,230 38,8

17/4 18:39 6,996 50,6

19:50 7,134 17,0

PCO2
(35-45mmHg)

PO2
(83-108mmHg)

126,0 96,5 -23,5 -20,7 9,3 5,8 6,3 128,2 2,20 1,0 13,9 37,0

90,4 94,2 -22,6 -19,8 10,3 6,6 7,2 125,5 35,00 0,7 37,0

191,8 98,8 -12,2 -9,5 16,8 12,4 13,0 126,9 1,5 14,8 36,0

112,1 97,3 -8,9 -7,0 18,6 16,5 17,4 115,3 3,20 1,0 11,9 36,8

170,7 98,7 -3,7 -2,2 22,6 21,0 22,0 110,3 1,5 14,9 37,0

193,0 99,2 5,6 6,1 30,0 29,3 30,5 102,1 1,9 13,3 37,0

168,7 98,2 -11,3 -9,9 16,7 16,4 17,6 101,4 1,7 18,4 37,0

95,1 90,5 -19,1 -17,9 11,1 12,4 13,9 87,4 1,1 15,5 28,7 37,6

SO2
(85-99%)

BE-ecf
(-2 3mmol/L)

BE-b
(mmol/L)

SBC
(mmol/L)

HCO3
(21-28 mmol/L)

TCO2
(23-27mmol/L)

A
(128-229mmHg)

A-aDO2
(mmHg)

a/A
(mmHg)

O2 Ct
(ml/dl)

PO2FI Temperatur
( C)
0

Gula Darah 10/4 (10:50) Glukosa 11/4 (09:01) 11/4 (16:30) 11/4 (17:50) 11/4 (19:35) 12/4 (00:06)

Darah Sewaktu
(<140mg/dL)

102 12/4 (07:58) 116

90 12/4 (13:05) 120

105 13/4 (09:00) 92

96 13/4 (19:17) 89

100 13/4 (23:12) 95

97 14/4 (12:13) 114

Fungsi Ginjal 10/4 Ureum


(15-50mg/dL)

11/4 (13:46) 192 8,72

13/4 (19:17) 97 4,14

13/4 (23:12) 104 4,37

16/4 (09:32) 241 10,05

17/4 (16:21) 118 4,62

(19:50) 241 20,05

Kreatinin
(0,6-1,3mg/dL)

Fungsi Hati 13/4 (19:17) Albumin


(3,5-5,2g/dL)

13/4 (23:12) 20 14

15/4 (11:27) 2,87 -

22 12

AST (SGOT)
(<32U/L)

ALT (SGPT)
(<33U/L)

Elektrolit 10/4 19:50 Natrium (Na)


(135-150mEq/L)

11/4 13:46 143 3,5

13/4 19:17 -

13/4 23:12 143 -

13/4 19:17 143 3,6

16/4 09:32 121 3,4

17/4 16:21 142 3,8

137 7,0

Kalium (K)
(3,6-5,5mEq/L)

Chlorida (Cl)
(96-100mEq/L)

7,1 1,85

97 -

109 -

Kalsium (Ca total) (8,4-10,4 mg/dL) Magnesium (Mg)


(1,8-2,6mg/dL)

Pemeriksaan Penunjang Lain (10/4/2013, Jam 23:44) EKG (10/4/2013, jam 19:50) Sinus rhytme, QRS rate 88x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,12s (> 0,1s), T tall (+), LVH/RVH (-), LBBB/RBBB (-) (14/4/2013, jam 11:00) Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,08s, T inverted pada lead I, LVH (+), RVH (-), LBBB/RBBB (-) HbsAg kualitatif : negatif Anti HCV : negatif Anti HIV : non reaktif

Foto toraks AP, supine (10/4/2013, Jam 20:29) - Cor: CTR > 50% - Pulmo: tiada tanda edema paru dan ada infiltrat pada pulmo dextra (11/4/2013, Jam 15:38) - Post CDL (Catheter Double Lumen)

CT scan kepala tanpa kontras (11/4/2013, Jam 19:11) - Tiada perdarahan pada kepala

V. CATATAN PERKEMBANGAN 11/4/2013 jam 08:40 S: Kesadaran menurun O: - KU: sakit berat - Kesadaran: soporcoma - TD:190/120mmHg, HR: 96x/menit, RR:24x/menit - Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-) - Mata: konjungtiva anemis (+/+) - Ekstremitas: akral hangat, oedem (-) - Hb: 7,6 g/dL, Leukosit: 40.100/mm3, GDS: 102 mg/dL, Kalium: 7,0 mEq/L - Foto toraks: CTR<50%, tidak ada tanda oedema paru dan ada infiltrat A: Hipertensi Emergensi Acute on CKD P: - KIE tentang pemasangan CDL dan HD cito - Koreksi Bicnat 175mEq - Cefoperazone sulbactam 3 x 1gr - Pantoperazole 1 vial - NGT (bila pasien post HD) - Drip Lasix 5mg/jam dan Cedocard 2mg/jam - Kalitake 3x1gr - Konsul jantung (rawat bersama) - HD 3x semiggu - Observasi tekanan darah pre dan post HD

11/4/2013 jam 16:48 S: Pasien tidak sadar O: - KU: sakit berat - Kesadaran: koma, E1M3V1 - TD:190/100mmHg, HR: 98x/menit, reguler, kuat, RR: 24x/menit - Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-) - Abdomen: supel, bising usus (+) - Mata: pupil isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya (+/+) baik, lateralisasi (-) - Ekstremitas: akral hangat - GDS: 105 mg/dL, Ureum: 192 mg/dL, Kreatinin: 8,72 mg/dL - Foto toraks: tidak tampak gambaran edema paru dan ada infiltrat pada pulmo dextra A: Coma uremikum Acute on CKD (post HD 1 hari) P: - Periksa GDS - Konsul Dr. Zainudin, Sp JP 60 mEq Bicnat Cedocard 1 mg/jam dititrasi sampai TD = 160mmHg Lasix drip 5mg/jam NGT Amlodipine 1 x 5mg tab Ramipril 1 x 5mg tab Rawat ICU Terapi lain sesuai penyakit dalam

- Konsul Dr. Nuniek, Sp PD Konsul neurologi dengan penurunan kesadaran

- Konsul Dr. Nadia H, Sp S CT scan kepala tanpa kontras

11/4/2013 jam 19:30 CT scan kepala: tidak ada perdarahan - lapor ke Dr. Nadia H, Sp S - Soholin 2 x 500mg 13/4/2013 jam 09:20 S: Kesadaran membaik O: - KU: sakit berat - Kesadaran: somnolen - TD:190/120mmHg - Abdomen: supel A: CKD on HD Ensefalopati uremikum perbaikan P: - Terapi dilanjutkan - Clonidin 1 x tab - Periksa ulang elektrolit 13/4/2013 Jadwal HD: 3x/seminggu: kamis-sabtu-senin Jam 10:30 dimasukkan dextrose 40% (terapi I) sebelum didorong ke HD HD dengan UF: 1kg/3 jam dengan PRC 222cc dengan dextrose 40% (terapi II) Qb: 200 Hep: 2000 + 500/jam

13/4/2013 jam 23:12 S: Kesadaran membaik O: - Kesadaran: compos mentis - TD:170/100mmHg, HR: 98x/menit, RR: 17x/menit, SO2 : 100%

A: CKD on HD Hipertensi Grade III (Hipertensi emergensi dengan perbaikan) P: - Konsul Dr.Zainudin, Sp JP Alih rawat ke IW (Intermediate Ward)

14/4/2013 jam 11:45 TD: 190/130 - Titrasi sampai MAP 20% - Cedocard 5mg/jam - Ringer asering/12 jam 14/4/2013 jam 13:00 S: Sesak (+) O: - KU: sakit berat - Kesadaran: compos mentis - TD: 190/100mmHg, HR: 98x/menit, RR: 24x/menit - Cor: SI, SII reguler, murmur (-), gallop (-) - Pulmo: ronki (+/+), wheezing (-/-) - Abdomen: bising usus (+) - Ekstremitas: akral hangat, oedem (-) A: CKD on HD Hipertensi Grade III P: - Terapi lanjut - Konsul Dr. Sophie 15/4/2013 Periksa albumin PRC 400 untuk on HD

S: Pasien sesak O: - TD: 145/56 mmHg, N:92x/menit - Cor: SI dan II reguler, murmur (-) - Kesadaran: compos mentis A: on HD P: terapi lanjut RR:15x/menit

15/4/2013 S: Pasien merasakan badan lemas dan merasakan nyeri pada punggung. O: - Kesadaran: compos mentis - TD: 159/96mmHg - Mata: Konjungtiva anemis (+/+) - Kulit: Abses di punggung kanan - Pulmo: ronki (+/+), wheezing (-/-) - Hb: 8,4g/dL, Leukosit: 17.100/mm3, Ureum: 97(pre HD); 104 (postHD), Kreatinin: 4,14 (pre HD); 4,37(post HD) A: Anemia pada acute on CKD P: - Periksa keefektifan HD (ureum dan kreatinin meningkat setelah HD) 15/4/2013 jam 10:15 S: asupan via NGT (+) O: - Kesadaran: compos mentis - TD: 151/95mmHg HR: 93x/menit IMT: 26,4kg/m2 - LIA: 29cm TB: 160cm BB: 67,7kg

- Hb: 8,6g/dL Leukosit: 17.100/mm3 Ureum/kreatinin: 104/4,37

- GDS: 114 mg/dL A: Anemia pada AKI on CKD, CAP, HT dan obesitas P: Cair NGT energi 1600kcal 15/4/2013 Pasien tiba di IGD tanggal 10/4 dengan kesadaran menurun: U/Cr: 241/20,05 Post HD I pada tanggal 11/4 dengan kesadaran apatis:U/Cr: 192/8,72 Post HD II pada tanggal 13/4 dengan kesadaran compos mentis: U/Cr: 104/4,37 - Rencana HD dijadwal 2x/minggu: rabu dan sabtu - Saran: periksa ulang H2T/U/Cr 16/4/2013 S: Sesak (+), Batuk (+) O: - Kesadaran: compos mentis - TD: 140/89mmHg, HR: 100x/menit, RR: 25x/menit, Suhu: 360C - Mata: konjungtiva anemis (+/+) - Cor: SI dan II reguler, murmur (-), gallop (-) - Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-) - Abdomen: supel, bising usus (+) - Extremitas: akral hangat A: CKD on HD Anemia CAP (Community acquired pneumonia) P: - Rencana transfusi albumin 20% 100cc - Terapi dilanjutkan - Sudah mendapatkan inhalasi

16/4/2013

S: tiada keluhan O: - compos mentis, tampak lemas - TD: 140/80 mmHg HR: 90x/menit - Na 121mEq/L - Hb: 7,2g/dL - HD 17/4/2013 Saran: HD 3x/minggu (Rabu-Jumaat-Senin) HD dengan PRC 500cc dengan UF: 1,5kg/4 jam Qb: 200 Hep: 2000+500/jam Post HD, ulang lab: H2T/U/Cr/AGD Saran post HD: masukkan albumin/drip 17/4/2013, Jam 17:30 S: Penurunan kesadaran post HD O: - KU: sakit berat - Kesadaran: sopor coma - TD: 106/60mmHg, HR: 113x/menit, RR: 25x/menit - Cor: SI dan II normal, murmur (-), gallop (-) - Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-) - Abdomen: supel, bising usus (+) - Extremitas: akral hangat A: CKD on HD Chronic heart failure et causa hypertension heart disease CAP (Community acquired pneumonia) P: - terapi ditunda K: 3,4mEq/L Leu: 26.200/mm3 Ca turun: 7,2 Erit: 106.000/mm3

- NaCl 0,5 + KCl 25mEq/ 12 jam

Jam 17:45 HR menurun, TD: 70/30mmHg Jam 23:30 Pasien coma, TD: 90/45mmHg, HR: 102x/menit, RR:20x/menit 18/4/2013 Jam 00:50 HR menurun asystole Jam 03:25 RR:0, HR: 56x/menit Jam 07:10 Pasien apnoe, HR: 0 Jam 07:25 Pasien meninggal, pupil midriasis maksimal VI. RESUME 1 hari SMRS, pasien mengalami penurunan kesadaran dan kejang satu kali. 3 hari SMRS, pasien ada demam, mual dan muntah. Intake sulit. Buang air kecil sedikit, warna kuning, tidak ada darah. Buang air besar juga sedikit. Pasien dinyatakan menderita hipertensi dan ada riwayat diabetes mellitus. Pada hari ke-2 perawatan, kesadaran masih menurun dan tidak sadar pada jam 16:48. Pada hari ke-4, kesadaran mulai membaik. Pada hari ke-5, pasien mulai sesak. Pada hari ke-6, pasien masih sesak, ada lemas dan nyeri punggung. Pada hari ke-7, pasien sesak dan batuk. Pada hari ke-8, pasien ada nyeri ulu hati dan sopor coma pada jam 17:30 post hemodialisis. Pasien meninggal pada tanggal 18/4/2013 jam 07:25. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat dan kesadaran menurun. Tekanan darah tinggi, nadi teraba kuat, suhu afebris. Ada abses pada punggung kanan bagian tengah, konjungtiva anemis, JVP meningkat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan, Hb, Ht dan eritrosit menurun, leukosit tinggit, dan trombosit menurun pada hari ke 3 6. Ada asidosis metabolik, GDS normal, ureum dan kreatinin meningkat, hipoalbuminemia dan hiperkalemia. EKG pada 10/4 didapatkan tanda hiperkalemia dan pada 14/4 adanya hipertrofi ventrikel kiri. Foto toraks terdapat infiltrat pada pulmo dextra dan cor >50%. CT scan tidak terdapat perdarahan di kepala. VI. DAFTAR MASALAH 1. Ensefalopati uremikum 2. Hipertensi emergensi 3. Anemia pada acute on chronic kidney disease 4. Congestive heart failure et causa hypertensive heart disease

5. Abses pada diabetes melitus tipe 2, overweight, gula darah terkontrol 6. Pneumonia VIII. PENGKAJIAN 1. Ensefalopati uremikum Atas dasar: Anamnesis: Pasien mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS disertai dengan kejang sebanyak 1 kali. Ada mual dan muntah 3 hari SMRS. BAK sedikit, warna kuning. Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus. Pemeriksaan fisik: o Kesadaran 10/4: somnolen (GCS: 8) 11/4 (08:40): soporcoma 11/4 (16:48): koma (GCS: 5, E1M3V1)

o Mata (11/4): pupil isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya (+/ +) baik, lateralisasi (-) Pemeriksaan laboratorium: o Ureum : 241 mg/dL, Kreatinin : 20,05 mg/dL o GDS: 102mg/dL o Kalium : 7mEq/L , Natrium: 137mEq/L o pH: 7,134 PCO2: 17,0mmHg o CCT/GFR = (140 - 47) x 67,7kg x 0,85 = 3,707 ml/menit/1,73m2 72 x 20,05 mg/dL EKG (10/4): Sinus rhytme, QRS rate 88x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,12s (>0,1s), T tall (+), LVH/RVH (-), LBBB/RBBB (-) CT scan kepala tanpa kontras (11/4): tiada perdarahan di kepala

Rencana diagnosis: USG abdomen untuk melihat apakah gambaran ginjal. Periksa BUN.

Rencana terapi: Hemodialisa 3x/seminggu dengan indikasi: o Keadaan umum buruk (pasien koma) o GFR < 5mL/menit o Ureum darah > 200mg/dL o K serum > 6mEq/L Koreksi bicnat

2. Hipertensi emergensi Atas dasar: Anamnesis: Pasien mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS. BAK sedikit. Pasien menderita hipertensi. Pada hari ke-5 perawatan, pasien mengalami sesak. Pemeriksaan fisik: o Kesadaran : somnolen soporcoma coma o TD: 11/4: 190/120mmHg 13/4: 190/120mmHg 14/4: 190/100 mmHg

Pemeriksaan penunjang: o Ureum : 241 mg/dL, Kreatinin : 20,05 mg/dL o CCT/GFR = (140 - 47) x 67,7kg x 0,85 72 x 20,05 mg/dL = 3,707 ml/menit/1,73m2

EKG (14/4) : Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,08s, T inverted pada lead I, LVH (+), RVH (-), LBBB/RBBB (-) Foto toraks AP, supine (10/4): o Cor: CTR > 50%

o Pulmo: tiada tanda edema paru. CT scan kepala tanpa kontras (11/4): tiada perdarahan di kepala

Rencana diagnosis USG Abdomen Echocardiografi

Rencana terapi Rawat ICU Clonidine 0.2microgram/kgBB/menit (infus IV)

3. Anemia pada acute on chronic kidney disease Atas dasar: Anamnesis: Pasien merasakan badannya lemas pada hari ke-6 perawatan. BAB sedikit. Pemeriksaan fisik: o Mata: konjungtiva anemis (+/+) Pemeriksaan laboratorium: o Hb: 8,7g/dL, Ht:29,4% (Pre HD) o Eritrosit: 3.47 juta/L, Leukosit: 19.600/mm3 o Ureum : 97 mg/dL (13/4), 241mg/dL (16/4) 10,05mg/dL (16/4) 7,40ml/mnt/1,73m2 (16/4)

o Kreatinin: 4,14mg/dL (13/4),

o GFR: 17,95ml/mnt/1,73m2 (13/4) Rencana diagnosis:

Darah lengkap, retikulosit, nlai eritrosit rata-rata, sediaan hapus darah tepi Serum iron, TIBC (total iron binding capacity), transferin saturation, serum ferritin USG abdomen

Rencana terapi: Terapi besi bila ada defisiensi besi Terapi epoetin jika pasien CKD tanpa penyebab lain

4. Congestive heart failure et causa hypertensive heart disease Atas dasar: Anamnesis: Pasien sesak sejak dari hari ke -5 perawatan. Pasien juga menderita hipertensi. Pemeriksaan fisik: o TD : 14/4: 190/100mmHg 17/4: 181/103mmHg RR: 20x/menit

o HR: 110x/menit o JVP: meningkat

o Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-) o Cor: SI dan II reguler, murmur (-), gallop (-) o Ekstremitas: akral hangat, oedem (-) Pemeriksaan penunjang: o Foto toraks (10/4/2013): cor > 50%, tiada tanda edema paru o EKG: Sinus rhytme, QRS rate 100x/menit, normoaxis, P normal, QRS 0,08s, T inverted pada lead I, LVH (+), RVH (-), LBBB/RBBB (-) Rencana diagnostik: Foto toraks ulang Echocardiogram

Rencana terapi: Lasix 80mg/hari (bila ada retensi cairan) ACE inhibitor: Ramipril 1x 5mg tab (diuretik sebaiknya dihentikan 2-3 hari sebelum terapi)

5. Abses pada Diabetes Melitus tipe II, overweight, gula darah terkontrol Atas dasar: Anamnesis: Pasien merasakan nyeri pada daerah punggung pada hari ke-6 perawatan. Ada riwayat diabetes mellitus. Pemeriksaan fisik: o TB: 160cm BB:67,7kg IMT: 26,4kg/m2

o Terdapat abses dengan diameter 10cm pada punggung kanan bagian tengah. Pemeriksaan laboratorium: o Leukosit: 40.100/mm3 o GDS: Rencana diagnosis: Kultur pus 10/4: 102mg/dL 11/4: 100mg/dL 12/4: 120mg/dL 13/4: 89mg/dL 14/4: 114mg/dL

Rencana terapi: Cefoperazone sulbactam 3 x 1g

6. Pneumonia Atas dasar: Anamnesis: Pasien sesak sejak hari ke-5 perawatan dan batuk pada hari ke-7 perawatan. Tidak ada demam. Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus. Pemeriksaan fisik:

o TD: 140/89mmHg Suhu: 360C

HR: 100x/menit

RR: 25x/menit

o Pulmo: vesikuler, ronki (+/+), wheezing (-/-) Pemeriksaan laboratorium: o Leukosit: 26.200/mm3 Foto toraks: terdapat infiltrat pada pulmo dextra.

Rencana diagnosis: Kultur darah. Jika batuk berdahak, kultur sputum.

Rencana terapi: Cefoperazone sulbactam 3 x 1g

IX. KESIMPULAN Perempuan, 47 tahun, dengan ensefalopati uremikum, hipertensi emergensi, anemia pada acute on CKD, congestive heart failure et causa hypertensive heart disease, abses pada diabetes melitus tipe II, overweight dengan gula darah terkontrol dan pneumonia.

X. PROGNOSIS a. Ad vitam: ad malam b. Ad fungsionam: ad malam c. Ad sanationam: ad malam