Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter.Riwayat kesehatan yang lalu 1.kadang. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . 3 . Pasien rujukan dari RS Kediri. Soetomo. panas. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. sayur. Lama tidur/hari : 8 jam. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Imunisasi kanak-kanak . Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6.00 sampai 06. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7. Penyakit yang pernah dialami • • • • 2. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3. Alergi 3. di RSUD Dr. Timbulnya keluhan : bertahap 4. Pola eliminasi : Buang air besar. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. minum teh 5.obatan 6.00 Wib. lauk.2. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. batuk. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. Kebiasaan : tidak merokok..

Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 . Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat Keluaga Genogram . Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. Aspek Psikososial 1. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. 9. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8.

Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1.2. kepercayaan. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. 2. Suasana hati : cemas. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. sebutkan : sholat lima waktu. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. 5 . Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama.

Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Nyeri :(-). Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.. KUPING. nafsu sedang . Infeksi : ginjal. . Hematuria :(-). pernah mengalami flu : pernah. penggunaan laksantia : (-). Batuk (+).a. Suara jantung tambahan : (-). Colostomy : (-). Tandatanda radang : tidak ada. Pernafasan : Suara paru : whezing (-). Syncope : (-). Sonor (+).a. sinus : . bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. kesulitan menelan : tidak. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. nyeri : (-).. Clubbing : (-). Batuk darah : (-). Inkontinensia : (-). akomodasi : baik. Cateter :(-). Hidung : Reaksi alergi : tidak. Baal : (+). MATA.k. Konjungtiva : anemis. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Suara jantung : aritmia (-). Keadaan ektremitas : Baik . sputum :(+). Ileostomy :(-). Distensi vena jugularis : . Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. rasa mual : kadang-kadang. Edema : (-). KEPALA. Rasa pusing : (+).4. bentuk: simetris. Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Tinggi protein. PENGKAJIAN FISIK 1. Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. perdarahan : tidak ada 6 . Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. rendah garam. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. muntah . HIDUNG. Irama jantung (monitor) : (-). Palpitasi : (-). pola napas : teratur. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. operasi : tidak.b.

Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus.Reproduksi Kehamilan :(-). Hasil:(-). Keputihan : (-). Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . Kekakuan : tidak ada.9 : BE : 3.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. Perdarahan :(-). Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Pemeriksaan sendiri: (-).4 : HCT : 28. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Prostat : normal. Koordinasi : kurang. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.39.5 : Hb : 9. Turgor : menurun.4 ◊ DL : Leukosit : 12. Pola latihan gerak : berkurang. kekuatan menggenggam: Baik . Cimetidine 3 X 1 amputl. Orientasi : baik. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Refleks: baik. 32. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal.3 : PO2 : 76. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis.429 : PCO2 . integritas : dalam batas normal.6 : HCO3 : 20. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-).

mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Nadi 104 kali/menit. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. RR 26 kali/menit.5 oC. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. dan Perut. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. berkeringat. RR 26 kali/menit. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Klien kadang memegang balutan karena. Nadi 104 kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . sering memejamkan matanya. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Data Obyektif : Klien meringis. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Nadi 104 Kali/menit. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah.

. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan.kadang. kaki kiri terasa lemah. B. Alergi 12. Pasien rujukan dari RS Kediri. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. BH.04 – 2001 Tempat/Tgl. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) . Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang .Riwayat kesehatan yang lalu 10. di RSUD Dr. Status Kesehatan Saat ini : 7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. 8. Batuk dan ada lendir. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Kalau batuk terasa nyeri. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 . telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12... II. penglihatan kabur. Soetomo. batuk. Sering terbangun karena nyeri.Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV. Identitas Klien NAMA . Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. Imunisasi kanak-kanak . pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Timbulnya keluhan : bertahap 11. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13.. panas. Penyakit yang pernah dialami • • • • 11.

kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri.13.obatan 15. sayur. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16. lauk. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Kebiasaan : tidak merokok.00 Wib. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. minum teh 14. Lama tidur/hari : 8 jam. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Pola bekerja 10 . Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi.00 sampai 06. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. 18. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Pola eliminasi : Buang air besar.

Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Suasana hati : cemas. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 .• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Aspek Psikososial 5. Riwayat Keluaga Genogram .

Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. KEPALA. bentuk: simetris. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. sebutkan : sholat lima waktu. 12 . Konjungtiva : anemis. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. pernah mengalami flu : pernah. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. akomodasi : baik. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. operasi : tidak. Hidung : Reaksi alergi : tidak. Tandatanda radang : tidak ada. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. PENGKAJIAN FISIK 2. 6. MATA.• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. KUPING. kepercayaan. cara mengatasinya : tidak. HIDUNG. 8. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama.

pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Batuk darah : (-). kesulitan menelan : tidak. Clubbing : (-).k. Hematuria :(-). Koordinasi : kurang.3 : PO2 : 76. Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-). Cateter :(-).b.429 : PCO2 .a. Distensi vena jugularis : . nafsu sedang . Nyeri :(-). Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Sonor (+). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). rasa mual : kadang-kadang. muntah . Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas.a. perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak.4 : HCT : 28. Colostomy : (-). Irama jantung (monitor) : (-). Infeksi : ginjal. Prostat : normal. Ileostomy :(-). Rasa pusing : (+). 32.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. pola napas : teratur. Keputihan : (-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. penggunaan laksantia : (-). Batuk (+). sputum :(+). Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Edema : (-). Keadaan ektremitas : Baik . Perdarahan :(-). Refleks: baik.9 : BE : 3.. Palpitasi : (-). sinus : . rendah garam. kekuatan menggenggam: Baik . Tinggi protein.6 : HCO3 : 20. Turgor : menurun. Pola latihan gerak : berkurang. Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Baal : (+). Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.5 : Hb : 9. Suara jantung : aritmia (-). Pemeriksaan sendiri: (-). intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik.39. Orientasi : baik. Pernafasan : Suara paru : whezing (-). Na+ : 138 13 . Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. integritas : dalam batas normal. . Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Suara jantung tambahan : (-).bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. nyeri : (-). Inkontinensia : (-).. Hasil:(-).4 ◊ DL : Leukosit : 12. Kekakuan : tidak ada. Syncope : (-).

Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 . Cimetidine 3 X 1 amputl.

Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Data Obyektif : Klien meringis. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Nadi 104 kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Klien kadang memegang balutan karena. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi.5 oC. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Nadi 104 kali/menit. berkeringat. dan Perut. RR 26 kali/menit. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. sering memejamkan matanya. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Nadi 104 Kali/menit. RR 26 kali/menit. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 .

◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. ∗ Mengajarkan metode relaksasi. berkeringat. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. Nadi 112 kali/menit. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. ◊ Membatasi pergerakan klien. Tehnik relaksasi. RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. ◊ Mengkaji tanda vital. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . RR 28 kali/menit. mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. Data Obyektif : Klien meringis.DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. sering memejamkan matanya. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 . ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. ◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman.10.

∗ Membran mukosa lembab. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. Hct Memonitor laboratorium . INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. tachikardi. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Anemia. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. kolaps sirkulasi. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. drainage secara teratur. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia.

80 x/mt ∗ P = 16 . Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup.37. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi. ∗ N = 60 . Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. rubor. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. berceritra. dolor. fungsio laesa. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. ◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. suhu dan tekanan darah dalam batas normal. Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. RR 26 kali/menit. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi.menunjukkan kecemasan. ◊ Tanda vital nadi. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema. Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Pertahankan kontak yang sering dengan klien. Nadi 104 kali/menit. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. mendengarkan ra-dio dan lain-lain. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. Evaluasi status psikologis dan tanda vital.24 x/mt ∗ S = 26 . perasaannya. pernapasan.5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg.

Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan. INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien. Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. 19 .kanan. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien.

dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal. usus. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. banyak minum dan makan buahbuahan. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 . Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik. Anjurkan untuk makan tinggi serat. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. ◊ Tinja lunak ◊ B. TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung.4 kali dalam 1 menit.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 . Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.a. Menganjurkan untuk makan tinggi serat. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Auskultasi bising usus menurun Medis. banyak minum dan makan buah-buahan.

Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. dan Perut.Catatan Perkekmbangan III. KAMIS. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. Klien kadang memegang balutan karena. Tensi 130 / 70 mmHg. RABU. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. 25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 .

Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Klien kadang memegang balutan karena. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Klien masih mengeluh lemah.Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. dan Perut. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 .