Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4.kadang.00 sampai 06. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7.obatan 6. Lama tidur/hari : 8 jam. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. batuk. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. lauk.00 Wib. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. sayur. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang .Riwayat kesehatan yang lalu 1. Pola eliminasi : Buang air besar. Kebiasaan : tidak merokok.. Alergi 3. Pasien rujukan dari RS Kediri. minum teh 5. 3 . Imunisasi kanak-kanak .2. Timbulnya keluhan : bertahap 4. panas. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. Penyakit yang pernah dialami • • • • 2. di RSUD Dr. Soetomo.

Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. 9. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8. Riwayat Keluaga Genogram . Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 .Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. Aspek Psikososial 1. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI.

kepercayaan. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1. 5 . Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. sebutkan : sholat lima waktu. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. Suasana hati : cemas. 2.2. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3.

Suara jantung tambahan : (-). Colostomy : (-). perdarahan : tidak ada 6 . penggunaan laksantia : (-). pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Tinggi protein. Tandatanda radang : tidak ada. HIDUNG. Ileostomy :(-). KUPING. bentuk: simetris. Batuk (+). Keadaan ektremitas : Baik . Sonor (+).4. operasi : tidak. PENGKAJIAN FISIK 1. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Syncope : (-). Konjungtiva : anemis. bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. Palpitasi : (-). Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.k. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak. Edema : (-).. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Batuk darah : (-). Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Infeksi : ginjal. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. Hidung : Reaksi alergi : tidak. Distensi vena jugularis : .a. Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. sinus : . Rasa pusing : (+). Inkontinensia : (-). . sputum :(+). muntah .a. Clubbing : (-). nyeri : (-). rendah garam. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. nafsu sedang . Cateter :(-). kesulitan menelan : tidak. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Irama jantung (monitor) : (-). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas.b. MATA. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. akomodasi : baik. rasa mual : kadang-kadang. Pernafasan : Suara paru : whezing (-). pernah mengalami flu : pernah. Hematuria :(-). Suara jantung : aritmia (-).. KEPALA. Nyeri :(-). pola napas : teratur. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Baal : (+).

32. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. kekuatan menggenggam: Baik .4 ◊ DL : Leukosit : 12.429 : PCO2 .3 : PO2 : 76.4 : HCT : 28. Keputihan : (-). IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7.9 : SGOT : 24 : K+ : 2.39.Reproduksi Kehamilan :(-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.6 : HCO3 : 20. Orientasi : baik. Turgor : menurun. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Hasil:(-).9 : BE : 3.5 : Hb : 9. Prostat : normal. Pemeriksaan sendiri: (-). Cimetidine 3 X 1 amputl. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Koordinasi : kurang. Pola latihan gerak : berkurang. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . Refleks: baik. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Perdarahan :(-). Abses Cerebri dan Hidrocephalus. integritas : dalam batas normal. Kekakuan : tidak ada.

Data Obyektif : Klien meringis. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Nadi 104 kali/menit. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. dan Perut. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. RR 26 kali/menit. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. sering memejamkan matanya.5 oC.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Nadi 104 kali/menit. Nadi 104 Kali/menit. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. berkeringat. Klien kadang memegang balutan karena. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. RR 26 kali/menit. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo.

Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB. Kalau batuk terasa nyeri. Status Kesehatan Saat ini : 7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah. Pasien rujukan dari RS Kediri. Identitas Klien NAMA .. penglihatan kabur. Soetomo. Batuk dan ada lendir. Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III.04 – 2001 Tempat/Tgl. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13. 8.. H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV.kadang. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 . Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN. II.. Imunisasi kanak-kanak . Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. Timbulnya keluhan : bertahap 11. B. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan. BH.Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) . di RSUD Dr. Alergi 12. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12. Penyakit yang pernah dialami • • • • 11. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. batuk. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.Riwayat kesehatan yang lalu 10. Sering terbangun karena nyeri. kaki kiri terasa lemah. panas..

18.00 sampai 06. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. Kebiasaan : tidak merokok.00 Wib. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. minum teh 14. Pola eliminasi : Buang air besar. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri.obatan 15. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. sayur. Lama tidur/hari : 8 jam.13. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Pola bekerja 10 . lauk. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat .

Riwayat Keluaga Genogram . Suasana hati : cemas. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Aspek Psikososial 5. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 . Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI.• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV.

Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. KUPING. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. operasi : tidak. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. pernah mengalami flu : pernah. cara mengatasinya : tidak. sebutkan : sholat lima waktu. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit.• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. KEPALA. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7. Tandatanda radang : tidak ada. HIDUNG. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. bentuk: simetris. 6. akomodasi : baik. 12 . PENGKAJIAN FISIK 2. kepercayaan. 8. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Konjungtiva : anemis. MATA. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Hidung : Reaksi alergi : tidak.

a.9 : BE : 3. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. Perdarahan :(-). intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. muntah . Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Clubbing : (-). Pemeriksaan sendiri: (-). Batuk darah : (-). Pola latihan gerak : berkurang. Keputihan : (-). Perubahan warna kulit : icterus/pucat.6 : HCO3 : 20. Tinggi protein. Koordinasi : kurang. Keadaan ektremitas : Baik . Ileostomy :(-).4 : HCT : 28. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Palpitasi : (-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. nafsu sedang . pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Refleks: baik. Colostomy : (-). Syncope : (-). kekuatan menggenggam: Baik . integritas : dalam batas normal. Distensi vena jugularis : .a. Orientasi : baik. pola napas : teratur. Na+ : 138 13 . Inkontinensia : (-).k. Prostat : normal.429 : PCO2 .3 : PO2 : 76. Suara jantung : aritmia (-). Kekakuan : tidak ada. sinus : .5 : Hb : 9. Baal : (+). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. penggunaan laksantia : (-). Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Pernafasan : Suara paru : whezing (-).bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. Capilary refilling : lebih dari 2 detik. . Irama jantung (monitor) : (-). Edema : (-). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-).9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Hasil:(-). Turgor : menurun. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus.39. Cateter :(-). Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-).. nyeri : (-). rasa mual : kadang-kadang.. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Sonor (+). 32. rendah garam. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Suara jantung tambahan : (-). Infeksi : ginjal. Nyeri :(-). Hematuria :(-). Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Batuk (+).b. kesulitan menelan : tidak.4 ◊ DL : Leukosit : 12. Rasa pusing : (+). sputum :(+).

IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Cimetidine 3 X 1 amputl. Abses Cerebri dan Hidrocephalus.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 .

Nadi 104 kali/menit. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. berkeringat. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Data Obyektif : Klien meringis. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 . Klien kadang memegang balutan karena. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. dan Perut. sering memejamkan matanya. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Nadi 104 kali/menit. RR 26 kali/menit.5 oC. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Nadi 104 Kali/menit. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. RR 26 kali/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. RR 28 kali/menit. ◊ Membatasi pergerakan klien. RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. berkeringat. sering memejamkan matanya.10. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 . Nadi 112 kali/menit. Data Obyektif : Klien meringis. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. Tehnik relaksasi. ◊ Mengkaji tanda vital. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. ∗ Mengajarkan metode relaksasi. ◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman. TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal.

drainage secara teratur. INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. tachikardi. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. kolaps sirkulasi. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. Anemia. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. ∗ Membran mukosa lembab. Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. Hct Memonitor laboratorium . Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.

∗ N = 60 . diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. suhu dan tekanan darah dalam batas normal. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. ◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. pernapasan.menunjukkan kecemasan. fungsio laesa. ◊ Tanda vital nadi.24 x/mt ∗ S = 26 . Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema. Pertahankan kontak yang sering dengan klien. dolor.5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. rubor. RR 26 kali/menit. Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Nadi 104 kali/menit.37. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. berceritra. Evaluasi status psikologis dan tanda vital.80 x/mt ∗ P = 16 . mendengarkan ra-dio dan lain-lain. perasaannya. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital.

Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. 19 . Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan.kanan. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.

banyak minum dan makan buah-buahan. Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal.4 kali dalam 1 menit.Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. ◊ Tinja lunak ◊ B. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus.a. TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung. INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik. Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. usus. Auskultasi bising usus menurun Medis.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 . Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 . banyak minum dan makan buahbuahan. Anjurkan untuk makan tinggi serat. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Menganjurkan untuk makan tinggi serat. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja.

RABU. Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. 25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi. KAMIS. Klien kadang memegang balutan karena.Catatan Perkekmbangan III. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Tensi 130 / 70 mmHg. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 . dan Perut. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur.

Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 . dan Perut. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Klien masih mengeluh lemah. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Klien kadang memegang balutan karena.Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful