Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Klien belum pernah dirawat sebelumnya.obatan 6.Riwayat kesehatan yang lalu 1. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Lama tidur/hari : 8 jam. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. lauk. Pasien rujukan dari RS Kediri. batuk. Imunisasi kanak-kanak . sayur.. 3 . Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. Alergi 3. panas.00 Wib.kadang. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Soetomo. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3.00 sampai 06. Timbulnya keluhan : bertahap 4. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7. Kebiasaan : tidak merokok. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. minum teh 5.2. Pola eliminasi : Buang air besar. di RSUD Dr. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Penyakit yang pernah dialami • • • • 2.

menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 . Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. 9. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Aspek Psikososial 1. Riwayat Keluaga Genogram .

Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Suasana hati : cemas. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. sebutkan : sholat lima waktu. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. kepercayaan. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4.2. 5 . 2.

KUPING. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. . muntah . Pernafasan : Suara paru : whezing (-). Clubbing : (-). Nyeri :(-). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Palpitasi : (-). Syncope : (-). Perubahan warna kulit : icterus/pucat. pola napas : teratur. Tinggi protein. Infeksi : ginjal. rasa mual : kadang-kadang. Hematuria :(-). Inkontinensia : (-). sputum :(+). Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. nafsu sedang . Cateter :(-). Edema : (-). bentuk: simetris. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. akomodasi : baik. PENGKAJIAN FISIK 1. Batuk darah : (-). sinus : . Tandatanda radang : tidak ada. Keadaan ektremitas : Baik . penggunaan laksantia : (-). Hidung : Reaksi alergi : tidak. Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. pernah mengalami flu : pernah.b.a. Batuk (+). Baal : (+). Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak. Distensi vena jugularis : . Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. Sonor (+). Irama jantung (monitor) : (-). Konjungtiva : anemis. Suara jantung tambahan : (-). DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. kesulitan menelan : tidak. HIDUNG.4. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. KEPALA. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.a. Colostomy : (-). rendah garam.k.. Suara jantung : aritmia (-). MATA. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. perdarahan : tidak ada 6 . Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Rasa pusing : (+). operasi : tidak. nyeri : (-). Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII.. Ileostomy :(-).

Turgor : menurun.6 : HCO3 : 20. Cimetidine 3 X 1 amputl. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Keputihan : (-).429 : PCO2 . kekuatan menggenggam: Baik . Hasil:(-). Refleks: baik. Pola latihan gerak : berkurang.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Koordinasi : kurang.9 : BE : 3. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Orientasi : baik.4 : HCT : 28. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus.3 : PO2 : 76.4 ◊ DL : Leukosit : 12. integritas : dalam batas normal. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis.5 : Hb : 9. Kekakuan : tidak ada. Pemeriksaan sendiri: (-). Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. Prostat : normal. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . 32.39. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7.Reproduksi Kehamilan :(-). Perdarahan :(-).

dan Perut.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Nadi 104 Kali/menit. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Nadi 104 kali/menit. RR 26 kali/menit. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya.5 oC. Klien kadang memegang balutan karena. berkeringat. Nadi 104 kali/menit. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. sering memejamkan matanya. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. RR 26 kali/menit. Data Obyektif : Klien meringis. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Mengatakan nyerinya pada skala 7.

pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. II. Batuk dan ada lendir.. Imunisasi kanak-kanak . di RSUD Dr. Pasien rujukan dari RS Kediri. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah.Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN. Sering terbangun karena nyeri. Soetomo.. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. B. Status Kesehatan Saat ini : 7. BH. Timbulnya keluhan : bertahap 11.Riwayat kesehatan yang lalu 10. telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB. penglihatan kabur.. Alergi 12. batuk. panas. Identitas Klien NAMA . Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) . H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.04 – 2001 Tempat/Tgl. Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13.. kaki kiri terasa lemah. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 . Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Penyakit yang pernah dialami • • • • 11. 8.kadang. Kalau batuk terasa nyeri.

Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. sayur. lauk. Pola eliminasi : Buang air besar. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada.13. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Kebiasaan : tidak merokok. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. 18. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas.00 sampai 06. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Pola bekerja 10 . minum teh 14.00 Wib. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.obatan 15. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Lama tidur/hari : 8 jam. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat .

Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7.• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 . Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Riwayat Keluaga Genogram . Aspek Psikososial 5. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Suasana hati : cemas. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6.

Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. akomodasi : baik. kepercayaan.• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. PENGKAJIAN FISIK 2. pernah mengalami flu : pernah. Tandatanda radang : tidak ada. 12 . sebutkan : sholat lima waktu. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. 6. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . HIDUNG. MATA. operasi : tidak. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7. KEPALA. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. 8. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. KUPING. Konjungtiva : anemis. Hidung : Reaksi alergi : tidak. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. bentuk: simetris. cara mengatasinya : tidak.

Prostat : normal.a. Na+ : 138 13 . Baal : (+). Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Irama jantung (monitor) : (-). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Distensi vena jugularis : . Inkontinensia : (-). pola napas : teratur. Syncope : (-). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori.429 : PCO2 . Hematuria :(-). perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. Koordinasi : kurang. . Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Batuk (+). Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+).9 : BE : 3. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Suara jantung : aritmia (-). Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik.. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Clubbing : (-). Perdarahan :(-). Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. rendah garam. Keadaan ektremitas : Baik .6 : HCO3 : 20. Palpitasi : (-). Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-). muntah . Nyeri :(-).a.39. nafsu sedang . Pola latihan gerak : berkurang. Kekakuan : tidak ada. Pernafasan : Suara paru : whezing (-). penggunaan laksantia : (-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal.3 : PO2 : 76. sinus : . Turgor : menurun.k. 32. Batuk darah : (-). Infeksi : ginjal. Edema : (-). Pemeriksaan sendiri: (-). Rasa pusing : (+). Hasil:(-). kekuatan menggenggam: Baik . sputum :(+). Cateter :(-). integritas : dalam batas normal.4 : HCT : 28. nyeri : (-).b. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. kesulitan menelan : tidak. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus.5 : Hb : 9. Orientasi : baik. Sonor (+). Refleks: baik. rasa mual : kadang-kadang. Colostomy : (-). Suara jantung tambahan : (-).4 ◊ DL : Leukosit : 12. Ileostomy :(-). Keputihan : (-). Capilary refilling : lebih dari 2 detik.bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun.. Tinggi protein.

Cimetidine 3 X 1 amputl. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 . Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Klien kadang memegang balutan karena. Nadi 104 kali/menit. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt.5 oC. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. sering memejamkan matanya.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 . Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Nadi 104 Kali/menit. berkeringat. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Nadi 104 kali/menit. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. dan Perut. Data Obyektif : Klien meringis. RR 26 kali/menit. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. RR 26 kali/menit.

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 .DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. ◊ Membatasi pergerakan klien. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal. mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. ◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. sering memejamkan matanya.10. ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. berkeringat. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. ◊ Mengkaji tanda vital. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. Tehnik relaksasi. Data Obyektif : Klien meringis. Nadi 112 kali/menit. RR 28 kali/menit. ∗ Mengajarkan metode relaksasi.

tachikardi. hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. kolaps sirkulasi. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. Anemia. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. drainage secara teratur. Hct Memonitor laboratorium . Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien. ∗ Membran mukosa lembab.

Pertahankan kontak yang sering dengan klien. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus.37. ∗ N = 60 . Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. perasaannya. mendengarkan ra-dio dan lain-lain. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. ◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. dolor. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. fungsio laesa. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi. pernapasan.menunjukkan kecemasan. Nadi 104 kali/menit.24 x/mt ∗ S = 26 .80 x/mt ∗ P = 16 . suhu dan tekanan darah dalam batas normal. berceritra. Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. RR 26 kali/menit. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. rubor. Evaluasi status psikologis dan tanda vital. ◊ Tanda vital nadi. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi. diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.

Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . 19 . Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan. Data Subyektif : Klien mengeluh lemah.kanan. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien.

TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung. dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal. Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Auskultasi bising usus menurun Medis.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 . banyak minum dan makan buahbuahan. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.a. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak. Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. ◊ Tinja lunak ◊ B.4 kali dalam 1 menit. Menganjurkan untuk makan tinggi serat. usus. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 . Anjurkan untuk makan tinggi serat.Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. banyak minum dan makan buah-buahan. INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik.

Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 .Catatan Perkekmbangan III. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. KAMIS. Klien kadang memegang balutan karena. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. Tensi 130 / 70 mmHg. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. RABU. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. dan Perut. 25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi.

Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 .Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. dan Perut. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Klien kadang memegang balutan karena. Klien masih mengeluh lemah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful