Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

00 Wib. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. sayur. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. 3 .2. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Penyakit yang pernah dialami • • • • 2. minum teh 5. Kebiasaan : tidak merokok. Soetomo. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. panas. di RSUD Dr. Pasien rujukan dari RS Kediri. Imunisasi kanak-kanak . Lama tidur/hari : 8 jam. Timbulnya keluhan : bertahap 4. lauk. Alergi 3. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.kadang. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4. batuk.. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat .Riwayat kesehatan yang lalu 1. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Pola eliminasi : Buang air besar. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3.00 sampai 06. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter.obatan 6.

Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 . menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. 9. Riwayat Keluaga Genogram . Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Aspek Psikososial 1.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8. Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas.

Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama.2. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. sebutkan : sholat lima waktu. 5 . Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3. Suasana hati : cemas. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. 2. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. kepercayaan.

Syncope : (-). KUPING. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Nyeri :(-). Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Edema : (-). Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak.. Colostomy : (-). pola napas : teratur. Perubahan warna kulit : icterus/pucat.4. sputum :(+). Sonor (+). Tinggi protein.. rasa mual : kadang-kadang. Cateter :(-). Hidung : Reaksi alergi : tidak. Inkontinensia : (-). Keadaan ektremitas : Baik . Distensi vena jugularis : . nafsu sedang . penggunaan laksantia : (-). Suara jantung : aritmia (-). HIDUNG.a. kesulitan menelan : tidak. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Baal : (+). Tandatanda radang : tidak ada. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Palpitasi : (-). Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. PENGKAJIAN FISIK 1. KEPALA. Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. sinus : . muntah . Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Infeksi : ginjal. perdarahan : tidak ada 6 . nyeri : (-). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Irama jantung (monitor) : (-). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori.a. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Ileostomy :(-). rendah garam.b. Suara jantung tambahan : (-). Pernafasan : Suara paru : whezing (-). pernah mengalami flu : pernah. Clubbing : (-).k. Rasa pusing : (+). Hematuria :(-). Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Batuk darah : (-). Batuk (+). bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. akomodasi : baik. Konjungtiva : anemis. bentuk: simetris. . operasi : tidak. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . MATA.

IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. 32.429 : PCO2 . Abses Cerebri dan Hidrocephalus.6 : HCO3 : 20.Reproduksi Kehamilan :(-). Keputihan : (-). Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Prostat : normal. Turgor : menurun.9 : BE : 3. Perdarahan :(-). Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . Pola latihan gerak : berkurang.4 : HCT : 28. Refleks: baik. Pemeriksaan sendiri: (-). Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. Hasil:(-). Kekakuan : tidak ada. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Cimetidine 3 X 1 amputl. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-).5 : Hb : 9. integritas : dalam batas normal. Orientasi : baik. Koordinasi : kurang.39. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). kekuatan menggenggam: Baik .3 : PO2 : 76.4 ◊ DL : Leukosit : 12. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+).

Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Nadi 104 kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. sering memejamkan matanya. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Klien kadang memegang balutan karena. RR 26 kali/menit. berkeringat.5 oC. Nadi 104 Kali/menit. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . Nadi 104 kali/menit. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. RR 26 kali/menit. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Data Obyektif : Klien meringis. Mengatakan nyerinya pada skala 7. dan Perut.

penglihatan kabur.04 – 2001 Tempat/Tgl. Imunisasi kanak-kanak . Kalau batuk terasa nyeri. Pasien rujukan dari RS Kediri. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Alergi 12. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan.. panas. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) . Identitas Klien NAMA .. Sering terbangun karena nyeri. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13. 8. B. Timbulnya keluhan : bertahap 11. di RSUD Dr. Batuk dan ada lendir. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN.kadang. Soetomo. Status Kesehatan Saat ini : 7. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 . Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12.Riwayat kesehatan yang lalu 10. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. kaki kiri terasa lemah.. II.. Penyakit yang pernah dialami • • • • 11. telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB. batuk. BH.

Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. sayur.00 Wib. 18. minum teh 14. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Kebiasaan : tidak merokok. Lama tidur/hari : 8 jam. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16.obatan 15. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. Pola bekerja 10 . Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Pola eliminasi : Buang air besar.13. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. lauk. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah).

Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 .• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6. Aspek Psikososial 5. Suasana hati : cemas. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7. Riwayat Keluaga Genogram . Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI.

• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. PENGKAJIAN FISIK 2. Konjungtiva : anemis. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. cara mengatasinya : tidak. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. 6. KEPALA. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . kepercayaan. MATA. pernah mengalami flu : pernah. 8. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. HIDUNG. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. sebutkan : sholat lima waktu. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Hidung : Reaksi alergi : tidak. Tandatanda radang : tidak ada. bentuk: simetris. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. operasi : tidak. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. KUPING. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. 12 . akomodasi : baik.

intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. kekuatan menggenggam: Baik . Palpitasi : (-). Syncope : (-). Batuk (+). kesulitan menelan : tidak. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. pola napas : teratur.. Irama jantung (monitor) : (-). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Prostat : normal. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. sputum :(+). rasa mual : kadang-kadang. Clubbing : (-). Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-).a. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Keadaan ektremitas : Baik . Nyeri :(-). Ileostomy :(-).429 : PCO2 . Hematuria :(-). muntah . Edema : (-).. . Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Tinggi protein. Batuk darah : (-). Baal : (+).39. Capilary refilling : lebih dari 2 detik.bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. 32. Pemeriksaan sendiri: (-). Na+ : 138 13 . Colostomy : (-). Suara jantung : aritmia (-). nafsu sedang . Turgor : menurun.4 ◊ DL : Leukosit : 12.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Sonor (+). Orientasi : baik. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik.a. Keputihan : (-).3 : PO2 : 76. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). rendah garam. Kekakuan : tidak ada. Pola latihan gerak : berkurang.4 : HCT : 28. Inkontinensia : (-). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Infeksi : ginjal. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. nyeri : (-).6 : HCO3 : 20. Perdarahan :(-).5 : Hb : 9. penggunaan laksantia : (-). integritas : dalam batas normal. Distensi vena jugularis : . Rasa pusing : (+). Suara jantung tambahan : (-). Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Hasil:(-). Pernafasan : Suara paru : whezing (-).k. Koordinasi : kurang. Cateter :(-).b.9 : BE : 3. Refleks: baik. sinus : .

Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Cimetidine 3 X 1 amputl. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 . Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. Abses Cerebri dan Hidrocephalus.

Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 . RR 26 kali/menit. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Nadi 104 kali/menit. Klien kadang memegang balutan karena. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Data Obyektif : Klien meringis. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. berkeringat. Nadi 104 Kali/menit. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. RR 26 kali/menit.5 oC.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . sering memejamkan matanya. dan Perut. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Nadi 104 kali/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. Nadi 112 kali/menit. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. Tehnik relaksasi. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. RR 28 kali/menit. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 . sering memejamkan matanya. ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. berkeringat. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. ∗ Mengajarkan metode relaksasi. ◊ Mengkaji tanda vital. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. ◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman.10. Data Obyektif : Klien meringis. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. ◊ Membatasi pergerakan klien. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal.

Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. ∗ Membran mukosa lembab. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka. ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. drainage secara teratur. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. tachikardi. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia. kolaps sirkulasi. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien. Hct Memonitor laboratorium . Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . Anemia. Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.

dolor. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui.24 x/mt ∗ S = 26 . Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. Evaluasi status psikologis dan tanda vital. diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg. Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. Nadi 104 kali/menit. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. pernapasan. fungsio laesa. rubor. RR 26 kali/menit. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.37. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus. ◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. ∗ N = 60 . mendengarkan ra-dio dan lain-lain. berceritra. suhu dan tekanan darah dalam batas normal.menunjukkan kecemasan. Pertahankan kontak yang sering dengan klien. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. ◊ Tanda vital nadi. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. perasaannya. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan.80 x/mt ∗ P = 16 . Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi.

Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien. 19 . • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif.kanan. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan.

usus. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 . banyak minum dan makan buah-buahan.Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi.a. Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. ◊ Tinja lunak ◊ B. Anjurkan untuk makan tinggi serat. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. Auskultasi bising usus menurun Medis. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. banyak minum dan makan buahbuahan.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 .4 kali dalam 1 menit. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. Menganjurkan untuk makan tinggi serat. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak. dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal. INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik. TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung.

Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Klien kadang memegang balutan karena. : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 . dan Perut. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Tensi 130 / 70 mmHg. 25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi.Catatan Perkekmbangan III. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . RABU. KAMIS. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur.

Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus.Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. Klien kadang memegang balutan karena. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Klien masih mengeluh lemah. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. dan Perut.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful