Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

2. lauk. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Penyakit yang pernah dialami • • • • 2. Kebiasaan : tidak merokok.Riwayat kesehatan yang lalu 1. panas. Soetomo. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5.kadang.00 Wib. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. Timbulnya keluhan : bertahap 4. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4. Pasien rujukan dari RS Kediri. batuk. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . 3 . minum teh 5. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. di RSUD Dr.obatan 6. Pola eliminasi : Buang air besar. Alergi 3. sayur.00 sampai 06. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Lama tidur/hari : 8 jam. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7.. Imunisasi kanak-kanak . Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III.

Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8. Riwayat Keluaga Genogram . Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. 9. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 . Aspek Psikososial 1. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada.

Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. kepercayaan. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. 5 . 2.2. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Suasana hati : cemas. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. sebutkan : sholat lima waktu. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama.

penggunaan laksantia : (-). Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Baal : (+). Colostomy : (-). akomodasi : baik. Suara jantung : aritmia (-).. nafsu sedang . rendah garam. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Clubbing : (-). Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Konjungtiva : anemis. . DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. Hematuria :(-). pernah mengalami flu : pernah. sinus : . kesulitan menelan : tidak. Batuk (+). Pernafasan : Suara paru : whezing (-). operasi : tidak. Tinggi protein. Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. KUPING. sputum :(+). Keadaan ektremitas : Baik .b.k. Palpitasi : (-). nyeri : (-).a. PENGKAJIAN FISIK 1. Nyeri :(-). Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. Inkontinensia : (-). KEPALA.a.4. Irama jantung (monitor) : (-). Distensi vena jugularis : . Batuk darah : (-). muntah . Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. Infeksi : ginjal. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. rasa mual : kadang-kadang. pola napas : teratur. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. perdarahan : tidak ada 6 . bentuk: simetris. HIDUNG. Rasa pusing : (+). Syncope : (-). Sonor (+). Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Edema : (-). MATA. Hidung : Reaksi alergi : tidak. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Cateter :(-). Ileostomy :(-). Suara jantung tambahan : (-). Tandatanda radang : tidak ada..

Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul.3 : PO2 : 76.9 : BE : 3. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Pola latihan gerak : berkurang.4 ◊ DL : Leukosit : 12. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . Keputihan : (-).5 : Hb : 9. Prostat : normal. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.Reproduksi Kehamilan :(-). Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Pemeriksaan sendiri: (-). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Perdarahan :(-).6 : HCO3 : 20. Orientasi : baik. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Cimetidine 3 X 1 amputl. integritas : dalam batas normal. 32.4 : HCT : 28.9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Hasil:(-). Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Koordinasi : kurang. kekuatan menggenggam: Baik . Turgor : menurun.39. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-).429 : PCO2 . Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. Kekakuan : tidak ada. Refleks: baik.

Data Obyektif : Klien meringis. Klien kadang memegang balutan karena. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. RR 26 kali/menit. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Nadi 104 Kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. sering memejamkan matanya. berkeringat. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . Nadi 104 kali/menit. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Nadi 104 kali/menit. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt.5 oC. RR 26 kali/menit. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. dan Perut. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri.

Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13. penglihatan kabur. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang .Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. di RSUD Dr.kadang. kaki kiri terasa lemah. Soetomo. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 .. B. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) .. Batuk dan ada lendir. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Sering terbangun karena nyeri. Pasien rujukan dari RS Kediri. Kalau batuk terasa nyeri. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN. Penyakit yang pernah dialami • • • • 11. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah. BH. telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB... II. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12. panas. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. 8. Imunisasi kanak-kanak . batuk.04 – 2001 Tempat/Tgl. Status Kesehatan Saat ini : 7. H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV. Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. Timbulnya keluhan : bertahap 11. Identitas Klien NAMA . Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Alergi 12.Riwayat kesehatan yang lalu 10.

00 sampai 06. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). sayur. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Lama tidur/hari : 8 jam. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16.13. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. minum teh 14.obatan 15. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.00 Wib. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. Kebiasaan : tidak merokok. lauk. Pola bekerja 10 . 18. Pola eliminasi : Buang air besar.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat Keluaga Genogram . Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 . pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8.• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6. Aspek Psikososial 5. Suasana hati : cemas.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . 6. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. PENGKAJIAN FISIK 2. 8. KEPALA. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. MATA. 12 . Hidung : Reaksi alergi : tidak. Konjungtiva : anemis. operasi : tidak. cara mengatasinya : tidak. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. HIDUNG. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. kepercayaan. sebutkan : sholat lima waktu. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. KUPING. Tandatanda radang : tidak ada. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama.• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. bentuk: simetris. akomodasi : baik. pernah mengalami flu : pernah. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7.

4 : HCT : 28.9 : BE : 3. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b.429 : PCO2 . Keputihan : (-).5 : Hb : 9. Inkontinensia : (-). Cateter :(-). rasa mual : kadang-kadang. Ileostomy :(-).3 : PO2 : 76. Na+ : 138 13 . Suara jantung : aritmia (-). Keadaan ektremitas : Baik .39. muntah . Nyeri :(-). Refleks: baik. Colostomy : (-). Batuk darah : (-). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Irama jantung (monitor) : (-). Clubbing : (-). Tinggi protein. Rasa pusing : (+). Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7. Hematuria :(-). Pernafasan : Suara paru : whezing (-). sinus : . Perdarahan :(-). Edema : (-). intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal.bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun.a.k. Syncope : (-). sputum :(+). Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. Distensi vena jugularis : . Perubahan warna kulit : icterus/pucat. 32. integritas : dalam batas normal. Hasil:(-). Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-). penggunaan laksantia : (-). nafsu sedang . kesulitan menelan : tidak.. Sonor (+). Turgor : menurun. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Pola latihan gerak : berkurang. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Kekakuan : tidak ada..9 : SGOT : 24 : K+ : 2. perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak.b.a. pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. nyeri : (-). Prostat : normal. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). rendah garam. pola napas : teratur. Palpitasi : (-). Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Batuk (+). Orientasi : baik. Koordinasi : kurang. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Pemeriksaan sendiri: (-).6 : HCO3 : 20. kekuatan menggenggam: Baik . Infeksi : ginjal. Baal : (+).4 ◊ DL : Leukosit : 12. Suara jantung tambahan : (-). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. .

Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 . Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. Cimetidine 3 X 1 amputl. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh.

dan Perut. sering memejamkan matanya. Data Obyektif : Klien meringis. berkeringat. Nadi 104 kali/menit. RR 26 kali/menit. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Klien kadang memegang balutan karena. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus.5 oC.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Nadi 104 Kali/menit. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Nadi 104 kali/menit. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 . Mengatakan nyerinya pada skala 7. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. RR 26 kali/menit. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri. TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi.10. RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. Nadi 112 kali/menit. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 . mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. RR 28 kali/menit. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . ◊ Klien dapat istirahat dan tidur. berkeringat. ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. Data Obyektif : Klien meringis. ∗ Mengajarkan metode relaksasi. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. Tehnik relaksasi. ◊ Mengkaji tanda vital. ◊ Membatasi pergerakan klien. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. sering memejamkan matanya. ◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman.

∗ Membran mukosa lembab. kolaps sirkulasi. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. tachikardi. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . Hct Memonitor laboratorium . Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb. ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif. drainage secara teratur.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka. Anemia. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia. Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya.

rubor. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus.24 x/mt ∗ S = 26 . Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. Pertahankan kontak yang sering dengan klien. ∗ N = 60 . Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. RR 26 kali/menit. Evaluasi status psikologis dan tanda vital. Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak.80 x/mt ∗ P = 16 . Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi. perasaannya. fungsio laesa. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. pernapasan. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. ◊ Tanda vital nadi. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema.menunjukkan kecemasan. berceritra. Nadi 104 kali/menit. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. suhu dan tekanan darah dalam batas normal. dolor.5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg.37. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. mendengarkan ra-dio dan lain-lain. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui. ◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.

19 . INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .kanan. Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan. Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif. Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif.

Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. Auskultasi bising usus menurun Medis. Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. Anjurkan untuk makan tinggi serat. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 . Menganjurkan untuk makan tinggi serat. ◊ Tinja lunak ◊ B.a. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 . Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. banyak minum dan makan buahbuahan. banyak minum dan makan buah-buahan.Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. usus.4 kali dalam 1 menit. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung. dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal.

25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi. Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Tensi 130 / 70 mmHg. dan Perut. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 . RABU. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Klien kadang memegang balutan karena.Catatan Perkekmbangan III. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. KAMIS.

Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Klien masih mengeluh lemah. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. dan Perut. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. Klien kadang memegang balutan karena.Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful