P. 1
AsKep Hydrocephalus

AsKep Hydrocephalus

|Views: 77|Likes:
Dipublikasikan oleh Hasrullah Djabbar

More info:

Published by: Hasrullah Djabbar on Jun 10, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/06/2013

pdf

text

original

Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal
I. I.

: Subhan : Ruang Saraf A : 3 – 7 Juni 2002

Identitas Klien NAMA : AN. BI 31- 04 – 2001 Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kedung Adem , Bojonegoro Pendidikan : TK Pekerjaan :-

TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Diagnosa No. Reg : Keluarga : Ibu : Hidrocephalus : 10051110

:

Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah. Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Mula –mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Klien tampak lemah, terpasang infus RL – 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 º. 2. Tanda-tanda vital Suhu : 36 º C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur. 3. Body System 3.1 Pernapasan (B1=Breathing) Hidung : tidak ada secret, perdarahan. Trachea : tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada. Suara napas : vesikuler. Bentuk dada : simetris. 3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding) Klien mengeluh sakit kepala. Suara jantung : S1 S2 tunggal. Edema : tidak ada 3.3 Persyarafan (B3=Brain) Kesadaran : compos mentis. GCS : E = 4 V= 5 M= 6

1

: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-. Motorik 5 5 BPR KPR BNR 5 5 TPR APR 3.4 Perkemihan – Eliminasi Uri (B4=Bladder) Produksi urine : ± 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah. 3.5 Pencernaan – Eliminasi Alvi (B5=Bowel) Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan. Abdomen : datar, tidak ada distensi. BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB. 3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Parese : ya Paralise : tidak Hemiparese : tidak Ekstremitas atas : tidak ada kelainan. Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah. Tulang belakang : tidak ada kelainan. Kulit : tidak ada kelainan Akral : hangat. Turgor : baik Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah (31-5-2001) Hb : 13,3 Eritrosit: 8,8 HCT : 36,9 % SGOT : 19 Urea-N : 12 Kreatinin serum: 0,27 APTT : 30,7/35,1 PTT : 10,3/8,8 Terapi Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari Injeksi Cimetidine 3 x ½ ampul Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul Injeksi Tramadol 3 x ½ ampu Diet : TKTP Rencana Operasi VP- Shunt.

Total nilai Kepala membesar. Wajah Mata cahaya : -/Refleks

: 15 : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak : tampak sunset phenomena. : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek

lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri. 1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat

2

Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 3. sayur.2.kadang. Imunisasi kanak-kanak . Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 7. Soetomo. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah). Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. Lama tidur/hari : 8 jam. minum teh 5. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Pasien rujukan dari RS Kediri. panas.obatan 6. Timbulnya keluhan : bertahap 4.00 sampai 06.. Penyakit yang pernah dialami • • • • 2. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . batuk.00 Wib. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 5. Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. 3 . Pola eliminasi : Buang air besar. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 6. di RSUD Dr. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat .Riwayat kesehatan yang lalu 1. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. lauk. Alergi 3. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 4. Kebiasaan : tidak merokok.

menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Riwayat Keluaga Genogram . Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 8. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. 9.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 4 . Pola bekerja • • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV.

2. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 1. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan.2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 4. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 3. Suasana hati : cemas. sebutkan : sholat lima waktu. Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya. kepercayaan. 5 .

bentuk: simetris. Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak. nyeri : (-). Capilary refilling : lebih dari 2 detik. kemampuan melakukan aktifitas : terbatas. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. Tinggi protein. perdarahan : tidak ada 6 .a. Irama jantung (monitor) : (-).. Konjungtiva : anemis. Suara jantung : aritmia (-). Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh.. . Inkontinensia : (-). PENGKAJIAN FISIK 1. Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Palpitasi : (-). penggunaan laksantia : (-). Keadaan ektremitas : Baik . HIDUNG. pola napas : teratur. Infeksi : ginjal. operasi : tidak.a. Colostomy : (-). Suara jantung tambahan : (-). Pernafasan : Suara paru : whezing (-). kesulitan menelan : tidak. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik. Clubbing : (-). intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Batuk darah : (-). Ileostomy :(-). Hematuria :(-). Tandatanda radang : tidak ada. sinus : . KUPING.4. Perubahan warna kulit : icterus/pucat.k. MATA. Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Urine out put : 1900 cc/24 jam cara mengatasinya : tidak. Cateter :(-). akomodasi : baik. Syncope : (-). Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. sputum :(+).b. Baal : (+). Hidung : Reaksi alergi : tidak. nafsu sedang . Batuk (+). Edema : (-). bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. Nyeri :(-). Rasa pusing : (+). pernah mengalami flu : pernah. KEPALA. Sonor (+). pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. rendah garam. muntah . rasa mual : kadang-kadang. Distensi vena jugularis : .

9 : SGOT : 24 : K+ : 2. Prostat : normal.4 ◊ DL : Leukosit : 12.9 : BE : 3.429 : PCO2 . Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Turgor : menurun. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+). Pemeriksaan sendiri: (-). Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis.Reproduksi Kehamilan :(-).39. Na+ : 138 CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7.3 : PO2 : 76. Koordinasi : kurang. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). Keputihan : (-).4 : HCT : 28. Perdarahan :(-). Cimetidine 3 X 1 amputl.5 : Hb : 9. Refleks: baik. Hasil:(-). Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. kekuatan menggenggam: Baik . Kekakuan : tidak ada. 32. Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul. integritas : dalam batas normal. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 7 . Pola latihan gerak : berkurang. Orientasi : baik.6 : HCO3 : 20.

Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus.5 oC. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 8 . Nadi 104 Kali/menit. RR 26 kali/menit. sering memejamkan matanya. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. Klien kadang memegang balutan karena. Data Obyektif : Klien meringis. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Mengatakan nyerinya pada skala 7. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. Nadi 104 kali/menit. RR 26 kali/menit. Nadi 104 kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. dan Perut. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. berkeringat.

Penyakit yang pernah dialami • • • • 11..Riwayat kesehatan yang lalu 10. Soetomo.. telinga berdenging Keluhan Tambahan Sudah 4 hari tidak BAB. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang . Alergi 12. Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) . Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal III. H : 04 – 04 – 1980 : Laki – Laki : Turus Gurah Rt 02 RW 06 : Belum Kawin TANGGAL MRS Sumber Informasi Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan : 15 : Pasien dan : Ibu : SMP :- : Simon Sani Kleden : Ruang Saraf A : 23 – 27 April 2001 IV. 8. Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan.. panas.Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. pilek Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya. Lahir Keluarga Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan : TN. Timbulnya keluhan : bertahap 11. Operasi : Dipasang : Tidak ada riwayat Alergi : Imunisasi Lengkap 9 . di RSUD Dr. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS 10. penglihatan kabur. di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001) III. B. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini) 12. Klien belum pernah dirawat sebelumnya. Batuk dan ada lendir. Kalau batuk terasa nyeri. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah – muntah. Imunisasi kanak-kanak . BH. Status Kesehatan Saat ini : 7. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat 9. Pasien rujukan dari RS Kediri. II.. Identitas Klien NAMA .kadang. kaki kiri terasa lemah. Sering terbangun karena nyeri. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri 13.04 – 2001 Tempat/Tgl. batuk.

Pola bekerja 10 .00 sampai 06. 18. Pola eliminasi : Buang air besar. Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri 17. sayur. buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : sedang Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan 16. minum teh 14. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada.00 Wib. Pola nutrisi : • • • • • • • • • • • • • • Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack) Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang) Tinggi badan : 160 cm Jenis makanan : nasi. lauk. kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur Dirumah sakit : Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri. Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas. Pola aktifitas dan latihan • • • • • • Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Tidak ada Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi.obatan 15. menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat . Warna : kuning Di Rumah sakit : Terpasang katheter. Lama tidur/hari : 8 jam. Kebiasaan : tidak merokok. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) : 21. Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB Penggunaan pencahar : tidak ada Buang air kecil Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah).13.

pasrah dengan penyakitnya Renyang perhatian : sangat rentang 8. Pola pikir dan persepsi • • Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada Kesulitan yang dialami : sering pusing 6. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi 7. Hubungan/komunikasi • • • Bicara : jelas. Suasana hati : cemas. Aspek Psikososial 5. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang • • Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah VI. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga V. Riwayat Keluaga Genogram . Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan orang tua Kehidupan keluarga : • • • • adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga pola komunikasi : baik keuangan : Cukup 11 . Persepsi diri • • • Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ? Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.• • • • Jenis pekerjaan : Tidak tetap Jumlah jam kerja : Tidak tentu Jadwal kerja : Tidak teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada IV.

PENGKAJIAN FISIK 2. Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak. Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata . Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh. MATA.• • • • kesulitan dalam keluarga : - Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah 5. DAN TENGGOROKAN Kepala : Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus. 6. sebutkan : sholat lima waktu. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. Hidung : Reaksi alergi : tidak. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 7. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit. Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. HIDUNG. Konjungtiva : anemis. 8. Tingkat perkembangan Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa VII. cara mengatasinya : tidak. KUPING. pernah mengalami flu : pernah. Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik. Pertahanan koping • • • • Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari menguntungkan. KEPALA. kepercayaan. Sistem nilai dan kepercayaan • • • • Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama. Tandatanda radang : tidak ada. bentuk: simetris. 12 . operasi : tidak. akomodasi : baik.

Orientasi : baik. Distensi vena jugularis : . Prostat : normal. Koordinasi : kurang.. Refleks: baik. kesulitan menelan : tidak. pola napas : teratur. Palpitasi : (-). Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-). Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis. Pola latihan gerak : berkurang. Irama jantung (monitor) : (-). Batuk (+). Kelemahan pada kaki kanan Kulit Warna : pucat/icterus. Urine out put : 1900 cc/24 jam Reproduksi Kehamilan :(-). Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-). muntah .a. Data Laboratorium 23/4/2001 : ◊ ABGS : pH : 7.9 : BE : 3. penggunaan laksantia : (-). nafsu sedang . Edema : (-).3 : PO2 : 76. Capilary refilling : lebih dari 2 detik. Konstipasi: (-) Diare :(-) Pola rutin : b. Suara jantung tambahan : (-). Rasa pusing : (+). Kekakuan : tidak ada. perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak.bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun. sputum :(+). Cateter :(-). Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori. Sonor (+). Perdarahan :(-). nyeri : (-). kemampuan melakukan aktifitas : terbatas.6 : HCO3 : 20. Pola tingkah laku : masih dalam batas normal. Colostomy : (-). Pernafasan : Suara paru : whezing (-). sinus : . pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder) Sirkulasi: Nadi perifer : baik.9 : SGOT : 24 : K+ : 2.39. Infeksi : ginjal. Turgor : menurun. Na+ : 138 13 . Nyeri :(-).a.. rasa mual : kadang-kadang. . Batuk darah : (-). rendah garam. intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b. Suara jantung : aritmia (-). Keadaan ektremitas : Baik . Baal : (+). Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.5 : Hb : 9. Hasil:(-). Tinggi protein. Clubbing : (-).429 : PCO2 . Keputihan : (-).4 ◊ DL : Leukosit : 12. Pemeriksaan sendiri: (-). Inkontinensia : (-). kekuatan menggenggam: Baik . Hematuria :(-). Perubahan warna kulit : icterus/pucat. Syncope : (-). Ileostomy :(-).4 : HCT : 28.b.k. 32. integritas : dalam batas normal. Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (+).

Cimetidine 3 X 1 amputl. Abses Cerebri dan Hidrocephalus. Kalmethasone : 3 X 1 Ampul. IVFD D5 : RL 1 : 2 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh.CT Scan : Ada massa didaerah Occipital. Kesan perawat terhadap klien Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya 14 . Pengobatan Ulsikur : 4 X 1 ampul.

Tidak merasa puas kalau tidur Data Obyektif : Ekspresi Loyo. RR 26 kali/menit. Nadi 104 kali/menit.ANALISA DATA Karakteristik Data Data subyektif . Mengatakan nyerinya pada skala 7. Nyeri Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri. Nadi 104 Kali/menit. Auskultasi bising usus menurun Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. dan Perut. Aktivitas dibantu Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus. Data Obyektif : Klien meringis. Nadi 104 kali/menit. RR 26 kali/menit. Keringat dingin Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt. Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya. mukosa membran lembab Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur.5 oC. Klien kadang memegang balutan karena. Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Sering menguap Data Subyektif : Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri Data Obyektif Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kemungkinan Penyebab Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shunt Kurangnya intake peroral Imobilisasi Perubahan Status Kesehatan Kurang Volume Cairan Konstipasi Cemas Masalah Nyeri Kelemahan Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Nyeri Imobilisasi Gangguan Aktivitas Fisik Infeksi Gangguan Kontraktur Pemenuhhan dan kebutuhan tidur Kerusakan Integritas Kulit 15 . sering berkeringat Data Obyektif : Suhu 38. sering memejamkan matanya. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan. berkeringat.

◊ Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus) ◊ Berikan posisi yang nyaman. IMPLEMENTASI Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 – 10 Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya Memonitor tanda vital DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral TUJUAN Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi. catat dan RASIONAL Dokumentasi yang akurat membantu mengidentifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya. ◊ Membatasi pergerakan klien.DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan. RR 28 kali/menit. Kriteria : ∗ Tanda vital dalam batas normal. INTERVENSI Ukur dan pemasukkan pengeluaran. mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri. TUJUAN Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan. Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 X/menit RR : 20 X/menit INTERVENSI ◊ Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 . ∗ Mengajarkan metode relaksasi. Data subyektif Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus. IMPLEMENTASI Membuat Catatan balance Cairan 16 . ◊ Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya. Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal. Tehnik relaksasi. Kadang – kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus. sering memejamkan matanya. Data Obyektif : Klien meringis. RASIONAL Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri. ◊ Klien mampu mendemonstrasikan tehnik untuk mengurangi nyeri ◊ Tanda Vital Dalam batas Normal. ◊ Mengkaji tanda vital. ◊ Klien dapat istirahat dan tidur.10. Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri. berkeringat. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus ◊ Mengajarkan tehnik untuk menurunkan ambang nyeri. Nadi 112 kali/menit. Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri. Kriteria : ◊ Klien tidak mengeluh nyeri.

Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya. IMPLEMENTASI Mengkaji tingkat cemas klien. Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi. Data Subyektif : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya. Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan RASIONAL Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah. ∗ Membran mukosa lembab. sering berkeringat Data Obyektif : ∗ Turgor kulit normal. ◊ Klien mampu mengidentifikasi koping yang efektif. tachikardi. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak Data Obyektif : Ekspresi wajah TUJUAN Dalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan Kriteria : ◊ Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. kolaps sirkulasi. Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien. Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya. drainage secara teratur. INTERVENSI Kaji tingkat cemas klien. bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan. Hct Memonitor laboratorium . Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia. ∗ Produksi urine output seimbang Monitor vital sign Hipotensi. peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan. Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.Data Subyektif : Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus. Anemia. Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men- 17 . Kolaborasi : • Monitor parentral cairan Mengkaji keadaan Luka Memonitor pemberian Cairan secara intavena • Monitor laboratorium Hb. hasil DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan. Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi. Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi Memonitor tanda vital Kaji balutan luka.

◊ Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya dengan cara yang konstruktif seperti membaca. Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik RASIONAL Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi. Mempertahankan kontak yang sering dengan klien. Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. dolor. Data Subyektif : Data Obyektif : Terpasang infus pada kaki TUJUAN Infeksi tidak terjadi. Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan. ∗ N = 60 . Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan. INTERVENSI Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema. Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak. Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai. mengevaluasi status psikologis dan tanda vital. Kriteria : ◊ Tidak ada tanda infeksi. fungsio laesa. diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. mendengarkan ra-dio dan lain-lain. berceritra. berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang. RR 26 kali/menit.menunjukkan kecemasan. Pertahankan kontak yang sering dengan klien. ◊ Tanda vital nadi. Nadi 104 kali/menit. IMPLEMENTASI Mengkaji Keadaan Luka Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / 18 . Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya. perasaannya. berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya. Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui.80 x/mt ∗ P = 16 .5 °C ∗ TD = 100/70 sd 140/90 mmHg. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus. Evaluasi status psikologis dan tanda vital. Keringat dingin ◊ Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup.24 x/mt ∗ S = 26 . rubor.37. pernapasan. suhu dan tekanan darah dalam batas normal.

Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan. Kolaborasi : Pemeriksaan darah : leukosit Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi. Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot IMPLEMENTASI Mengkaji kekuatan motorik kaki klien. Mencegah resiko terjadinya infeksi silang Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuh menyentuh lukanya Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur. Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.kanan. RASIONAL Mengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri. INTERVENSI Kaji kekuatan motorik kaki klien. Aktivitas dibantu TUJUAN Setelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat : • mengikuti gerakan yang diajarkan. Kriteria : • Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis. Data Subyektif : Klien mengeluh lemah. • Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif. 19 . Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.

INTERVENSI Auskultasi bising catat lokasi karakteristik. Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak.a. Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidur 20 .Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Data Obyektif : Klien Imobilisasi.4 kali dalam 1 menit.b teratur 1-2 x sehari ◊ Bising usus normal (+) 3 . Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus. Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien. banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja. ◊ Tinja lunak ◊ B. Aktivitas untuk peristaltik Usus merangsang IMPLEMENTASI Mengauskultasi bising usus. Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada. banyak minum dan makan buah-buahan. TUJUAN Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan Kriteria : ◊ Perut tidak kembung. banyak minum dan makan buahbuahan. Menganjurkan untuk makan tinggi serat. Kolaborasi Unit Rehabilitasi fisiotherapis Medis. Anjurkan untuk makan tinggi serat. Auskultasi bising usus menurun Medis. dan RASIONAL Bising usus menandakan usus berfungsi normal. usus. Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.

RABU. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang – kadang saja namun masih berdenging : Nadi 100 kali/menit. : Auskultasi bising usus masih menurun : Masalah Konstipasi sudah teratasi 21 . Mukosa membran lembab Resikot kekurangan cairan mulai diatasi Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan Klien masih mengeluh lemah. 23 APRIL 2001 Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt. Tensi 130 / 70 mmHg. Auskultasi bising usus menurun : Masalah Konstipasi belum diatas : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive dan Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus. dan Perut.Catatan Perkekmbangan III. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan Catatan Perkekmbangan IV. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik. KAMIS. 25 APRIL 2001 Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan : Klien belum Juga BAB : Klien Imobilisasi. : Rasa Nyaman Belum terpenuhi : Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi) Subyektif Obyektif Analisa : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak. Klien kadang memegang balutan karena. Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur.

Klien masih mengeluh lemah. Mukosa membran lembab Resiko kekurangan cairan mulai diatasi Diakhiri Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan . Nyeri Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan 22 . Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Klien hanya tidur di tempat tidur. Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Ada Luka di daera tulang mastoideus.Perencanaan : Diakhiri Resiko Tinggi kurang volume cairan masukkan melalui oral Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan sehubungan dengan kurangnya Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum. Aktivitas dibantu Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt. dan Perut. Klien kadang memegang balutan karena. keringat berkurang sering berkeringat Turgor kulit baik.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->