Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS BESAR I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Alamat Pekerjaan Agama Masuk RSDK Dirawat di No. CM II. : Tn. Samin : 70 tahun : Laki-laki : Kawin : Ngalian, Semarang : Tidak Bekerja : Islam : 28 Mei 2006 : Bangsal C3A : 5302312

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 Penyakit Paru Obstruktif Kronik 2 3 Eksaserbasi Akut CHF NYHA III Hipertensi Stage I 28-5-2006 28-5-2006 Tanggal No 28-5-2006 Masalah Pasif Tanggal

III. DATA DASAR A. Anamnesis (tanggal 28 Mei 2006) Keluhan Utama : Sesak Nafas Riwayat Penyakit Sekarang : a. Lokasi b. Onset : : Dada Timbul secara mendadak setelah beraktivitas Sesak nafas sampai mengganggu aktifitas. Hilang timbul

c. Kualitas : d. Kuantitas :

e. Kronologis : + 2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita merasa sesak, semakin lama semakin berat, terus menerus, mengganggu aktivitas, sesak berkurang bila duduk dan bertambah berat bila melakukan aktivitas sehari-hari, tidak mampu berjalan lebih dari 20 meter. Nyeri dada (-), berdebar-debar (+), batuk (-), demam (-), mual muntah (-), sering terbangun malam hari karena sesak, berkeringat dingin malam (-), penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (+), nafsu makan turun, buang air kecil lebih banyak pada malam hari, buang air besar tidak ada keluhan. Penderita kemudian dibawa ke RSDK. + 6 bulan lalu os mulai merasakan sesak, hilang timbul, mengganggu aktivitas, berkurang dengan duduk. Batuk (+), dahak kental, putih kekuningan. Os kemudian berobat ke RS Tugu dan dikatakan menderita sakit jantung dan paru f. Faktor memperberat : Beraktivitas g, Faktor memperingan : Duduk h. Gejala yang menyertai : Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk lama (+) 3 tahun ini, hilang timbul, dahak putih kadangkadang kekuningan, batuk darah (-), berkeringat malam hari (-) Riwayat pengobatan penyakit paru selam 6 bulan disangkal+ 2 minggu Riwayat kontak dengan penderita sakit flek disangkal Riwayat sakit kencing manis (-), Riwayat asma disangkal Riwayat darah tinggi (-) Riwayat merokok (+) sejak muda, sehari + 10 batang (kretek) berhenti 6 bulan lalu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga sakit sesak nafas seperti ini disangkal.

Riwayat keluarga menderita sakit paru disangkal Riwayat keluarga Hipertensi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat sakit asma disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Penderita seorang duda, tidak bekerja. Mempunyai 5 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES GAKIN Kesan : sosial ekonomi kurang B. Pemeriksaan Fisik ( tanggal 28 Mei 2006) Keadaan umum : tampak sesak, orthopneu, kesadaran komposmentis. Tanda vital : Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 116 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 36 x / menit Suhu : 36,8C (axiler) Heart rate : 120 x / menit Berat badan Tinggi badan Kesan

: 43 kg : 160 cm : underweight

BMI : 16,79 kg/m2

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thoraks

: mesosefal, tugor dahi cukup : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/: discharge -/: discharge -/-, nafas cuping hidung (-), epistaxis -/: bibir kering (-), sianosis (-), pursued lips (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : trakhea di tengah, pembesaran nnll -/-, JVP R + 2 cm
:

bentuk dada barrel chest, sela iga melebar (+), iga mendatar (+), retraksi suprasternal (+), angulus

costa > 90 Cor I Pa : Ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral linea midclavicula sinistra, kuat angkat (+), melebar (+), pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrium (+), sternal lift (-) Pe : Batas atas Batas kanan Batas kiri : SIC II linea parasternal sinistra : SIC V linea parasternalis dextra : SIC VI 2 cm lateral linea midclavicula sinistra Kesan : konfigurasi jantung bergeser kecaudolateral. Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Pulmo : Depan dan Belakang I : Simetris, statis dan dinamis Pa : Stem fremitus Kanan = Kiri, melemah Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru menurun Au : Suara dasar vesikuler melemah, whezing (+), ronkhi (-), experium diperpanjang Abdomen I : Datar, venektasi (-) Au : Bising usus (+) N Pe : Timpani, PS (+) N, PA (-), area troube timpani, liver span 10 cm Pa : Supel, Hepar teraba 4 cm bawah arcus costa, tepi tajam , permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), lien tak teraba . Ekstremitas : o Edema o Sianosis Superior -/-/Inferior - / -t -/-

o Akral dingin o Clubbing finger o Reflek fisiologis o Reflek patologis C. Pemeriksaan penunjang a. Darah (28 Mei 2006) Hb Ht Lekosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC : 13,2 g % : 40,9 %

-/-/+N/+N -/-

-/-/+N/+N -/-

GDS Urea Natrium Kalium Calcium Chlorida

: 110 mg/dL : 25 mg/dL Creatinin : 0,98 mg/dL : 4,3 mmol/dL : 2, 3 mmol/dL : 110 mmol/dL : 144 mmol/dL

: 4.600 /mm : 219.000/mm : 4.620.000 /mm3 : 88,60 fl : 28,7 pg : 32,4 gr/dl

Kesan : Hiperchlorida d. EKG (28 Mei 2006) Kesan : AF Respon ventrikel cepat e. X foto thorax Cor : apex bergeser ke caudolateral Kalsifikasi arcus aorta Pulmo : Corakan vaskuler bluring, tak tampak kesuraman pada kedua lapangan paru Kesan : IV. RINGKASAN Seorang laki-laki usia 70 tahun datang ke RSDK dengan keluhan utama sesak nafas. Dari anamnesis didapatkan sesak nafas terus menerus disertai berdebar-debar, mengganggu aktivitas sehari-hari, berkurang dengan duduk, sering terbangun malam hari karena sesak. Nafsu makan berkurang sehingga berat badan dirasakan menurun. Buang air kecil pada malam hari lebih Cor : kardiomegali Pulmo : Suspek kongestif paru

sering dibanding siang hari. Penderita merokok sejak muda, sehari + 10 batang (kretek), berhenti 6 bulan lalu, mempunyai riwayat batuk lama selam 3 tahun, hilang timbul dengan dahak putih kental kekuningan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil : kesadaran komposmentis dan penderita tampak sesak. Tanda vital : tekanan darah 150/80 mmHg , nadi 116x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, RR: 36 x/ menit, suhu : 36,8C (axiler). HR 120 x / menit. Pada pemeriksaan leher ditemukan JVP R+2 cm. Pada inspeksi thorax tampak dada barrel chest, sela iga melebar , iga mendatar dengan retraksi suprasternal dan angulus costa > 90 . Dari palpasi paru ditemukan stem fremitus melemah dikedua paru, perkusi paru didapatkan hipersonor di seluruh permukaan paru dan peranjakan paru menurun. Dari auskultasi didapatkan SD vesikuler melemah dengan whezimg dan eksperium diperpanjang. Pemeriksaan jantung didapatkan kesan konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral. Pada abdomen didapatkan hepar teraba 4 cm dibawah arcus costa, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal dan tidak nyeri tekan, Liver span dalam batas normal. V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Sesak nafas 2. Othopnea 3. Dispnea on effort 4. Paroxymal nocturnal dispneu 5. Nokturia 6. Berat badan menurun 7. Riwayat merokok sejak muda 8. Tekanan darah 150/80 mmHg 9. Underweight 10. JVP R+2 cm 11. Barrel chest, sela iga melebar, iga mendatar, retraksi sprasternal angulus costa > 90 12. Stem fremitus melemah pada kedua paru

13. Hipersonor seluruh lapangan paru dan peranjakan paru menurun 14. Suara dasar vesikuler melemah, whezing dan experium diperpanjang 15. Hiperchlorida 16. Gambaran EKG : AF respon ventrikel cepat 17. X photo thorax : cardiomegali dfan suspek kongestif paru VI. DAFTAR PROBLEM 1. PPOK eksaserbasi akut 2. CHF NYHA III 3. Hipertensi Stage I VII. INITIAL PLANS 1. PPOK Eksaserbasi Akut Ass Ip Dx Ip Rx : Menegakkan diagnosa : Tes Faal Paru (Spirometri) : - Posis duduk - O2 2 l / menit canul nasal - Infus D5% 20 tetes/menit - Berotec (1ml), Bisolvon (1 ml), Atrovent (1ml), NaCl (2ml) Nebulizer tiap 8 jam Ip Mx Ip Ex : Keadaan umum, Tanda vital : - Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai penyakit dan penatalaksanaannya - Edukasi pasien untuk menghindari faktor resiko 2. CHF NYHA III Ass IpDx IpRx : menegakkan diagnosa anatomi dan diagnosa etiologi : Echocardiografi : Aspilet 1x80 mg ISDN 3x1 Inj Lasik 2xi ampul iv IpMx : Keadaan Umum , Tanda Vital, Diuresis

Ex

: Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit dan Penatalaksanaannnya Pembatasan Aktivitas

3. Hipertensi Stage I Ass Ip Dx Ip Rx : Mencari faktor resiko dan Komplikasi ke organ lain organ lain : Kadar Kolesterol, LDL, HDL, trigliserida, funduskopi : Captopril 3x12,5 mg Diet rendah garam 1700 kkal Ip Mx : Keadaan umum, Tanda Vital (Tensi) Ex : Edukasi pasien untuk menghindari faktor resiko

VIII. TINJAUAN PUSTAKA A. PPOK EKSASERBASI AKUT 1. Pengertian Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas beracun / berbahaya. Faktor risiko PPOK : 1. Asap Rokok : - Perokok aktif - Perokok pasif 2. Polusi Udara : - Polusi di dalam ruangan (Asap rokok, Asap kompor) - Polusi di luar ruangan (Gas buangan kendaraan, Debu jalanan) - Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun) 3. Infeksi saluran nafas bawah berulang Pada pasien tersebut didapatkan faktor resiko PPOK yaitu riwayat merokok yang lama. PPOK Eksaserbasi akut Gejala eksaserbasi meliputi bertambahnya sesak nafas, kadang-kadang disertai mengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum menjadi lebih purulen atau berubah warna. Gejala non-spesifik meliputi malaise, insomnia, fatigue dan depresi. Pada spirometri didapatkan fungsi paru sangat menurun. 2. Diagnosis PPOK: a. Anamnesis Gejala klinis PPOK meliputi sesak nafas, batuk-batuk kronis, sputum produktif, aktivitas terbatas dan faktor resiko(+). Pada PPOK ringan dapat keluhan atau gejala. Anamnesis riwayat paparan dengan faktor risiko, riwayat

penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas dan kemungkinan mengurangi faktor resiko. b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik PPOK didapatkan kelainan pernafasan pursued lips, takipneu, bentuk dada (barrel chest), penggunaan otot bantu nafas, hipertrofi alat bantu nafas, pelebaran sela iga, hipersonor, suara dasar vesikuler melemah atau normal, ekspirasi memanjang, mengi dan bunyi jantung jauh c. Pemeriksaan Penunjang Foto thorax pendulum Spirometri BGA Uji coba kortikosteroid 3. Klasifikasi PPOK Derjat Derajat Beresiko Derajat I 0 Gejala Klinis klinis (batuk, Faal Paru produksi Normal : didapatkan kelainan berupa hiperinflasi, hiperluscen,

diafragma mendatar, corakan bronkovaskuler meningkat, bulla, jantung

sputum) : Dengan atau tanpa gejala klinis VEP1/KVP < 75%

PPOK ringan (batuk produksi sputum) VEP1 > 80 % prediksi Derajat II : Dengan atau tanpa gejala klinis VEP1/KVP < 75 % PPOK Sedang (batuk produksi sputum) Gejala bertambah sehingga menjadi sesak IIA : 50%<VEP1<80% IIB : 30%<VEP1<50% Derajat III : Gejala di atas ditambah tanda-tanda VEP1/KVP < 75% PPOK Berat gagal nafas dan gagal jantung VEP1<30% prediksi kanan 30%<VEP1<80%

10

4. Diagnosis Banding PPOK: Diagnosis banding PPOK antara lain: Asma, Gagal jantung kongestif, bronkiektasis, tuberkulosis, pneumonia SOPT. 5. Terapi a. Usaha mengurangi faktor risiko Edukasi-motivasi berhenti merokok Farmakoterapi stop merokok b. Terapi ppok stabil b.1 Terapi Farmakologis Bronkodilator - Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia / tak terjangkau - Rutin(bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala intermitten) - 3 golongan : - agonis -2 : fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalis,fomoterol,salmeterol - antikolinergik : ipatropium bromid, oksitropium bromid - metilxantin : teofilin lepasa lambat, bila kombinasi -2 dan steroid belum memuaskan - Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator monoterapi Steroid, pada : PPOK yang menunjukkan respons pada uji steroid PPOK dengan FEVI < 50% prediksi (stadium IIB dan III), eksaserbasi akut Obat-obat tambahan lain - mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroxol, karbosistein, gliserol iodida - antioksidan : N-asetil-sistein

11

- imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator) : tidak rutin - antitusif : tidak rutin - vaksinasi : influenza, pneumokok b.2Terapi Non-farmakologis 1. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernafasan, rehabilitasi psikososial 2. AGD = Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari): Pada PPOK - PaO2 < 55 mmHg, atau SaO2 < 88% dengan/tanpa - PaO2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88% disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia TERAPI PPOK EKSASERBASI AKUT Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rumah : Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari. Steroid oral dapat diberikan selama 10-14 hari. Bila infeksi: diberikan antibiotika spektrum luas (termasuk S pneumonia, H influenza, M catarrhalis) Terapi PPOK eksaserbasi akut di rumah sakit : - Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask - Bronkodilator: +antikolinergik Pada eksaserbasi akut berat : + Aminofilin (0,5mg/kgbb/jam) - Steroid : Prednisolon 30-40 mgPO selama 10-14 hari Steroid intravena : pada keadaan berat - Antibiotika terhadap S pneumonia, H influenza, M catarrhalis) - Ventilasi mekanik, indikasi : gagal nafas akut atau kronis KOMPLIKASI PPOK 1. Gagal nafas 2. Kor Pulmonal inhalasi agonis 2 (dosis&frekuensi ditingkatkan) stadium III, hiperkapnia

12

3. Septikemia DAFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Standar Pelayanan Medik. Jakarta. 2005 2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK : Pedoman Praktis Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2003 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jakarta:Balai Penerbit FK UI. 2001 4. Davey,P.At a Glance Medicine. Jakarta:EGC. 2005 5. Mansjoer,et all.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta.Media Aesculapius. 2001 6. Price SA,Wilson LM. Patofisiologi. Jakarta: EGC. Edisi IV. 2005 7. Rahmatullah P. Ilmu Penyakit Paru. Semarang. 1993 8. Amin M et all. Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga UP. 1989 9. Ganiswarna SG. Farmakologi dan Terapi. Edisi IV. Jakarta. 1995

13

IX. CATATAN KEMAJUAN Tanggal Problem Subyektif 29-5-06 1. PPOK Sesak nafas eksaserbasi akut

Obyektif TD : 140/70 mmHg RR : 28 x/menit HR : 112 x/menit t : 37 (axiler) Thorax : barrel chest, sela iga melebar, iga mendatar, retraksi suprasternal, angulus costa . 90 Pulmo : Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru Au : Sd vesikuler melemah, whezing (+), Experium diperpanjang

Assesment Menegakkan diagnosa

Plan IPDx : tes faal paru IPRx : Posis duduk O2 2 l/mnt Inf.D5% 20 tetes/menit Berotec (1ml), Bisolvon (1 ml), Atrovent (1ml), NaCl (2ml) Nebulizer

2. CHF NYHA III

Konfigurasi jantung caudolateral

bergeser

3. Hipertensi grade I

TD : 140/70 mmHg

ke Menegakkan diagnosa etiologi dan diagnosa anatomi Mencari faktor resiko dan komplikasi keorgan lain

IpDx : Echocardiografi Ip Rx: Aspilet 1x80 mg ISDN 3x1 IPDx : Kadar Kolesterol, LDL, HDL, trigliserida, funduskopi IPRx : Captopril 3x12,5mg Diet rendah garam 1700 kkal IPDx : tes faal paru IPRx : tetap

30-5-06

1. PPOK eksaserbasi

Sesak nafas

TD : 130/80 mmHg HR : 100 x/menit

RR : 28 x/menit t : 37 (axiler)

14

akut 2. CHF NYHA III 2. Hipertensi grade I

PF : Tetap Konfigurasi jantung bergeser ke tetap caudolateral TD : 140/90 mmHg Hasil konsul mata : Gambaran FC saat ini tertdapat kesan retinopati hipertensi grade I-II Laboratorium ; Cholesterol 156 mg/dl, Trigliseride 101 mg/dl, Hdl 2,3 mg/dl, LDL 127 mg/dl TD : 130/80 mmHg RR : 28 x/menit HR : 112 x/menit t : 37 (axiler) PF : Tetap Konfigurasi jantung caudolateral Sesak nafas TD : 120/70 mmHg HR : 100 x/menit bergeser ke tetap IpDx : Tetap Ip Rx: Tetap IPDx : Kadar Kolesterol, LDL, HDL, trigliserida IPRx : tetap

31-5-06

1. PPOK eksaserbasi akut 2. CHF NYHA III

Sesak nafas

IPDx : tes faal paru IPRx : Tetap IpDx : Tetap Ip Rx: Tetap IPDx : tes faal paru IPRx : Tetap IpDx : Tetap Ip Rx: Tetap IPDx : tes faal paru IPRx : Tetap IpDx : Ip Rx: ISDN 3x1

1-6-06

1. PPOK eksaserbasi akut 2. CHF NYHA III

RR : 28 x/menit t : 37 (axiler)

2-6-06

1. PPOK eksaserbasi akut 2. CHF NYHA III

Sesak nafas

PF : Tetap Konfigurasi jantung bergeser ke tetap caudolateral TD : 120/70 mmHg RR : 32 x/menit HR : 100 x/menit t : 37 (axiler) PF : Tetap Konfigurasi jantung caudolateral bergeser ke tetap

15

Hasil Echocardiografi : LAH stage IHD dengan hipertensi sebagai faktor resiko 3-6-06 1. PPOK eksaserbasi akut TD : 120/70 mmHg HR : 104 x/menit RR : 24 x/menit t : 37 (axiler)

Aspilet 1x80mg Spironolakton 1x25 Digoxin 1x1 Lasik inj 2x1 amp 1v IPDx : tes faal paru IPRx : Tetap tanpa nebulizer

PF : Thorax : barrel chest, sela iga melebar, iga mendatar, , angulus costa . 90 Pulmo : Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru Au : SD vesikuler melemah, Experium diperpanjang 2. CHF NYHA III Konfigurasi jantung caudolateral bergeser ke tetap

IpDx : Tetap Ip Rx: Tetap

16

17