Anda di halaman 1dari 9

4

BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi Seorang laki-laki, Tn. A, umur 32 tahun, beralamat di luar kota, pekerjaan buruh, menikah, dikonsulkan dari bagian Penyakit Kulit dan Kelamin dengan diagnosa Bechet Disease + penglihatan kabur

2.2 Anamnesis : Autoanamnesis tgl 17 Mei 2013 Keluhan utama : Kedua mata kabur sejak + 5 tahun yang lalu. Riwayat Perjalanan penyakit Pasien dikonsulkan dari bagian Penyakit Kulit dan Kelamin dengan keluhan mata kabur sejak 5 tahun yang lalu, dan dirasakan semakin lama semakin memburuk. Keluhan seperti melihat benda-benda terbang diakui. Keluhan mata merah disangkal, keluhan penglihatan berasap disangkal. + 7 hari yang lalu keluhan diawali dengan timbulnya luka pada alat kelaminnya. Luka dirasakan nyeri, semakin lama semakin membesar. Keluhan gatal pada kelamin disangkal. Pasien sudah pernah berobat ke dokter, perubahan membaik saat diberi obat, namun saat obat habis, gejala tersebut muncul kembali. Hal ini yang membuat pasien berobat ke Poli Kulit dan Kelamin RSMH. Ditambah dengan keluhan

kedua mata yang dirasakan semakin kabur, lalu pasien dikonsulkan ke bagian mata.

Riwayat Penyakit Terdahulu

- Keluhan mata merah berulang sebelumnya disangkal. - Riwayat kacamata disangkal. Riwayat keluhan sariawan di bibir diakui, hilang timbul, 4 kali dalam setahun terakhir. Pasien belum pernah berobat karena keluhan ini. Riwayat nyeri sendi diakui Riwayat lesi dimuka seperti kupu-kupu disangkal Riwayat lesi di kelamin sebelumnya diakui, hilang timbul, 3 kali dalam setahun terakhir. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Tidak ada angota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan sariawan di bibir, mulut dan kelamin. -

2.3. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Kompos mentis

Tekanan Darah Nadi Suhu Respiratory Rate Berat Badan

: 120/90 mmHg : 72x/menit : Afebris : 22x/menit : 50 Kg

Kepala Leher Thorak Abdomen Ekstremitas Kulit

: Normal, mata (lihat status oftamologis) : Dalam batas normal : Jantung dan paru dalam batas normal : Hepar dan lien dalam batas normal : Dalam batas normal : (Lihat status dermatologis)

Status Oftalmologis (17 Mei 2013) Mata Kanan Visus Tekanan Okular Intra 1/ PSB 18,5 mmHg Mata Kiri 1/60 PH (-) 18,5 mmHg

Kedudukan Bola Mata Gerakan bola mata Palpebra Konjungtiva Kornea Bilik mata depan Tenang Tenang Jernih

Ortoforia

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Tenang Tenang Jernih Sedang, cell (+) trace, flare (-)

Sedang, cell +2 , flare (-)

Iris

Sinekia posterior di jam 2,4,9

Sinekia posterior di jam 5,6,8,11

Pupil Lensa Vitreus Segmen posterior RFODS FODS

Irregular Pigmen iris (+) Cell +4

irregular Pigmen iris (+) Cell +2

(-) Papil : Bulat, batas tegas, warna merah normal, c/d sulit dinilai, a/v sulit dinilai. Makula : RF sulit dinilai Retina : Kontur pembuluh darah sulit dinilai, perdarahan (+)

(+) Papil : Bulat, Batas tegas, warna pucat, c/d 1, a/v 2:3 Makula : RF (+) menurun Retina : Ghost vessel (+), eksudat perivaskular (+)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Foto Fundus OD OS

Pemeriksaan USG B-Scan Interpretasi USG OD : Vitreus : echospike Mobilitas : sedang Reflektivitas : sedang Retina : intak Koroid : Tidak menebal

Interpretasi USG OS : Vitreus : echospike Mobilitas : sedang Reflektivitas : sedang Retina : intak Koroid : Tidak menebal

2.5. Diagnosis Kerja : Penyakit Bechet tipe incomplete

2.6. Penatalaksanaan : Informed consent Metil Prednisolon 0,8 mg/kgBB/hari Ranitidin 2 x 150mg Sulfa Atropin 1% 3x1 ODS P Pred ED 6x1 ODS Kontrol ulang ke poli mata subdivisi uvea 2 minggu lagi. Pro pemeriksaan laboratorium darah Pro konsul ke bagian gigi dan mulut

2.7. Prognosis : Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Malam Quo ad sanationam : Dubia ad malam

10

Status Dermatologikus (Dari Bagian Penyakit Kulit dan Kelamin) : Regio Fasialis

Pustule acneiform (+)

Regio Truncus Posterior Makula dan papul hiperpigmentasi, multipel, bulat, milier, diskret.

Regio genitalia : Ulkus, soliter, bulat, diameter 2 cm, tepi meninggi, dasar jaringan granulasi,

menggaung, sekitar eritem, nyeri tekan (+)

Diagnosis kerja : Bechet Disease

11

12