Anda di halaman 1dari 14

RHINITIS MED 2006 www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/16784007

Abstrak. Rhinitis Medikamentosa (RM) adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh terlalu sering menggunakan dekongestan hidung. Istilah RM, juga disebut Rebound atau rhinitis kimia, juga digunakan untuk menggambarkan kemacetan yang merugikan hidung yang berkembang setelah menggunakan obat dekongestan topikal selain. Obat tersebut termasuk lisan antagonis -adrenoreseptor, antipsikotik, kontrasepsi oral, dan antihipertensi. Namun, ada perbedaan dalam mekanisme melalui yang disebabkan oleh kemacetan dekongestan hidung topikal dan obat oral. Sangat sedikit studi prospektif RM telah dilakukan dan sebagian besar pengetahuan tentang kondisi datang dari laporan kasus dan studi histologis. Perubahan histologis konsisten dengan RM termasuk kehilangan nasociliary, skuamosa metaplasia sel, edema epitel, sel epitel penggundulan, hiperplasia goblet sel, meningkatkan ekspresi faktor pertumbuhan epidermal reseptor, dan infiltrasi sel inflamasi. Karena dosis kumulatif hidung dekongestan atau periode waktu yang dibutuhkan untuk memulai RM belum meyakinkan ditentukan, obat-obat ini seharusnya hanya digunakan untuk periode terpendek diperlukan. Kriteria divalidasi perlu dikembangkan untuk diagnosis yang lebih baik kondisi. Menghentikan nasal dekongestan adalah pengobatan lini pertama untuk RM. Jika perlu, intranasal glukokortikosteroid harus digunakan untuk mempercepat pemulihan.

Sejak pertama hidung vasokonstriktor diisolasi pada tahun 1887 dari ma-huang, ramuan mengandung efedrin, ini obat telah digunakan dalam hidung sebagai inhalansia, minyak, semprotan, dan tetes [2]. Fox [3] awalnya menggambarkan efek penggunaan kronis dekongestan topikal pada tahun 1931. "Rebound kemacetan" pertama kali disebutkan oleh Feinberg

[4] pada tahun 1944 ketika subjek mengembangkan hidung tersumbat setelah menggunakan hidroklorida privine, setelah Danau [5] menciptakan rhinitis medicamentosa istilah pada tahun 1946.

RM yang juga disebut Rebound atau rhinitis kimia, juga digunakan untuk menggambarkan hidung tersumbat merugikan yang berkembang setelah menggunakan obat selain topikal dekongestan. Obat tersebut termasuk adrenoceptor lisan antagonis, phosphodiesterase tipe 5 inhibitor, antipsikotik, kontrasepsi oral, dan antihipertensi (lihat Tabel 1) [1, 8-11]. Karena berbeda Mekanisme mungkin mendasari kemacetan yang disebabkan oleh topikal dekongestan hidung dibandingkan dengan mulut lainnya obat-obatan, sebuah istilah lain dari RM lebih disukai untuk menggambarkan rhinitis terkait dengan obat-obatan oral, seperti "druginduced rhinitis. " Kriteria pertama untuk diagnosis RM yang diusulkan pada tahun 1952 dan termasuk "... (1) sejarah obat hidung berkepanjangan, (2) konstan hidung obstruksi, dan (3) penyusutan miskin lendir hidung membran pada pemeriksaan "[12]. Banyak kriteria memiliki telah digunakan sejak saat itu untuk mengkarakterisasi RM, meskipun Kriteria divalidasi belum ada. Selain itu, hasil studi dirancang untuk mengidentifikasi waktu onset adalah meyakinkan. Sebagai contoh, beberapa studi menunjukkan bahwa kemacetan Rebound tidak berkembang sampai dengan 8 minggu dekongestan penggunaan topikal [13, 14], sementara yang lain telah menyarankan bahwa timbulnya RM terjadi setelah penggunaan dari simpatomimetik topikal selama 3 sampai 10 hari [1, 15]. Penghentian oxymetazoline dianjurkan setelah 3 hari penggunaan [16]. Hal ini didukung oleh sebuah studi yang menunjukkan peningkatan resistensi saluran napas hidung setelah 3 hari harian atau intermiten oxymetazoline [17]. Namun, beberapa yang lebih kecil Studi oleh Graf dan Juto [18-20] menunjukkan bahwa Rebound kemacetan tidak dimulai sampai setelah 10 hari penggunaan di relawan sehat. Selain itu, kemacetan terus memburuk dari hari 10 sampai hari 30. Mereka penulis juga menemukan yang menggandakan dosis oxymetazoline di 9 sehat relawan selama 30 hari tidak meningkatkan Rebound

kemacetan [18]. Namun, karena itu adalah sebuah penelitian kecil, pekerjaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk menentukan apakah peningkatan dosis dekongestan memperburuk RM. presentasi RM ditandai dengan hidung tersumbat tanpa rhinorrhea, postnasal drip, atau bersin yang dimulai setelah menggunakan nasal dekongestan selama lebih dari 3 hari [21]. Dekongestan hidung digunakan untuk mengurangi kemacetan di pasien dengan rinitis alergi, rinitis nonallergic, akut atau sinusitis kronis, hidung poliposis, rinitis sekunder kehamilan, atau rhinitis karena deviasi septum hidung atau obstruksi [1, 15]. Mereka juga sering digunakan oleh individu dengan infeksi saluran pernapasan atas virus, 25% sampai 50% di antaranya dapat mengembangkan RM [1]. RM terjadi pada tingkat yang sama pada pria dan wanita tetapi lebih sering terjadi pada orang dewasa muda dan setengah baya [1, 22]. Kejadian dilaporkan di klinik THT rentang dari 1% sampai 7% [1, 23, 24]. Dari 500 pasien berturut-turut dengan hidung di klinik alergi, 9% memiliki RM [1, 25]. Dalam sebuah survei terhadap 119 alergi, 6.7% dari pasien populasi dilaporkan memiliki RM [26]. Munculnya mukosa hidung tidak membedakan RM dari rhinitis infeksi atau alergi. itu mukosa hidung dapat menjadi "gemuk-merah" dengan bidang belang-belang perdarahan dan minimal lendir [1, 12, 27], atau pembengkakan dengan berlimpah, benang, sekret mukoid [23]. itu mukosa mungkin pucat dan edema atau bahkan atrofi dan berkulit berikut melanjutkan penggunaan dekongestan hidung [28]. Subyek dengan RM mungkin mendengkur, menderita insomnia dari pulih kemacetan, dan mulut-bernapas, sehingga kering mulut dan sakit tenggorokan [8, 10]. Perubahan patologis yang disebabkan oleh dekongestan hidung dapat mengubah fungsi fisiologis normal hidung seperti filtrasi partikulat dan pengaturan suhu dan kelembaban [23]. RM juga mungkin predisposisi kronis sinusitis, otitis media, hidung poliposis, atau atrofi rhinitis Tabel 1. Obat Asosiasi Obat-induced rhinitis *

- Antihipertensi: Amiloride Angiotensin-converting enzyme inhibitor -blocker doxazosin chlorothiazide Clonidine guanethidine hydralazine Hydrochlorothiazide Methyldopa phentolamine Prazosin reserpin - Phosphodiesterase tipe 5 inhibitor: Sildenafil Tadalafil Vardenafil - Hormon: estrogen eksogen Kontrasepsi oral - Penghilang rasa sakit: Aspirin NSAID - Psikotropika: Chlordiazepoxide-amitriptyline Klorpromazin Risperidone Thioridazine - Lain-lain: Kokain Gabapentin * NSAID menunjukkan obat antiinflamasi nonsteroid. [22, 23]. Ketergantungan psikologis dan pantang sindrom yang terdiri dari sakit kepala, gelisah, dan kecemasan menyusul penghentian dekongestan hidung telah dilaporkan, mengakibatkan beberapa penulis menggunakan kata "Kecanduan" ketika menggambarkan sindrom ini [26, 29]. A laporan kasus menggambarkan subjek dengan RM yang dilakukan 4 galon fenilefrin atas kapal perang [30],

diduga karena kecanduan obat ini. di Selain itu, sindrom gangguan pernafasan neonatal telah terkait dengan penggunaan fenilefrin topikal [31].

Fisiologi Hidung Kemacetan Mukosa hidung terdiri dari kedua resistensi dan pembuluh darah kapasitansi. Pembuluh resistensi, terdiri dari arteri kecil, arteriol, dan arteriovenous anastomoses, mengalir ke pembuluh kapasitansi, yang terdiri dari sinusoid vena [32]. vena sinusoid yang kaya dipersarafi dengan serat simpatis dan saat dirangsang saraf ini rilis norepinefrin, yang mengikat 2 prejunctional dan 1 postjunctional dan 2 reseptor. Hal ini menyebabkan hidung tersumbat dikurangi dengan penurunan aliran darah dan meningkatkan sinus mengosongkan di pembuluh kapasitansi [32-36]. Saraf lain seperti parasimpatis, sensorik C-serat, dan nonadrenergic noncholinergic (NANC) saraf peptidergic juga berkontribusi terhadap hidung tersumbat [32]. Saraf parasimpatis lepaskan kedua asetilkolin, yang meningkatkan sekresi hidung, dan usus vasoaktif peptida (VIP), yang menyebabkan vasodilatasi. Sensory C serat mengandung zat P, neurokinin A, dan kalsitonin peptida gen-terkait, semua yang downregulate intrinsik vasokonstriksi simpatik. Stimulasi NANC

saraf menyebabkan rhinorrhea, bersin, dan kemacetan. Mediator lokal juga mempengaruhi hidung tersumbat oleh perubahan menginduksi resistensi hidung dan kapasitansi kapal. Sel mast, eosinofil, dan basofil berkontribusi hidung tersumbat oleh pelepasan histamin, tryptase, kinins, prostaglandin, dan leukotrien [32]. pengeluaran plasma, yang berisi albumin, imunoglobulin, dan faktor yang terlibat dalam kinin, komplemen, koagulasi, dan sistem fibrinolitik, terjadi melalui fenestrations dari kapiler dangkal [32]. Sel goblet, yang meningkat RM, tidak berada di bawah kontrol otonom, tetapi lebih, dapat menyebabkan kemacetan dengan melepaskan musin setelah rangsangan dari protease, metabolit asam arakidonat, histamin, neurotransmitter, sitokin, atau nukleotida trifosfat [32].

dekongestan Ada 2 kelas dekongestan hidung: amina simpatomimetik dan imidazolines. simpatomimetik amina meliputi kafein, Benzedrine, amfetamin, mescaline, fenilpropanolamin (tidak lagi digunakan di Amerika Serikat), pseudoefedrin, fenilefrin, dan efedrin (lihat Tabel 2) [1, 33]. nasal imidazolines termasuk oxymetazoline, naphazoline, xylometazoline, dan clonidine. Amina simpatomimetik meniru tindakan Sistem saraf simpatik melalui presynaptic pelepasan norepinefrin dalam saraf simpatik. Norepinefrin kemudian mengikat postsynaptically untuk -reseptor dan hasil dalam vasokonstriksi. Mereka juga receptor ringan agonis dan menyebabkan vasodilatasi Rebound setelah yang -efek telah berkurang. Mereka tidak memiliki efek pada darah aliran [1].

Para imidazolines terutama 2-agonis yang bertindak postsynaptically pada saraf simpatik dan menyebabkan vasokonstriksi [1]. Mereka juga menurunkan produksi norepinefrin endogen melalui umpan balik negatif mekanisme, sehingga mengurangi aliran darah dan mengurangi kemacetan hidung.

Patofisiologi RM Patofisiologi RM tidak diketahui. ada berbagai hipotesis mengapa itu ada. Ini mungkin sekunder dengan penurunan produksi endogen simpatik norepinefrin melalui mekanisme umpan balik negatif [1]. Dengan penggunaan jangka panjang atau penghentian berikut, yang saraf simpatis mungkin tidak dapat mempertahankan vasokonstriksi karena rilis norepinefrin adalah ditekan. Dalam sebuah studi manusia dengan Cauna et al [37], sel plasma ditemukan sekitar merosot otonom dan ujung saraf sensorik pada mukosa hidung. dalam kelinci diobati dengan baik oxymetazoline atau fenilefrin, akut sinusitis maksilaris purulen dikembangkan pada 13,3% dari mantan kelompok dan 33,3% dari kelompok yang terakhir [38]. di bahwa penelitian, histologi mukosa sinus mengungkapkan ciliary kerugian, penggundulan sel epitel, sel inflamasi infiltrasi, dan edema. Tabel 2. Dekongestan Menyebabkan rhinitis medicamentosa - Nasal dekongestan: - Simpatomimetik: Amphetamine Benzedrine Kafein Efedrin Mescaline Fenilefrin Fenilpropanolamin (tidak tersedia lagi di Amerika Serikat) Pseudoephedrine - Imidazolines:

Clonidine Naphazoline oxymetazoline Xylometazoline

Benzalkonium klorida (BKC), seorang kuartener senyawa amonium digunakan sebagai pengawet untuk mencegah kontaminasi bakteri dalam banyak semprotan hidung [1], mungkin meningkatkan risiko mengembangkan RM dengan menginduksi mukosa pembengkakan [39-43]. Oleh karena itu, Graf [1] merekomendasikan menggunakan Dekongestan hidung BKC bebas, meskipun tidak ada bukti memburuknya kemacetan di mata pelajaran yang menggunakan glukokortikosteroid hidung yang mengandung BKC [44-46].

Histologi RM Banyak perubahan yang berbeda telah ditemukan di histologis studi RM (lihat Tabel 3). Gangguan nasociliary fungsi, diusulkan pada awal 1934, telah dikonfirmasi dalam penelitian yang tidak terkontrol pada kelinci diobati baik dengan 1% efedrin dengan natrium sulfathiazole atau naphazoline 4 kali sehari [47]. Kelinci ditemukan memiliki silia kerugian awal pada hari ke 5, kerusakan sel epitel hidung mukosa pada minggu pertama, dan edema pada minggu kedua. Edema lapisan subepitel diikuti oleh fibrosis dan hipertrofi pada minggu ketiga. selanjutnya seluler kerusakan dengan edema menyertainya dan produksi lendir terjadi pada minggu ketiga dan keempat. Jumlah seluler disorganisasi tercatat di minggu kelima, dan sel epitel berubah dari kolumnar bersilia ke nonciliated, sel skuamosa dikelompokkan berdasarkan minggu kedelapan. Pembuluh darah melebar pada awalnya tapi kemudian menjadi sklerotik dan terbatas. Talaat et al [48] menggunakan mikroskop elektron dalam kelinci Model untuk membandingkan biasa mukosa hidung dengan mukosa diobati dengan 1% efedrin untuk 2 dan 3 minggu. kelinci diobati dengan efedrin selama 2 minggu dikembangkan normal mikrotubulus kurang normal 9 +2 struktur, melainkan, mikrotubulus ditaati bersama dalam homogen "clublike"

kelompok. Edema menyebabkan sel epitel untuk memisahkan. Desmosom, yang menghubungkan sel-sel pada lapisan sel basal dekat lamina basal, mengalami penurunan. The subepitel Lapisan juga pembengkakan dan berisi tidak teratur diatur fibril kolagen. Setelah 3 minggu pengobatan, suatu penurunan ditandai dalam jumlah silia pada epitel permukaan tercatat. Edema kembali hadir di epitel. Pelebaran pembuluh darah dan kemacetan hadir

Tabel 3. Perubahan patologis Asosiasi Rhinitis medicamentosa - Hilangnya Nasociliary dan perubahan struktur nasociliary - Skuamosa metaplasia sel - Peningkatan produksi lendir - Sel epitel dapat berubah dari kolumnar bersilia ke nonciliated, skuamosa berlapis - Penggundulan sel epitel - Peningkatan pelebaran antarsel, vaskularisasi, fibrosis, edema lapisan sel epitel - Goblet hiperplasia sel - Peningkatan reseptor faktor pertumbuhan epidermal di lapisan sel epitel - Peningkatan limfosit, fibroblast, dan sel plasma dalam venula tunika dengan peningkatan bukaan di sambungan sel endotel. Membran basal adalah juga menebal.

Dalam studi lain, RM diinduksi pada marmut oleh menanamkan 2 tetes 0,05% nitrat naphthazoline ke mereka lubang hidung 3 kali sehari [50]. Hewan-hewan yang dikorbankan pada 2, 4, 6, 8, 12, dan 16 minggu, dan spesimen dibagi menjadi 2 kelompok, 1 untuk histopatologi menggunakan mikroskop cahaya dan yang lainnya untuk studi histokimia. Jumlah sel goblet ditemukan meningkat hingga minggu 6, setelah itu waktu nomor menurun. Peningkatan jumlah limfosit, sel plasma, dan fibroblas, skuamosa

metaplasia, peningkatan vaskularisasi, hiperplasia kelenjar, dan edema terlihat selama penelitian. Peningkatan enzim cholinesterase ditemukan di seluruh belajar di serat saraf kolinergik sekitar kelenjar, menunjukkan respon parasimpatis menurun. Studi histokimia juga mengungkapkan meningkatnya aktivitas enzim dehidrogenase suksinat, alfa esterase, alkaline phosphatase, dan asam fosfatase. Suh et al [51] mengevaluasi pengaruh fenilefrin dan oxymetazoline pada 90 kelinci sehat dengan cahaya dan mikroskop elektron. Kelinci dibagi menjadi 3 kelompok: fenilefrin topikal, oxymetazoline, atau salin diberikan selama 1 minggu, 2 minggu, atau 4 minggu. Setelah 2 minggu fenilefrin atau oxymetazoline, hewan memiliki kerugian mukosiliar, infiltrasi sel mukosa, terutama dari limfosit, dan edema subepitel. Hilangnya ciliary di permukaan epitel meningkat pada 4 minggu di kedua fenilefrin dan kelompok oxymetazoline dibandingkan dengan kontrol. Selain itu, mitokondria dan endoplasma vakuolisasi dan sitoplasma vesikel ditemukan dalam kelompok dekongestan nasal setelah 2 dan 4 minggu. Akut purulen maksilaris sinusitis hanya terjadi di fenilefrin kelompok di 4 minggu. Hasil dalam penelitian pada manusia telah meyakinkan. Untuk Misalnya, xylometazoline telah dilaporkan tidak mempengaruhi fungsi silia hidung [52]. Petruson dan Hannson [52, 53] menggunakan mikroskop elektron dan posterior rinomanometri untuk mempelajari 20 subyek sehat setelah 6 minggu dari xylometazoline (1 mg / mL), 0,15 mL, 3 kali sehari. Mukosa hidung tidak menunjukkan perubahan morfologi ruang antarsel, membran basal, atau tunica propria setelah 6 minggu pengobatan. Lima mata pelajaran mengembangkan infeksi saluran pernapasan atas virus selama pengadilan. Mata pelajaran ini juga tidak di tampilkan menurun transportasi mukosiliar atau kemacetan reaktif setelah pengobatan. Studi lain menunjukkan tidak ada pengembangan pulih kemacetan pada subjek normal setelah menggunakan xylometazoline selama 3 minggu, tapi RM memang berkembang di subyek dengan rhinitis nonallergic [15].

Lin et al [49] menggunakan mikroskop elektron dan imunohistokimia untuk membandingkan mukosa hidung dalam kontrol subyek dan individu dengan rinitis hipertrofi kronis atau RM. Subyek dengan RM memiliki piala paling menonjol hiperplasia sel dan tingkat tertinggi pertumbuhan epidermal reseptor faktor di lapisan basal dari hiperplastik epitel. Faktor pertumbuhan epidermal reseptor penting dalam diferensiasi sel epitel dan proliferasi sel. Hal ini terlihat pada keganasan dan hipersekresi penyakit saluran napas tetapi jarang dinyatakan dalam hidung yang normal jaringan [49]. Dalam sebuah studi oleh Graf dan Juto [20], ada rebound kemacetan diamati pada 8 sukarelawan sehat setelah 10 hari penggunaan oxymetazoline. Namun, subjek ditemukan telah rebound yang signifikan bengkak setelah 30 hari penggunaan. Penelitian lain oleh Graf dan Juto [19, 54] telah menunjukkan peningkatan sensitivitas histamin dan hidung subjektif skor gejala kemacetan pada sukarelawan sehat. itu Perubahan dimulai pada hari 10 pengobatan oxymetazoline dan terus berlanjut sampai hari ke-30.

Pengobatan RM Gol pertama dalam pengobatan RM adalah langsung penghentian nasal dekongestan. Telah menyarankan bahwa nasal dekongestan harus terus digunakan dalam 1 lubang hidung sebanyak yang dibutuhkan sampai kemacetan lega dalam lubang hidung yang berlawanan [2]. Namun, praktik

ini belum pernah dikonfirmasi dalam uji coba secara acak. Penghentian mendadak dekongestan dapat mengakibatkan pulih pembengkakan dan kemacetan. Beberapa perawatan memiliki telah digunakan untuk masalah ini. Nasal kromolin, obat penenang / hipnotik, dan saline nasal spray telah diusulkan dalam beberapa makalah review, tetapi tidak ada uji coba prospektif bisa ditemukan untuk mendukung penggunaannya [1,26,56,57]. Oral adenosin trifosfat, tetes deksametason hidung, dan hidung triamcinolone tetes digunakan dalam serangkaian kasus Cina RM dengan 100%, 89%, dan 100% tingkat kesembuhan, masing-masing [55]. Antihistamin / dekongestan kombinasi oral (yang antihistamin / dekongestan tertentu tidak dijelaskan secara penelitian) bersama dengan deksametason intranasal juga telah telah direkomendasikan [2]. Dalam penelitian tersebut, 22 subyek menggunakan antihistamin oral / dekongestan selama 4 minggu di kombinasi dengan dosis meruncing dari intranasal deksametason. Semua subjek berhenti hidung mereka decongestant dalam waktu 2 minggu pengobatan. Hanya 1 kasus seri dapat ditemukan di mana kortikosteroid oral digunakan

[59]. Dalam penelitian, kombinasi pengobatan dengan topikal dan kortikosteroid oral setelah menghentikan hidung dekongestan hidung tersumbat ditingkatkan dalam semua mata pelajaran 20. Beberapa studi telah menyarankan efek menguntungkan dari suntikan kortikosteroid. Mabry [59] direkomendasikan suntik triamcinolone acetonide 20 mg ke dalam anterior turbinates untuk mengurangi edema interstitial di RM, tapi tidak ada uji klinis atau laporan kasus yang disediakan untuk mendukung rekomendasi ini. Mowat [60] melaporkan penurunan hidung tersumbat dalam 3 mata pelajaran dengan RM setelah menyuntik 2 mL 2,5% berair 25mg/ml prednisolon ke turbinates rendah. Meskipun laporan kasus, disuntikkan glukokortikosteroid tidak dianjurkan untuk rutin pengobatan RM karena risiko yang melekat pengadministrasian mereka ke dalam rongga hidung dan ketidaknyamanan yang berhubungan dengan administrasi mereka. tidak percobaan terkontrol acak yang tersedia untuk membuktikan kegunaan suntikan glukokortikosteroid, lisan glukokortikosteroid, atau antihistamin oral. Glukokortikosteroid hidung telah ditunjukkan dalam kasus laporan, model hewan, dan percobaan terkontrol acak dapat bermanfaat dalam pengobatan RM. intranasal glukokortikosteroid pertama kali dilaporkan untuk menjadi bermanfaat dalam studi kasus 4 subyek [61]. Mereka subjek

diberikan 2 semprotan deksametason natrium fosfat dalam setiap lubang hidung 3 kali sehari selama 5 hari. Semua 4 subjek mampu menghentikan dekongestan hidung mereka. di lain seri kasus, 10 subyek dengan RM mampu menghentikan mereka dekongestan hidung dan menunjukkan peningkatan dalam diukur secara obyektif kemacetan setelah 6 minggu pengobatan dengan budesonide 400 mg setiap hari [58].