Anda di halaman 1dari 19

Blok 15 : ENDOKRIN

Laporan Kunjungan Laporan


BANGSAL/POLIKLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

Oleh : Kelompok 8

Ida Ayu Arie Krisnayanti Diana Mardilasari Adi Kurniawan Pandu Tridana Sakti I Nyoman Ardi Widiatmika

H1A 010 038 H1A 010 039 H1A 010 040 H1A 010 041 H1A 010 042

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat 2013

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN SMF PENYAKIT DALAM

A. SUBJEKTIF (ANAMNESIS) IDENTITAS Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan Usia Alamat Pekerjaan Suku Masuk RS : 47 tahun : Gunung Sari : Pedagang toko : Sasak : 17 Desember 2012

KELUHAN UTAMA Luka kecil pada jari kelingking kaki kiri yang tak kunjung sembuh RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien telah dirawat dirumah sakit selama 20 hari. Luka pada kaki kiri awalnya tidak disadari dan diketahui tanpa sengaja oleh anaknya saat tidur. Kaki kiri menjadi bengkak, merah, dan luka semakin besar. Setelah 1 minggu dirumah sakit luka yang dulu kecil yang hanya pada jari kelingking saja, sekarang menjadi bernanah dan meyebabkan luka berlubang hingga ke bagian tulang telapak kaki dan diatas sendi telapak kaki. Jumlah luka berlubang di kaki kiri ada 5 yaitu di jari kelingking, telapak kaki, punggung kaki, mata kaki kanan, dan mata kaki kiri. Selain itu, pasien juga mengeluhkan kemampuan pendengarannya menurun sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan sering kencing, sering minum, sering makan sejak tahun 2007. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui oleh pasien. Namun, sejak terdiagnosis DM pasien terlihat lebih kurus dibandingkan yang dulu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien telah terdiagnosis diabetes mellitus sejak tahun 2008 dan selama 4 tahun terdiagnosis diabetes mellitus, pasien telah masuk rumah sakit sebanyak 4 kali. Awalnya pada tahun 2008 pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama yang sama yaitu luka yang tidak kunjung sembuh pada kaki kanannya, dan setelah dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu ternyata gula darah pasien meningkat dan oleh dokter barulah didiagnosis diabetes mellitus. Namun setelah dilakukan perawatan selama 4 bulan luka tersebut telah sembuh. Tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak memiliki riwayat darah tinggi. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah kandung pasien memiliki penyakit diabetes mellitus dan ayah pasien telah meninggal 7 tahun yang lalu karena komplikasi kaki diabetes. RIWAYAT SOSIAL Sebelum terdiagnosis diabetes mellitus pola makan pasien normal yaitu 3 kali sehari dengan komposisi makanan yang seimbang, melakukan aktivitas rutin harian yaitu pergi ke pasar untuk membeli keperluan toko dan menjaga toko dagangannya. B. OBJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)
-

Keadaan Umum Respirasi rate Berat Badan Tinggi Badan IMT inspeksi

: lemah : 24 kali per menit : 59 kg : 150 cm : 26,2 (overweight) : pada kaki pasien ditemukan adanya beberapa luka berlubang.

Jumlah luka berlubang di kaki kiri ada 5 yaitu di jari kelingking, telapak kaki, punggung kaki, mata kaki kanan, dan mata kaki kiri. Tampak bahwa luka sudah sampai menembus jaringan otot, hingga ke tulang telapak kaki. Kemudian luka pada daerah maleolus lateralis dan medialis pedis sinistra juga sudah terlihat hingga tulang. Dan jari kelingking sudah tidak ada. (Pemeriksaan ini dilakukan saat pasien sedang melakukan perawatan luka oleh perawat)

Pemeriksaan fisik lainnya tidak kami lakukan, dikarenakan pasien dalam keadaan lemah dan sedang beristirahat. Selain itu dokter pembimbing dr. Palgunadi Sp.PD hanya memperkenankan melakukan anamnesis.

PEMERIKSAAN GLUKOSA DARAH Tanggal Glukosa Darah Glukosa Darah 2 Glukosa Puasa (mg%) 3 Januari 2013 31 Desember 2012 27 Desember 2012 20 Desember 2012 12 Desember 2012 340 345 251 329 Jam Pasca Makan Sewaktu (mg%) (mg%) 343 445 333 Darah

Batas normal : Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2 Jam Setelah Makan Glukosa Darah Sewaktu
C.

: 70-106 mg% : <160 mg% : <160 mg%

RESUME Pasien, Ny. M, usia 47 tahun datang ke RSUP NTB dengan keluhan utama adanya

luka kecil pada jari kelingking kaki kiri yang tak kunjung sembuh pada tanggal 17 Desember 2012. Pasien telah dirawat dirumah sakit selama 20 hari. Luka pada kaki kiri awalnya tidak disadari dan diketahui tanpa sengaja oleh anaknya saat tidur. Kaki kiri menjadi bengkak, merah, dan luka semakin besar. Setelah 1 minggu dirumah sakit luka yang dulu kecil yang hanya pada jari kelingking saja, sekarang menjadi bernanah dan meyebabkan luka berlubang hingga ke bagian tulang telapak kaki dan diatas sendi telapak kaki. Jumlah luka berlubang di kaki kiri ada 5 yaitu di jari kelingking, telapak kaki, punggung kaki, mata kaki kanan, dan mata kaki kiri. Selain itu, pasien juga mengeluhkan kemampuan pendengarannya menurun sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan sering kencing, sering minum, sering makan sejak tahun 2007. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui oleh pasien. Namun, sejak terdiagnosis DM pasien terlihat lebih kurus dibandingkan yang dulu.

Pasien telah terdiagnosis diabetes mellitus sejak tahun 2008 dan selama 4 tahun terdiagnosis diabetes mellitus, pasien telah masuk rumah sakit sebanyak 4 kali. Awalnya pada tahun 2008 pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama yang sama yaitu luka yang tidak kunjung sembuh pada kaki kanannya, dan setelah dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu ternyata gula darah pasien meningkat dan oleh dokter barulah didiagnosis diabetes mellitus. Namun setelah dilakukan perawatan selama 4 bulan luka tersebut telah sembuh. Tidak memiliki riwayat penyakit jantung, tidak memiliki riwayat darah tinggi. Ayah kandung pasien memiliki penyakit diabetes mellitus dan ayah pasien telah meninggal 7 tahun yang lalu karena komplikasi kaki diabetes. Sebelum terdiagnosis diabetes mellitus pola makan pasien normal yaitu 3 kali sehari dengan komposisi makanan yang seimbang, melakukan aktivitas rutin harian yaitu pergi ke pasar untuk membeli keperluan toko dan menjaga toko dagangannya. Berdasarkan keadaan saat anmanesis didapatkan keadaan umum pasien lemah dan berdasarkan inspeksi pada kaki pasien ditemukan adanya beberapa luka berlubang. Jumlah luka berlubang di kaki kiri ada 5 yaitu di jari kelingking, telapak kaki, punggung kaki, mata kaki kanan, dan mata kaki kiri. Tampak bahwa luka sudah sampai menembus jaringan otot, hingga ke tulang telapak kaki. Kemudian luka pada daerah maleolus lateralis dan medialis pedis sinistra juga sudah terlihat hingga tulang. Dan jari kelingking sudah tidak ada. (Pemeriksaan ini dilakukan saat pasien sedang melakukan perawatan luka oleh perawat). D. DIAGNOSIS KERJA Pasien menderita diabetes melitus tipe 2 yang telah dialami sejak 4 tahun yang lalu dan disertai komplikasi kronik berupa kaki diabetes. Jadi diagnosis kerja pasien diabetes melitus tipe 2 komplikasi kaki diabetik. E. PLANNING 1. Planning Assessment : Pemeriksaan Penunjang Kultur bakteri dengan bahan spesimen nanah pada luka, sekaligus pemeriksaan sensitivitas antibiotik. Pemantauan glukosa darah Pemeriksaan urinalisis

Pemeriksaan daarah lengkap Pemeriksaan HbA1C untuk pemantauan hasil pengobatan diabetes Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis.. Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu.

2. Terapi Non medikamentosa Kontrol metabolik o Konsentrasi glukosa darah di usahakan agar selalu senormal mungkin o Status nutrisi harus diperbaiki dan diperhatikan Kontrol vaskular o Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka Modifikasi faktor resiko o Memperbaiki berbagai faktor resiko terkait aterosklerosis Hiperglikemia Hipertensi Dislipidemia

o Walking program Medikamentosa Perawatan kaki diabetes dengan pembersihan luka dan penggantian luka setiap hari. Pencucian luka dapat dilakukan NaCl 0,9% dengan bahan pencuciannya Cutisoft/Dettol. Cutisoft mengandung Propanol dan Hydrocortisone Acetate.

Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur bakteri Kombinasi 2 obat hipoglikemi oral yaitu Metformin dan Glibenclamid ditambah dengan insulin. Metformin diberikan sebanyak 3 kali sehari satu tablet dengan dosis 500 mg bersama makanan atau sesudah makan. Pemberian Glibenclamid dimulai dari dosis rendah 1 kali pemberian per hari, setelah itu dosis dapat dinaikkan sesuai dengan respons terhadap obat. Dosis awal 2,5 mg bersama sarapan, maksimal 15 mg per hari. 3. Edukasi Education control : dengan penyuluhan yang baik, penderita ganggren diabetic, maupun keluarganya diharapkan dapat mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. F. KOMPLIKASI - Komplikasi akut 1. Ketoasidosis diabetik (KAD) Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap 2. Hiperosmolar non ketotik (HNK) Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330380 mOs/mL), plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat. 3. Hipoglikemia Hipoglikemia dan cara mengatasinya Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dL

Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar-debar, banyak keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma). Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 gram melalui intra vena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat. Untuk penyandang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat.
-

Komplikasi Kronis Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkat anatomi. Manifestasi komplikasi kronik dapat pada tingkat pembuluh darah kecil (mikrovaskular) berupa kelainan pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf, dan pada otot jantung. Pada pembuluh darah besar manifestasi komplikasi kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung ( penyakit jantung koroner) dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi, sehingga mudahnya terkena infeksi saluran kemih, tuberculosis paru, dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus atau ganggren diabetes.

G.

PROGNOSIS Komplikasi kaki diabetes pada penderita diabetes terjadi sebesar 15%. Menurut Brunner dan Suddarth tahun 2002, sekitar 50% hingga 75% komplikasi yang terjadi akan mengalami amputasi dan sebanyak 50% kasus amputasi tersebut diperkirakan dapat dihindari melalui tindakan preventif.

H. PREVENTIF Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar

kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pencegahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut: 1. Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti. 2. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. 3. Pemberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah DM, penatalaksanaan DM secara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, perencanaan makan, DM dan kegiatan jasmani), dll. 4. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. Hentikan merokok Periksa kaki dan celah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, lecet. 5. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di celah jari kaki. 6. Pakailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di celah jari kaki. 7. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas. 8. Memotong kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam. 9. Pakailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari. 10. Jangan berjalan tanpa alas kaki. 11. Hindari trauma berulang. 12. Memakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai 13. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing 14. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. 15. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun nikotin.

16. Periksakan diri secara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh. Bila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati (necrotomi) serta mengajari keluarga cara merawat luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk mempercepat penyembuhan luka. Beberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. Hal ini untuk mencegah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (callus). Jangan membiarkan luka kecil, sekecil apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. Mintakan nasihat dari dokter.

TINJAUAN PUSTAKA Seiring dengan peningkatan jumlah penderita DM, maka komplikasi yang terjadi juga semakin meningkat, satu diantaranya adalah ulserasi yang mengenai tungkai bawah, dengan atau tanpa infeksi dan menyebabkan kerusakan jaringan di bawahnya yang selanjutnya disebut dengan kaki diabetes (KD). Manifestasi KD dapat berupa dermopati, selulitis, ulkus, gangrene, dan osteomyelitis. KD merupakan masalah yang kompleks dan menjadi alas an utama mengapa penderita DM menjalani perawatan di rumah sakit yang selama rawatan membutuhkan biaya sangat mahal dan sering tidak terjangkau oleh kebanyakan masyarakat umum. Ulkus memberikan kontribusi 85% terhadap tindakan amputasi non traumatik pada ekstremitas bawah dan memiliki resiko amputasi 15-40 kali lebih sering daripada tanpa diabetes. Diperkirakan 15% penderita diabetes akan mengalami KD selama masa hidupnya dan 6 -20% diantaranya akan mengalami rawat inap rumah sakit setiap tahunnya. Ulkus yang telah sembuh ternyata 70% akan berulang kembali dalam tempo 5 tahun, dari 50% ulkus yang mengalami amputasi sebelumnya ternyata mempunyai resiko amputasi kembali dalam tempo 5 tahun. Di Medan, didapatkan 30,3% pasien diabetes yang dirawat inap adalah karena Ulkus KD. Etiologi dan patofisiologi KD bersifat multifaktorial yang saling terkait satu dengan

yang lainnya, berhubungan dengan penyakit pembuluh darah perifer, neuropati dan infeksi. Penderita diabetes biasanya datang ke dokter atau rumah sakit dalam kondisi komplikasi lanjut dan berat, sehingga prognosanya menjadi jelek. Kendala yang sering terjadi adalah kurangnya pengetahuan/kemampuan penderita akan pentingnya mengenal /mengetahui gejala awal atau perawatan KD, sehingga komplikasi berlanjut menjadi lebih berat yang akhirnya harus kehilangan anggota gerak akibat amputasi.

Infeksi adalah masalah yang penting dan sangat sering terjadi sebagai komplikasi yang serius pada KD, perlu penanganan segera yang dimulai dari lesi yang minimal. Mudahnya terjadi infeksi pada penderita KD diakibatkan oleh adanya iskemia, mikrotrombus, sebelumnya hingga akhirnya terbentuk abses, gangren, sepsis, dan osteomielitis. Setiap penderita DM memiliki respon terhadap infeksi yang berbeda-beda. Tanda-tanda infeksi yang umum dapat berupa demam, edema, eritema, pernanahan, atau berbau dan leukositosis.

Penderita DM dengan infeksi kaki sekalipun berat tidak selalu diikuti dengan peningkatan temperature tubuh dan jumlah leukosit. Di samping itu sering sekali luasnya infeksi melebihi yang tampak secara klinis. Menurut Gibbons dan Eliopoulus, 1984 pada infeksi kaki yang berat pada 2/3 penderita DM tidak dijumpai tandatanda infeksi seperti temperature tubuh < 37,8 dan jumlah leukosit < 10,103/mm3. Kuman penyebab infeksi meliputi polimikrobial yang bersifat aerob dan anaerob, gram negative dan gram positif. Leicher dkk, 1988 mendapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteriologi dijumpai mikroorganisme yang tersering adalah gram positif 72% (Staphylococcus dan Streptococcus grup B) dan gram negative 49% (E. coli, Klebsiela species, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, Bacteriodes species, dan Peptostreptococcus). Peneliti lain mendapatkan kuman yang tersering adalah kokus gram positif aerobic 89% basil gram negative aerob 36% dan anaerob 17%. Penyebab tersering yang lain adalah jamur candida albicans dan trichopiton walaupun tidak bersifat sistemik. Pengobatan Pengobatan terhadap infeksi ditujukan kepada kuman penyebab yang bersifat polimikrobial dengan antibiotic yang bersifat polifarmasi. Regimen antibiotic empiric pada Ulkus KD

Sistem Klasifikasi Derajat Luka Pada KD Sistem klasifikasi derajat luka yang baik dan sering digunakan, telah dipakai luas dan mudah penggunaannya yang dapat memberikan gambaran rinci mengenai suatu ulkus kaki

yang akan membantu dalam merencanakan strategi perawatan, dan juga dapat memprediksikan hasil dalam hal penyembuhan ataupun tindakan amputasi anggota gerak bawah. Beberapa system klasifikasi telah digunakan untuk menggambarkan karakteristik pada KD yaitu tentang daerah luka, kedalaman luka, apakah ada neuropati, infeksi atau iskemia. Terdapat dua sistem klasifikasi yang sering digunakan yaitu system klasifikasi Wagner dan system klasifikasi Texas. Kategori derajat luka berdasarkan klasifikasi Wagner

Kategori derajat luka berdasarkan klasifikasi Texas

Ulkus KD merupakan komplikasi jangka panjang pada penderita DM dapat dicegah keberadaannya dengan melakukan skrining dini untuk mengidentifikasi resiko tinggi menderita ulkus kaki diabetik, terdapat beberapa metode identifikasi, yaitu : Neuropathy symptom score (NSS) Prinsipnya dengan menanyakan pada pasien tentang ada tidaknya, eksaserbasi nokturnal kram otot, kebas, sensasi panas/dingin, rasa terbakar, sakit tulang iritasi pakaian pada tungkai bawah. Penilaian : skor 0 tidak ada gejala, skor 1 telah terdapat gejala, skor 2 gejala eksaserbasi noktunal,

bila skor 3 abnormal. Neuropathy disability score (NDS) Digunakan untuk mengetahui tingkat keparahan neuropati diabetik berdasarkan pemeriksaan fisik refleks tendon APR/KPR dan respon sensori. Skor 0 : reflex normal, skor 1: refleks timbul dengan bantuan, skor 2 : tidak ada refleks. Tes sensori : pinprick test dengan menggunakan jarum atau kayu runcing, light touch dengan menggunakan kapas, vibrasi dengan menggunakan garpu tala, persepsi temperature dengan air dingin. Skor 0 : semua stimulus memberikan respon (+), skor 1 : stimulus (+) pada ibu jari, skor 2: stimulus (+) pada tapak kaki bagian tengah, skor 3 : stimulus (+) oada tumit kaki, skor 4 :stimulus (+) pada kaki bagian tengah, skor 5 : stimulus (+) pada lutut. Bila dijumpai skor 5 menunjukan neuropati sedang atau berat. Vibration perception threshold (VPT) Menggunakan biothesiometer dengan getaran 100 Hz, voltase 0-50 V dihubungkan dengan otot ibu jari. Kemudian voltage dinaikkan sampai pasien merasakan getaran. Nilai 25 V dianggap sebagai resiko terjadinya ulkus. Semmes Weinstein monofilament (SWM) Menggunakan 8 SWF dengan tekanan 1-100 gram yang berguna untuk menilai kadar ambang persepsi kutaneus. Aspek plantar dari hallux digunakan untuk percobaan ini. Dengan mata tertutup pasien merasakan filament. Dengan tekanan 5.07 SWF (10 gr tekanan) penderita tidak merasakan filament berarti mempunyai resiko timbulnya ulkus. Joint mobility Gerakan metatarso phalangeal joint (MTPJ) dan subtalar joint (STJ) diukur dengan menggunakan ganiometer. Maximal plantar foot pressure F-Scan mat digunakan untuk mengukur tekanan dinamik plantar, dengan mengukur berat badan tanpa alas kaki, pasien berjalan tanpa alas kaki di atas mat kemudian mengukur tekanan maksimal kaki, bila tekanan 6 kg/cm2 mempunyai resiko ulkus kaki. Dalam praktek sehari-hari, KD dapat dibagi dua : pertama kaki neuropati yaitu terdapat neuropati yang lebihmenonjol sedangkan sirkulasi masih baik. Kedua, kaki neuroiskemik yaitu dijumpai neuropati dan gangguan sirkulasi. Perbedaan gambaran klinis kaki Neuropati dan Neuroiskemi

Pemeriksaan Ulkus KD Osteomielitis adalah komplikasi dari ulkus KD yang paling sering dijumpai, akan tetapi sangatlah sulit untuk mendeteksinya secara klinis. Namun demikian pemeriksaan dengan radiografi biasa sudah dapat membantu walaupun nilai akurasinya rendah sekitar 5060%, sehingga diagnose osteomielitis pada tahap dini sulit ditegakkan. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan walaupun relative mahal adalah MRI yang memiliki sensitifitas 77-100% dan spesifisitas 79-100%. Penatalaksanaan Ulkus KD Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus KD adalah agar terjadi penutupan dan penyembuhan luka dengan sempurna maupun mencegah ulkus berulang. Beberapa tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan perawatan konservatif, tindakan pencegahan dan intervensi bedah. 1. Konservatif Penatalaksanaan konservatif ditentukan oleh tingkat keparahan (grade), vaskularitas dan adanya infeksi. 1.1 Grade 1 dan 2: Sebaiknya pasien dirawat di rumah sakit Langkah-langkah yang perlu dilakukan adalah : Kultur ous dengan swab, kuretage, debridement dan irigasi. Disebutkan dengan kultur pus dapat mengkonfirmasi infeksi mencapai 95% Debridement ulkus merupakan hal yang sangat penting yang bertujuan untuk menghilangkan benda asingm jaringan nekrosis, menurunkan bacterial load, membersihkan luka dan meningkatkan thrombosis atau growth factor dipinggir luka yang berguna sebagai langkah awal dari penyembuhan luka. Penderita dianjurkan untuk membersihkan untuk membersihkan luka di rumah minimal 2 kali perhari, pertahankan kaki lebih tinggi dan cegah berjalan yang tidak perlu. Luka yang terbuka ditutupi dengan pembalut steril, tidak lengket dan kering Pasien dikontrol oleh perawat setiap 3-7 hari, untuk evaluasi luka. Pada umumnya ulkus

75% akan menutup selama 2 minggu dan hanya sekitar 15% yang memerlukan tambahan pengobatan. 1.2 Grade 3 Pasien harus dirawat dirumah sakit, dilakukan debridement, kultur pus, penting evaluasi keterlibatan pembuluh darah perifer dan biopsy tulang membantu pemilihan pengobatan. Terapi standar dengan pemberian antibiotic iv selama 10-12 minggu. Intervensi bedah dilakukan bila infeksi telah mengenai tulang dan tidak terjadi penyembuhan luka. 1.3 Grade 4 dan 5 Pada grade ini pasien harus dirawat di rumah sakit, dilakukan tindakan bedah ataupun amputasi. 2. Pencegahan Pencegahan terjadinya ulkus KD adalah dengan melakukan pengontrolan kadar gula darah ketingkat kadar gula darah yang normal dirumah. Termasuk keterampilan mengatur diet penggunaan obat-obatan. 2.1 Perawatan ke ahli Podiatri - Kunjungan regular, pemeriksaan dan perawatan kaki secara dini - Penilaian factor resiko - Deteksi dini dan terapi yang agresif pada lesi yang baru 2.2 Pemeriksaan denyut nadi - Evaluasi denyut nadi - Menilai pulsasi kaki, tes vaskular noninvasive jika ada indikasi 2.3 Sepatu proteksi - Memiliki ruangan yang adekuat, berperan sebagai protektif terhadap cidera, sepatu karet, sepatu yang dalam dan lebar. - Modifikasi khusus jika perlu 2.4 Mengurangi tekanan - Sepatu tempahan - Memiliki bantalan yang lembut 2.5 Pembedahan propilaksis - Memperbaiki deformitas : Hammer toe, Charcots foot - Mencegah ulkus berulang 2.6 Edukasi

- Hindari rokok, berjalan menggunakan alas kaki, mencuci kaki dengan air hangat. - Perawatan kuku - Pemeriksaan tapak kaki regular setiap hari, antara jari kaki - Kaki dibersihkan setiap hari, mempergunakan sabun yang lembut dan mempergunakan krem atau losion. Pendekatan baru Pada ulkus KD walaupun telah dilakukan perawatan yang adekuat, ternyata sebahagian dari ulkus tersebut tidak mengalami penyembuhan sempurna. Untuk menanggulangi hal tersebut dapat dilakukan pendekatan baru dengan pemberian; hyperbaric oxygen theraphy (HBOT), recombinant platelet derivate growth factor (PDGF) atau kultur dermis. Prognosis Walaupun telah terdapat banyak obat-obatan yang efektif sebagai penurun kadar gula darah, pada penderita DM komplikasi jangka panjang tetap saja berlangsung , namun pada yang kadar gulanya tidak terkontrol dengan baik, komplikasi yang terjadi lebih serius dibandingkan dengan yang kadar gulanya terkontrol baik. Tingkat oenyembuhan ulkus tergantung kepada tingkat klasifikasi luka, sedangkan tinggi tingkat derajat luka semakin sulit suatu luka akan sembuh dengan demikian akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

DAFTAR PUSTAKA Sarwono W. Kiat-Kiat Menghadapi Masalah Kaki Diabetes. Dalam : Siti S, Idrus A, Yoga IK, dkk, eds. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine, Jakarta 2002. Boulton AJM. The diabetic Foot. Journal of Family Practice,2000 Cook RC. Complexity of the Diabetic foot. Available from : http/www.acofp.org/memberpublications/1103-1.html Valk GD, Kriegsman DMW, Assedelft WJJ. Patient Education for Preventing Diabetic foot Ulceration: A Systematic Review. In : Endocrinology And Metabolism Clinics. Departemant of General Practice Institute for Research in Extramural Medicine, Amsterdam 2002. Morrison B.W, Lederman P.H Work-up of the Diabetic Foot. Radiologic Clinic of north America.Department of Radiology Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, USA 2000. Kadri. Gangrene Diabetik. Dalam : Piliang S, Nuraisyah, Kadri, eds. Naskah Lengkap Simposium Gangrene Diabetik, Medan 1985. Nuraisyah. Kaki, Daerah Rawan Pada Diabetes. Dalam : Piliang S, OK.Alfien S, Edi S, Harun A, eds. Kumpulan Makalah Peringatan Hari Diabetes, Medan 1996 : 51-6 Lavin ME. Management of the Diabetic Foot : Preventing Amputation. South Med J 2002 Sumpio BE. Foot Ulcer. N Engl J Med 2000 Piliang S. Kaki Diabetes, Klasifikasi, Patogenesis dan Diagnosis. Dalam: Simposium Kaki Diabetes, Medan. Bhargava A. Problem, Pathophysiology and Examination of A Diabetic Foot. In: Office Management of Diabetic Foot. AAPM & Annual Assembly Orlando, 2002 Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification. American Family Physician, 2000

Frykberg RG. Diabetic foot Ulsers: Pathogenesis and Management. American Family Physician,2002. Oyibo SO, Jude FB, Tarawneh I, Nguyen HC, Lawrence LB, Boulton AJM. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcers Classification Systems. The Wagner and the University of Texas Wound Classification Systems. Diabetes Care 2001.

Beri Nilai