LAPORAN KASUS

DISFAGIA
Pembimbing : dr. M. Taufiq, Sp. THT-KL

Ilvira Dewita Tommy Junaidi Ahmad firdaus

STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESA PRIBADI

Nama Jenis kelamin Umur Pendidika Pekerjaan Agama Tanggal masuk

: Ny. F : Perempuan : 49 tahun :Tamatan SMA : Ibu rumah tangga : Islam : 20 September 2012

II.

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Sulit menelan Telaah : Sulit menelan semenjak 3 hari sebelum masuk RS,suara serak ( + ), nafsu makan menurun (+ ), mual ( - ), muntah ( - ) jantung berdebar debar (- ), tangan tremor ( - ) . RPT : RPO : -

HIDUNG Cairan Encer

(-)

(-)

Kental
Darah Nanah Berbau Tumpat Penciuman Sakit Gatal Bersin-bersin

:
: : : : : : : :

(-)
(-) (-) (-) (-) DBN (-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-) (-) DBN (-) (-) (-)

TELINGA

KANAN
Cairan : Encer Kental Darah Nanah Gatal : Dikorek : Sakit : Bengkak : Pendengaran : Tinnitus : Mengunyah sakit:

KIRI
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) normal (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) normal (-) (-)

TENGGOROKAN Sakit leher Sakit menelan Seperti ada benda Berbunyi

: (-) Terasa kering:(+) : (+) Gatal : (-) : (-) Lendir : (+) : (-)

Anamnesa Penyakit : Asma (-), Alergi hidung (-), Kulit gatal (-), Migren (-) Anamnesa Umum : Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sering minum obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENT Keadaan umum : Sedang Sensorium : Compos mentis Tekanan darah : 140/80 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/i Frekuensi nafas : 20 x/i Temperatur : 36,6C

Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Oedem

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN UMUM

Kepala : Dalam batas normal Mata : RC +/+, pupil isokor kanan = kiri, sklera ikterik (-) Telinga: Dalam batas normal Hidung: Lihat status lokalisata Mulut : Dalam batas normal. Leher : Dalam batas normal.

Toraks : Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor memendek di kedua lap paru Auskultasi : vesikuler pada kedua lap paru,suara tambahan (-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal Genitalia : Perempuan, Tidak ada kelainan Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS LOKALISATA
TELINGA Daun telinga Bentuk Bisul Luka Cairan Fistel congenital Tumor/Kista KANAN : : : : : : Normal (-) (-) (-) (-) (-) KIRI Norma (-) (-) (-) (-) (-)

Pemeriksaan Aurikuler Benjolan : Fistel : Luka : Nanah : Darah : Granulasi : Nyeri Tekan :

KANAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KIRI

Liang telinga Luas Benjolan : Cairan : Encer : Nanah : Darah : Serumen : Granulasi : Polip Fistel Tumor Nyeri Tekan Hiperemis

: (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : : : : :

KANAN Normal

(-) (-) (-) (-) (-)

KIRI Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Membran Tympani KANAN Bentuk : Normal Warna :Putih mutiara Refleks cahaya: (+) Atrofi : (-) Pengapuran : (-) Perforasi : (-) Retraksi : (-) Granulasi : (-) Polip : (-)

KIRI Normal Putih mutiara (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Bula/vesikel :

(-)

(-)

Tes Pendengaran KANAN KIRI Penala 64 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 1024 Hz : Dilakukan pemeriksaan Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes Rinne : + Tes Weber : Tidak ada lateralisasi Tes Schwabach : Sama dengan pemeriksa

HIDUNG Bentuk Luka Cairan

: Normal : (-) : (-)

Krusta Bisul Fraktur KANAN DBN Merah muda Licin DBN DBN DBN

: (-) : (-) : (-) KIRI DBN Merah muda Licin DBN DBN DBN

Rhinoskopi anterior Kavum nasi : Selaput lendir Warna : Permukaan : Konka inferior : Konka media : Konka superior:

 Septum Nasi

Deviasi : Abses : Krusta : Perforasi : Cairan Darah : Nanah : Polip : Krusta : Tumor : Korpus alienum:

KANAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KIRI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Rhinoskopi Posterior Kavum nasi : Khoana : Konka superior : Konka media : Meatus superior : Meatus media : Post nasal drip : Septum nasi : Nasofaring : Tuba eustachius : Fosa rossenmuller: Adenoid :

KANAN KIRI Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus Paranasal Sinus maksilaris Sinus ethmoidalis Nyeri tekan : (-) (-) Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Ro-foto Sinus sphenoidalis Sinus frontalis Nyeritekan : (-) (-) Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Ro-foto

MULUT

Bibir Gigi Lidah Pallatum molle Pallatum durum Dasar mulut Orofaring Tonsila palatina

: DBN : Caries (+) : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

Laringoskopi Indirect
Pada tanggal 21 september 2012 : Plika vocalis simetris Hiperemis Aritenoid hiperemis (+) Tidak ditemukan massa .

IV. LABORATORIUM
Tanggal 20 September 2012 Darah rutin

Hb Leukosit Hematokrit Trombosit

LED

KGD Ad Random

= 9,4 gr/dL = 9.400/mm3 = 27,2 % = 323.000/mm3 = 13 mm/jam = 95 mg/dl

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Foto thorak PA (21 September 2012)

Jantung,bentuk dan ukuran dalam batas

normal . Sinus costofrenikus lancip. Lapangan Paru bersih, tidak tampak Infiltrat Kesimpulan : Jantung dan Paru dalam batas normal .

 Foto Soft tissue leher (22 september

2012)
Kesimpulan : Ada masa di thyroid yg menyempitkan

trachea

VI. KESIMPULAN
Telah datang seorang pasien perempun 49 tahun dengan keluhan utama : Sulit menelan . Hal ini telah dialami pasien sejak 3 hari ini, os juga merasa nafsu makan nya juga menurun disertai dengan air liur yang terus menerus keluar. Dan pasien mengatakan nafsu makannya menurun dan pasien dibawa ke

RSUPM.

VIII.DIAGNOSA SEMENTARA

Disphagia .

IX. TERAPI IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1gr/12 jam. Inj.Ketorolac 1gr/12jam. Inj.Ranitidin 1gr/12jam.

X. ANJURAN

Darah lengkap EKG FotoThoraks Pemeriksaan T3,T4,TSH Rencana Laringoscopi direct.

FOLLOW UP 23 SEPTEMBER 2012

S : Sult menelan (+) O : Sens : Compos Mentis TD \ = 140/80 mmHg HR = 80 x/i RR = 22 x/i T = 36,7 0c A : Disphagia P: Diet Mll IVFD RL 20 gtt/i . Inj.Ketorolac 1gr/12jam . Inj. Rnitidin 1gr/12jam .

FOLLOW UP 24 SEPTEMBER 2012

S : Nyeri menelan berkurang O : Sens : Compos Mentis TD = 140/90 mmHg HR = 78 x/i RR = 24 x/i . 0 T = 36,5 c A : Disphagia P : Diet Mll . IVFD RL 20 gtt/i . Inj.Ketorolac 1gr/12jam . Inj. Ranitidine 1gr/12jam .

FOLLOW UP 25 SEPTEMBER 2012

S : Nyeri menelan berkurang. O : Sens : Compos Mentis TD = 120/80 mmHg HR = 78 x/i RR = 20 x/i T = 36,7 0c A : Dsphagia P : Pasen PBJ dengan diberi obat : .Cefadroxil 2x500 mg .Ranitidin 3x1 .Ambroxol syr 3xcll .Kontrol ke poli Interna.

TERIMA KASIH