Editorial

Upaya Mandiri di Bidang Orthopaedi Khusus Seksi Traumatologi dan Rekonstruksi di Era Globalisasi*

Djoko Simbardjo Iskandar

Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Pendahuluan Di era globalisasi dengan batas-batas antar negara yang sudah kabur, terjadi aliran arus berupa tenaga ahli serta peralatan kedokteran masuk ke Indonesia. Dengan penduduk lebih dari 210 juta Indonesia merupakan sasaran yang menguntungkan bagi pasaran produk dunia. Terlebih lagi teknologi dalam negeri belum cukup baik. Hal tersebut menyebabkan kebutuhan peralatan medis masih banyak didatangkan dari luar negeri yang dengan sendirinya akan banyak menguras devisa negara. Untuk menjawab tantangan globalisasi tersebut di bidang orthopaedi perlu dilakukan upaya mandiri dengan menciptakan implant dan instrument lokal. Untuk menanggulangi persoalan fraktur dan rekonstruksi telah diciptakan implant dan instrument berupa periarticular plate (plate daun waru), fiksasi luar berbentuk lingkaran, monolateral dan kuadrilateral yang semuanya dilindungi hak paten. Sejarah Orthopaedi Dalam catatan sejarah, pengetahuan manusia mengenai
* Disampaikan pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru Besar Tetap dalam Ilmu Bedah Orthopaedi Pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 19 Januari 2008

persoalan muskuloskeletal dimulai sejak tahun 9000 SM, yaitu pada jaman Paleolithic. Pada jaman tersebut manusia sudah mengenal pemasangan bidai. Pada tahun 5000 SM yang disebut sebagai jaman Neolithic, manusia sudah melakukan tindakan operasi berupa amputasi anggota gerak yang mengalami cedera lutut. Pada tahun 2000 SM bangsa Mesir mulai menggunakan crutch (tongkat penyangga) untuk tungkai bawah. Tahun 500 SM Hipocrates melakukan tindakan untuk mereposisi sendi yang mengalami dislokasi. Tahun 1741 Prof. Nicolas Andry dari Paris mengenalkan istilah orthopaedia, yang berasal dari kata orthos (lurus) dan pais (anak). Ruang lingkup waktu itu masih terbatas pada seni mencegah dan mengoreksi deformitas pada anak-anak. Pada perkembangan selanjutkan cakupan yang diutarakan Prof. Nicolas Andry terlalu sempit. Selanjutnya, istilah orthopaedi berkembang lebih luas membahas investigasi, diagnosis, serta pengobatan kelainan muskuloskeletal dan trauma, muskuloskeletal melalui pembedahan atau obatobatan. Perkembangan orthopaedi saat ini sangat pesat. Orthopaedi berkembang terus menjadi seksi tulang belakang, lutut, panggul, onkologi, orthopaedi anak, tangan, olah raga, bedah mikro, bedah artroskopi, trauma dan rekonstruksi. Dari seluruh seksi tersebut yang paling banyak beban pe-

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

63

Upaya Mandiri di Bidang Orthopaedi kerjaannya adalah bidang trauma dan rekonstruksi. Hal tersebut mudah dimengerti karena seksi traumatologi dan rekonstruksi menangani korban akibat trauma baik pada waktu damai maupun dalam situasi darurat seperti perang atau bencana alam. Walaupun dalam keadaan damai, sekarang ini dituntut sistem transportasi yang cepat, sehingga memberi dampak negatif berupa korban kecelakaan lalu-lintas akibat kecepatan tinggi. Bentuk high-energy trauma tersebut menimbulkan masalah yang lebih sulit dan membutuhkan penanganan dengan peralatan orthopaedi yang kompleks. Mengingat semua itu dan Indonesia saat ini dalam kondisi serba terbatas, maka diperlukan upaya mengatasinya dengan kemampuan sendiri. Minimal Invasive Plate Osteosynthesis Pada waktu yang lalu, patah tulang ditangani dengan teknik konservatif berupa pemasangan gips. Hasil konservatif tersebut banyak menimbulkan masalah, berupa ketidaknyamanan penderita, kekakuan sendi, dan disuse atrophy otot. Selain itu pada awal operasi orthopaedi dengan fiksasi interna menimbulkan beberapa masalah berupa nonunion, delayed union, metal fatique. Pada tahun 1958, group Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen (AO) atau The Association for the Study of Internal Fixation (ASIF) mempelajari secara mendalam teknik pemasangan fiksasi internal yang rigid. Hasil pengkajian group AO tersebut merupakan acuan para orthopaedist di dunia. Ada dua pokok dasar AO yaitu: 1. Tulang yang patah harus dikembalikan bentuknya seperti semula (anatomic reduction) 2. Untuk mencapai penyembuhan tulang mutlak diperlukan stabilisasi yang rigid berupa kompresi Sistem kompresi diutamakan guna mendapatkan penyembuhan tulang secara primer (primary bone healing). Primary bone healing adalah penyembuhan tulang dari dalam medula tulang (endosteal) dan pembentukan osteon akibat kompresi antara dua permukaan fragmen tulang. Pada sistem kompresi, pembentukan bayangan kallus di daerah patah tidak akan terlihat pada x-ray. Teknik AO berupa sayatan kutis-subkutis sepanjang plate yang akan dipasang dan melakukan pembedahan pada otot yang menutupi tulang. Cara tersebut diperlukan untuk mendapatkan lapangan operasi yang cukup luas dengan tujuan untuk melakukan reposisi tulang secara anatomis. Pada kasus dengan fragmen tulang berkeping-keping (comminutive) diperlukan teknik lag screw guna mendapatkan bentuk anatomi fragmen yang patah dan mendapatkan stabilisasi yang rigid dengan sistem kompresi. Teknik konvensional itu menyebabkan banyak kerusakan pada jaringan sekitar fragmen tulang yang patah baik kutissubkutis, otot dan pembuluh darah sekitar periosteum yang semua itu akan menyebabkan komplikasi berupa delayed union atau non union. Untuk mencegah terjadinya komplikasi tersebut pada kasus fraktur comminutive setelah dipasang lag screw, perlu ditambah dengan cancellous bone graft (primary bone graft). Pada tahun 1997 Christian Krettek et al menerbitkan hasil penelitiannya yang sudah dirintis sejak tahun 1990. Krettek et al menciptakan teknik baru pemasangan fiksasi interna yang disebut teknik Minimal Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO). Teknik tersebut bertujuan untuk memperbaiki kelemahan teknik konvensional. Prinsip dasar MIPO ialah: 1. Reposisi tulang yang patah tidak perlu mencapai bentuk se-anatomis mungkin 2. Fiksasi fragmen tidak perlu dengan lag screw, karena pada teknik MIPO tidak memerlukan teknik stabilisasi yang rigid dengan cara kompresi. Pemasangan plate pada tulang yang patah berfungsi sebagai biologic plate (bridging plate). Tujuan teknik MIPO adalah memberikan kesempatan fragmen tulang yang patah untuk sembuh secara sekunder (secondary bone healing). Proses penyembuhan tersebut tidak berbeda dengan proses klasik pada pengobatan konservatif (reposisi dan pemasangan immobilisasi dengan gips) yaitu proses penyembuhan harus melewati tahapan berupa hematoma, proliterasi, osteoblast, pembentukan kallus, konsolidasi, dan remodeling. Pada teknik MIPO potensi untuk sembuh secara sekunder sangat besar, karena dapat menghindari kerusakan jaringan kutis, subkutis, otot dan sistem vaskularisasi sekitar periosteum di daerah patah. Hal tersebut dimungkinkan karena pada teknik MIPO sayatan kutis-subkutis dan otot-otot dibuat seminimal mungkin dan pemasangan plate dipasang menyusup melalui terowongan yang dibuat di bawah fasia otot dan di atas periosteum tulang. Dengan teknik tersebut, mudah dimengerti kalau sistem vaskular di daerah patah tulang terhindar dari kerusakan. Kerusakan sistem vaskuler di daerah tulang yang patah setelah dilakukan operasi dengan sistem konvensional atau sistem MIPO telah dibuktikan oleh Krettek et al pada eksperimennya pada tulang femur dari kadaver yang semasa hidupnya telah dilakukan operasi pemasangan plate dan screw secara konvensional dan secara MIPO. Dari hasil eksperimen tersebut didapatkan dari 10 kadaver yang dioperasi dengan teknik MIPO tidak satupun didapatkan kerusakan pada arteri perforantes. Pada 10 kadaver yang dioperasi dengan teknik konvensional pada femurnya didapatkan 80% kerusakan pada arteri perforantes sedangkan pada irisan longitudinal tulang femur didapat vaskularisasi di daerah medula tulang pada sistem MIPO semuanya terlihat baik. Vaskularisasi pada periosteum pada teknik MIPO 100% masih baik sedangkan pada teknik konvensional hanya 40% vaskularisasi periosteum yang dapat dinyatakan baik. Dewasa ini teknik MIPO telah

64

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

Upaya Mandiri di Bidang Orthopaedi berkembang di seluruh dunia, implant yang digunakan masih implant konvensional dari AO seperti: 1. Dynamic Hip Screw (DHS) digunakan untuk fiksasi interna pada fraktur subtrokhanter femur 2. Condylar Buttress plate dan Dynamic Condylar Screw (DCS) untuk fiksasi interna pada fraktur suprakondiler atau interkondiler femur 3. Broad plate dan narrow plate digunakan pada fiksasi interna pada tulang femur atau tulang tibia Sejalan dengan perkembangan teknik MIPO dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan implant yang mudah digunakan untuk menyusup di bawah fasia otot serta tidak merusak periosteum tulang. Implant yang disyaratkan tersebut dapat dipenuhi dengan menggunakan sistem interlock, yang dinamakan Less Invasive Stabilization System (LISS). Sistemnya berupa plate dengan screw yang digabung menjadi satu kesatuan dengan teknik interlock antara plate dengan screw. Melihat fungsinya, LISS dapat digolongkan sebagai periartikular plate yang sangat bermanfaat sebagai implant pilihan utama dalam mengatasi fraktur comminutive di daerah persendian besar seperti fraktur suprakondiler femur, interkondiler femur, fraktur comminutive, tibia plateau, apalagi bila garis frakturnya berada 3 cm di atas permukaan sendi. Untuk tulang panjang seperti femur dan tibia, implant konvensional berupa broad plate dan narrow plate dikembangkan menjadi interlock plate. RS Dr. Cipto Mangunkusumo/FKUI sejak tahun 1999 telah melakukan operasi secara rutin dengan teknik MIPO. Untuk mengatasi fraktur di daerah sendi digunakan implant lokal yang disebut clover plate (plate daun waru) yang termasuk golongan periarticular plate. Implant lokal dengan teknik pemasangan MIPO banyak memberikan keuntungan diantaranya dapat mengurangi biaya operasi dan sangat membantu untuk mengikuti perkembangan kemajuan operasi orthopaedi di dunia dewasa ini.
Tabel 1. Plate Berbentuk Daun Waru dan Penggunaannya 1999-2006 Jenis Patah Jenis Plate Interlock Non-Locking 9 35 7 14 33 1 56 8 13 31 42 39 32 19 35 28 25 18 3 Tabel 2. Jenis Operasi dengan Teknik MIPO 1999 - 2006 Jenis Patah Clover Interlock Jenis Implant Clover Broad Non Plate Locking 15 42 39 26 14 35 28 25 3 28 70 -

Narrow Plate

Pertrochanter Femur Subtrochanter Femur Supracondylar Femur Intercondylar Femur Segmental Femur Tibia Proximal Tibia Distal Tibia Segmental Humeri Proximal Neck Humerus Diaphysis Femur Diaphysis Tibia

35 7 14 33 1 56 8 -

150

Collumn Femur Pertrochanter Femur Subtrochanter Femur Supracondylar Femur Intercondylar Femur Segmental Femur Tibia Proximal Tibia Distal Tibia Segmental Neck Humerus Humeri Proximal

Penggunaan Fiksator Eksterna Belum selesai menangani kasus kecelakaan, seksi traumatologi dan rekonstruksi dihadapkan pada kasus-kasus yang terlantar (neglected) akibat penanganan yang tidak tuntas baik dari tenaga medis ataupun dukun. Di Indonesia, kepercayaan masyarakat terhadap dukun patah tulang masih tinggi. Untuk mengatasi kasus yang terlantar tersebut diperlukan instrument khusus dengan teknik yang lebih sulit. Untuk menangani perpendekan tulang diperlukan peralatan khusus untuk memperpanjang tulang berupa distraktor. Distraktor di dunia di antaranya Wagner, distraktor AO, Ilizarov dan alat intramedulary nail yang digerakan dengan remote control. Persoalan memperpanjang tulang sudah lama dikerjakan dengan memotong tulang yang akan diperpanjang kemudian memperpanjang tulang dengan memakai alat seperti Wagner. Dengan kecepatan memperpanjang tulang 2 mm/hari, setelah mencapai panjang yang dikehendaki alat Wagner dicopot, diganti dengan plate screw dan ruangan antara 2 ujung fragmen tulang yang terjadi diisi dengan cancellous bone graft (tandur alih tulang spongiosa). Baru pada tahun 1960 Ilizarov ahli bedah dari Krugan Rusia menciptakan teknik callotaxis. Ilizarov menciptakan alat fiksator eksterna berupa lingkaran dengan kawat sebagai daya penarik tulang. Metode Ilizarov berupa osteotomi tulang, kemudian tulang diperpanjang dengan kecepatan 1 mm/hari yang dilakukan dalam 4 tahap. Teknik Ilizarov baru dikenal di daratan Eropa (Italia) pada tahun 1979, di Perancis pada tahun 198 dan di Amerika pada tahun 1984. Dalam perkembangan selanjutnya alat fiksator Ilizarov dapat digunakan untuk menangani beberapa kelainan orthopaedi seperti: 1. CTEV 2. Akondroplasia 3. Kontraktur sendi 4. Rekonstruksi neoplasma tulang

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

65

Upaya Mandiri di Bidang Orthopaedi 5. 6. 7. Artrodesis sendi Sebagai fiksasi eksterna fraktur terbuka grade III Dan lain-lain berlawanan dengan kecepatan 1 mm/hari, yang dilakukan dalam 4 tahap. Dengan teknik bone transport diharapkan rongga yang terjadi akibat fragmen tulang yang hilang dapat terisi dengan tulangnya sendiri tanpa melakukan tandur alih tulang spongiosa (bone graft). Untuk itu diciptakan fiksasi eksterna monolateral yang dilakukan pada beberapa kasus (Tabel 4).
Tabel 4. Jenis Kasus yang Ditangani dengan Fiksasi Eksterna Monolateral Tahun 1995-2206 Jenis Kasus Fiksasi Eksterna Monolateral Kruris Femur Antebrachii Monteggia Genu Tibia Humerus Radius ulna Femur Femur Tibia Femur Tibia Tibia Femur 60 19 4 1 1 23 1 1 2 1 2 7 4 1 2

Dalam perkembangan terakhir diciptakan nail yang dimasukkan di dalam medula tulang panjang; alat untuk memperpanjang tulang yang digerakkan dengan remote control yang disebut dengan fit bone system. Alat tersebut di Indonesia sangat terbatas dan harganya mahal. Untuk itu di FKUI sejak tahun 1998 telah dirancang bangun sendiri alat fiksator eksterna berbentuk lingkaran. Dalam kurun waktu 1990-2006 dilakukan pemasangan 176 fiksasi luar sirkuler.
Tabel 3. Jenis Kasus dan Jumlah Tindakan dengan Fiksasi Luar Sirkular Tahun 1990 - 2006 Jenis Kasus Fraktur Terbuka Grade III - Kruris - Femur - Antebrachii - Fraktur Dislokasi - Wrist - Ankle Mal Union (Shorthening) - Tibia - Femur - Metatarsal - Phalanx proximal Non Union (Shorthening) - Femur - Tibia Bone Loss - Femur - Tibia - Radius - Humerus Arthrodesis - Genu - Ankle - Wrist Ligamento taxis - Wrist - Nylon - Ankle - Old Dislokasi genu CTEV Osteochondroma multiple Mono osthotic Plasmacytoma Shorthening (coxitis) Jumlah 30 9 10 5 3 2 8 27 3 2 8 2 6 9 2 2 9 8 9 3 2 3 4 3 3 1 3

Fraktur Terbuka Grade III Infected pseudoarthrosis Bone Loss Mal Union Non Union -

Untuk mengatasi fraktur terbuka grade III diperlukan alat fiksator eksterna yang berbentuk monolateral. Di dunia alat seperti Hofman, AO Judet termasuk golongan monolateral yang banyak dipakai untuk mengatasi kasus fraktur tungkai atas atau bawah dengan kerusakan jaringan lunak yang luas. Masalah akan lebih sulit bila luka tersebut diikuti dengan kehilangan fragmen tulang (bone loss). Untuk mengatasi bone loss diperlukan fiksator eksterna monolateral yang berfungsi sebagai alat pemindah tulang (bone transport). Bone transport ialah teknik memindahkan segmen tulang yang masih utuh untuk mengisi rongga yang terjadi pada hilangnya fragmen tulang. Fragmen tulang yang masih hidup dipindahkan ke arah ujung segmen tulang yang

Setelah mengatasi persoalan yang terjadi pada tulang panjang maka timbul masalah fraktur tulang panggul (pelvis). Pada fraktur tertutup masalah yang mengancam jiwa penderita adalah perdarahan masif, yang dapat menyebabkan syok berat. Hal itu disebabkan perdarahan di daerah kompartemen posterior pelvis (di daerah sacroiliac) yang secara anatomis daerah tersebut banyak cabang perdarahan yang kompleks. Untuk mengatasi hal tersebut diperlukan alat fiksasi eksterna yang dapat mengunci daerah sacro iliac joint yang berupa C clamp. Pada kasus akibat proses persalinan atau trauma yang berat disertai luka luas di daerah perineum atau di daerah abdomen dan gluteal, dengan kerusakan tulang berupa open book, diperlukan alat fiksator eksterna yang dapat mengkompresi bagian depan tulang pelvis. Untuk keperluan tersebut di FKUI telah diciptakan alat fiksator eksterna berbentuk kuadrilateral. Sebagai kesimpulan dengan upaya mandiri kita dapat membuat sistem sendiri yang lebih efisien, murah, dan mudah yang semuanya sangat penting dalam menjawab tantangan globalisasi. Daftar Pustaka
1. Deleoca AF, Regazzoni P. Internal fixation: a new technology. In Ruedi TP, Murphy WM. Editors. AO Principles of fractures management. New York: 2000(p)249-53.

66

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

Upaya Mandiri di Bidang Orthopaedi

2. Marti A, Fankauser C, Emdaefrunk, Cordey J, Gasser B. Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system fro internal fixation of distal femur fractures. J of Orthopaedic Trauma 2001;15-7. Popkov AV. Limb lengthening in automotive regime lecture in 3rd meeting of the ASAMI International Istambul, Turkey, May 27-29, 2004. Baumgaertel F, Buhl M, Rahn BA. Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury 1998;29(Suppl 3):S-C3-S-C6. Bolhofner, Bret R, Barbara C; Philip C. The result of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique. J Orthopaedi Trauma 1996;10:372-7. Taylor C. Tension wire external fixator; for acute trauma. In Copman MW Editor, Operative orthopaedic. Eds II, Philadelphia: JB Lippincott Company; 1993.p.965-89. Stevens DG, Behrry R, Mckae MD, Waddell JP, Schcmitgch EH. The long-term functional outcame of operatively treated tibial plateau fractures. J Orthopaedic Trauma 2001;15:312-20. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borelli J, Jr. Minimal invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. Injury 1997;28(Suppl 1): SA42-SA48. Paley D. Strategy for difficult pediatric problem; congenital femoral deficiency, An overview fibular hemimelia lecture in 3rd meeting of the ASAMI International, Istambul, Turkey, May 27-29, 2004. Simbardjo D. Penggunaan fiksasi eksterna. Dibacakan di PIT IKABI, Hotel Borobudur - Jakarta 1982. Simbardjo D. Perkembangan fiksasi luar. Dibacakan di Bagian Ilmu Bedah FKUI, 31 Oktober 1992 (Arsip Bagian Bedah FKUI). Simbardjo D. Rekonstruksi tulang dengan cara ilizarov di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo/FKUI. Simbardjo D. Fiksasi eksterna pada patah tulang terbuka. Dibacakan pada symposium atau workshop Tissue Organ Banking and Trauma, 19-20 Desember 1995, RSGS - Jakarta. Jophson EE. Combined direct and indirect reduction of comminuted four part intra articular T-type fracture of the distal femur. Clinical Orthopaedic and Related Research 1988;231. Farouk O, Krettek C, Theodore M, Peter S, Pierre F, Harold T. Minimal invasive plate osteosynthesis: does perucutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique? J Orthopaedi Trauma 1999;13:401-6. Klapp F. Precursors of the ilizarov technique. Injury 1993;24(Supl 2)25-30. Haidukewycb GJ. Innovations in locking plate technology. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:205-12. Kawiyana KS, Reksoprodjo S. Neglected fractures in cipto mangunkusumo and fatmawati hospital - Jakarta, MOI 1979;1:3692. Kenneth KJ, James H, Frederick KJ, Jordan SA. Distal femoral fixation: biomechanical comparison of the standard - condylar buttress plate, a lock buttress plate and the 95 degree blade plate. J Orthopaedi Trauma 1997;1:521-4. 20. Krettek C, Schandelmaier P, Miclan T, Tscherne H. Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 1997; 28(Suppl 1):SA20-SA30. 21. Krettek C, Schandelmaier P, Miclan T, Bertram R, Holmes W, Tscherne H. Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondyler femoral fractures. Injury 1997;28(Suppl 1):SA31-SA41. 22. Ries MD, Meinhard BP. Medical external fixation with lateral plate internal fixation in metaphyseal tibia fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research 1990; 256. 23. Miclan T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 1997;28(Suppl 1):SA3-SA6. 24. Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. New York: Springer Verlag; 1991. 25. Rick PJ, Jess LH. Fractures of the distal femur. Curr Opin Orthop 1999;10:2-9. 26. Nowinski RJDO, Nork SE, Segina DM, Benirschke SK. Comminuted fracture-dislocation of the elbow treated with on AO wrist fusion plate. Clinical Orthopaedics Related Research 2000; 378: 238-44. 27. Ruedi TP, Murphy WM. AO principles of fractures management. New York: AO Publishing; 2000. 28. Baurgart R, Thaller P, Winkler A, Mutshler W. The fit bone system a fully implatable programmable distraction nail for lengthening and deformity correction of the lower limbs: result of 150 cases. Presented in 3 rd Meeting of the ASAMI International Turkey, Istambul, May 27-29, 2004. 29. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. Third edition. Philadelphia: Williams & Wilkin; 1999. 30. Sarmiento, A.LL, Latta. Closed functional treatment of fractures. New York: Springer Verlag; 1981. 31. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. New York: Springer Verlag 1987. 32. Siebenrok KA, Muller U, Ganz R. Indirect reduction with condyler blade plate for osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; 29(Suppl 3):S-C7-S-C15. 33. Van Riet, Yvonne EA, Werken VD, Christian, Rene MK. Subfascial plate fixation of comminuted diaphyseal femoral fractures: A report of three cases utilizing biological osteosynthesis. J Orthopaedi Trauma 1997;11:57-60. 34. Golyakhovsky V, Frankle VH. Operative manual of ilizarov techniques. Chicago: Mosby; 1993. 35. Wenda K, Runkel M, Degreif J, Rudig L. Minimal invasive plate fixation in femoral shaft fractures. Injury 1997; 28(Suppl 1):SA13SA19.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

14.

15.

16. 17. 18.

19.

SS

Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 3, Maret 2008

67