STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Sarah Kamilah TandaTangan:

: 030.08.217 dr.

Dokter Pembimbing : dr. Coass Mentor :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Subati : Laki-laki : 48 tahun : Jawa : Menikah : Islam : Security : 22 Maret 2012 Pendidikan : STM

: Jalan kampung mangga RT 003/RW 05

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Maret 2012, pukul 13.00 Keluhan Utama: Sakit ulu hati sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:

10 hari SMRS OS mual dan disertai muntah. OS juga mengeluh sakit perut kanan seperti ditusuk-tusuk dari 10 hari SMRS. 6 hari SMRS OS berobat ke RS Islam dan diberikan obat untuk lambung. OS tidak ingat nama obatnya. Setelah minum obat, rasa sakit pada perut OS tidak membaik. Kemudian OS masuk IGD. 2 hari setelah dirawat OS muntah dan mengalami diare. Muntahannya berupa makanan yang dimakan sebelumnya dan sebanyak 3 gelas ukuran sedang dan berulang hingga 7 kali dalam sehari dan juga diare cair berwarna kuning tidak terdapat lendir atau darah berulang hingga 9 kali dalam sehari. Satu hari setelah itu OS mengeluh kesulitan untuk buang air besar sampai 1 minggu dirawat. Tidak ada gangguan buang air kecil dan juga tidak disertai demam. OS juga tidak mengeluhkan sakit kepala. OS mengaku memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1 bungkus per hari. OS tidak mengkonsumsi alkohol dan mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi maupun kencing manis serta tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( ) Cacar ( ) Cacar air ( ) Difteri ( ) Batuk Rejan ( ) Campak ( x ) Influenza ( ) Tonsilitis ( ) Khorea ( ) Demam Rematik Akut ( ) Pneumonia ( ) Pleuritis ( ) Tuberkulosis Lain-lain: ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Tifus Abdominalis ( ) Skirofula ( ) Sifilis ( ) Gonore ( ) Hipertensi ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Ulkus Duodeni ( x ) Gastritis ( ) Batu Empedu ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( ) Burut (Hernia) ( ) Penyakit Prostat ( ) Wasir ( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Tumor ( ) Penyakit Pembuluh ( ) Perdarahan Otak ( ) Psikosis ( ) Neurosis

( ) . ( - ) ..................................

Riwayat Keluarga 2

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak

Umur (tahun)

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki

Keadaan Kesehatan

Penyebab

95 tahun 27 tahun 17 20 21

Meninggal Sudah meninggal Sudah tua Sudah meninggal Sudah tua Sudah meninggal Sudah tua Pasca serangan stroke Sehat Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak X X X X X X X X X Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( ) Bisul ( ) Kuku ( ) Lain-lain Kepala ( ) Trauma ( ) Sakit kepala 3 ( ) Rambut ( ) Kuning / Ikterus ( ) Petechiae ( ) Keringat malam ( ) Sianosis

( ) Sinkop Mata ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Kuning / Ikterus Telinga ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Tinitus Hidung ( ) Trauma ( ) Nyeri ( ) Sekret ( ) Epistaksis Mulut ( ) Bibir kering ( ) Gusi sariawan ( ) Selaput Tenggorokan ( ) Nyeri tenggorokan Leher ( ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( ) Nyeri dada ( ) Berdebar

( ) Nyeri pada sinus

( ) Radang ( ) Gangguan penglihatan ( x ) Ketajaman penglihatan

( ) Gangguan pendengaran ( ) Kehilangan pendengaran

( ) Gejala penyumbatan ( ) Gangguan penciuman ( ) Pilek

( ) Lidah kotor ( ) Gangguan pengecap ( ) Stomatitis

( ) Perubahan suara

( ) Nyeri leher

( ) Sesak nafas ( ) Batuk darah 4

( ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( x ) Rasa kembung ( x ) Mual ( x ) Muntah ( ) Muntah darah ( ) Sukar menelan ( ) Nyeri ulu hati ( ) Perut membesar

( ) Batuk

( ) Wasir ( x ) Mencret ( ) Tinja darah ( ) Tinja berwarna dempul ( ) Tinja berwarna hitam ( ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( ) Disuria ( ) Stranguria ( ) Poliuria ( ) Polakisuria ( ) Hematuria ( ) Kencing batu ( ) Kencing nanah ( ) Kolik ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Retensi urin ( ) Kencing menetes

( ) Ngompol (tidak disadari)( ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( ) Anestesi ( ) Parestesi ( ) Otot lemah ( ) Kejang ( ) Afasia ( ) Amnesia ( ) Lain-lain : Mialgia Ekstremitas ( ) Bengkak ( ) Deformitas 5 ( ) Sukar mengingat ( ) Ataksia ( ) Hipo / hiperesthesi ( ) Pingsan ( ) Kedutan ( ) Pusing (vertigo) ( ) Gangguan bicara (Disartri)

( ) Nyeri sendi BERAT BADAN

( ) Sianosis

Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( x ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio (OS lupa) Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA : 3 kali ( ) BCG ( ) Tetanus (

: : 67

kg kg

: 52,9 kg

) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( x ) Dukun ( ) Lain-lain

( ) Bidan

( ) Campak

( ) DPT

: 1 kali makan 4 sendok : bubur, sayur dan buah : menurun

( x ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas Kesulitan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain

: : : : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Tinggi Badan Berat Badan IMT Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi ada Jaringan Parut ada : tidak ada Pigmentasi : tidak : sawo matang : tidak ada Petekie : tidak : tenang : biasa : wajar : Tampak Sakit sedang : compos mentis : 130 / 80 : 82 x/menit : 36,2 oC : 20 x/menit : baik : 163 cm : 52,9 kg : 19,9 kg/m2 : tidak terlihat : tidak terlihat : atletikus : baik : baik (aktif) : 48 tahun mmHg

Pertumbuhan rambut lembab Suhu Raba melebar : baik Lapisan Lemak ada Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut berdenyut Mata Exophthalamus : tidak ada Kelopak Lensa Konjungtiva Sklera normal /palpasi Nistagmus Keringat

: merata : hangat : ada : merata : tidak ada

Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lain-lain

: : tidak

: tidak :-

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: baik : hitam merata

Simetri muka

: simetris : teraba

Pembuluh darah temporal

: tidak ada : oedem (-) : jernih : anemis (-) : ikterik (-) : dbn : tidak ada Visus

Enopthalamus

: +1 : dbn :

Gerakan Mata Tekanan bola mata

Lapangan penglihatan

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir tenang Langit-langit ada Gigi geligi : tidak ada Faring ada Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Tidak teraba benjolan Belakang Simentris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Tidak teraba benjolan 9 : datar, simetris : tidak tampak : simetris : 5-2 mmH2O : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : lici, atrofi papil (-) : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak : kuning akibat merokok Trismus : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak : tidak kering Tonsil : T1T1 : -/: -/: lapang : ada Selaput pendengaran Penyumbatan Perdarahan : -/: intak : -/-

Vokal fremitus simetris Kanan Tidak teraba benjolan Vokal fremitus simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri

Vokal fremitus simetris Tidak teraba benjolan Vokal fremitus simetris

Terdengar bunyi sonor di seluruh Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru lapang paru Terdengar bunyi sonor di seluruh Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru Suara napas vesikuler ronchi (-) wheezing (-) lapang paru Suara napas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-) Suara napas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-)

Kanan

Suara napas vesikuler Ronchi (-) Wheezing (-)

Jantung Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak berbentuk pectus carinatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan Batas kiri Auskultasi : Batas atas : : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) :

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : teraba berdenyut : teraba berdenyut : teraba berdenyut : teraba berdenyut 10

Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi

: teraba berdenyut : teraba berdenyut : teraba berdenyut

Arteri Tibialis Posterior : teraba berdenyut

: dinding perut rata, tidak buncit dan tidak cekung. Terlihat ada benjolan di kuadran kanan atas

Palpasi

Dinding perut

: supel, tidak ada defens muskular, teraba adanya benjolan agak

keras sebesar kurang lebih berdiameter 5 cm di kuadran kanan atas. Terdapat nyeri tekan dan nyeri tekan lepas di perut kuadran kanan atas. Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan Murphy sign Nyeri lepas Perkusi Auskultasi Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain : : : : : : : 11 : timpani : bising usus (+) normal Kanan Kiri : tidak teraba : tidak teraba : ballotement negatif, nyeri ketok costovertebral negatif : positif di perut kuadran kanan atas : positif : positif di perut kuadran kanan atas

Shifting dullness : negatif

Anggota Gerak

Petechie Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie Refleks

: Kanan : : : : : : : : : : Kiri

Pemeriksaan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis

Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Positif Negatif

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Lab dari RSUD Koja Hasil lab tanggal 22 Maret 2012 17:02:06 Hematologi dan hemostasis Hb: 14,1 (13,7-17,5) Leukosit: 7.000 (4.200-9.100) Hematokrit: 41 (40-51) Trombosit: 205.000 (163.000-337.000) Kimia Diabetes Glukosa sewaktu: 125 (60-100) Elektrolit Na: 137 (134-146) K: 4,03 (3,4 -4,5) Cl: 103 (96-108) EKG tanggal 22 Maret 2012 22:10 Irama sinus, tidak terlihat gambaran ST depresi, elevasi dan Q patologis Kesan: EKG normal

13

Hasil lab tanggal 24 Maret 2012 13:52:55 Hematologi dan hemostasis Hematologi lengkap Hb: 13,9 (13,5-17,5) Leukosit: 6.700 (4.100-10.900) Ht: 42 (41-53) Eritrosit: 4,74 (4,5-5,5) MCV (VER): 88 (80-100) MCH (HER): 29 (26-34) MCHC (KHER): 33 (31-36) Hitung jenis: Basofil: 0 (0-2) Eosinofil: 3 (0-5) Batang: 0 (2-6) Segmen: 76 (47-80) Limfosit: 16 (13-40) Monosit: 3 (2-11) Trombosit: 170.000 (140.000-440.000) LED: 31 (kurang dari 10) RDW: 15,7 (11,6-14,8) Kimia Fungsi Hati SGOT/ASAT: 114 (10-35) SGPT/ALAT: 350 (9-43) Hasil pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 26 Maret 2012 Kesan: 1. Hydrops vesica fellea 2. Kolesistitis dengan sludge 3. Nefrolitiasis sinistra (kecil) 14

Saran: CT scan abdomen atas untuk work-up Hydrops vesica fellea. Hasil lab tanggal 27 Maret 2012 Kimia Fungsi hati Bilirubin Direk: 0,56 (kurang dari 0,25) Bilirubin indirek: 0,49 (kurang dari 0,75) Bilirubin total: 1,05 (kurang dari 1,0) Fungsi ginjal Kreatinin: 0,8 (0,7-1,5) Ureum: 17 (20-40) mg/dL

15

RINGKASAN

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

16

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Pemeriksaan yang dianjurkan:

17

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa

Medikamentosa: - IVFD RL - Cernevit 1x1 - Gastrofer 2x1

18

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER

PENCEGAHAN SEKUNDER

PENCEGAHAN TERSIER

19

PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam : Follow Up hari Kamis, 29 Maret 2012

20